ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­ циализированной бригады скорой медицинской помо­ щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ ложнений, при которых необходимо проведение ин­ тенсивной терапии.

3.Госпитализировать после возможной стабилиза­ ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5.Передавать больного дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

Основные опасности и осложнения:

—острые нарушения сердечного ритма и проводимо­ сти вплоть до внезапной сердечной смерти (фибрилля­ ция желудочков), особенно в первые часы заболевания;

—рецидив ангинозной боли; —артериальная гипотензия (в том числе медика­

ментозная); —острая СН (отек легких, шок);

—нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Примечание. При сильной ангинозной боли и от­ сутствии наркотиков показан налбуфин в дозе 20 мг внутривенно дробно.

При исходно слабой ангинозной боли или при недо­ статочном болеутоляющем действии наркотиков мож­ но назначить метамизол натрий (анальгин) 1 г внутри­ венно.

В случае сохраняющейся или рецидивирующей та­ хикардии, ангинозной боли и/или артериальной гипер­ тензии при отсутствии противопоказаний и обеспече­ нии контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма можно начинать лечение с внутривенного введе­ ния метопролола (беталок) по 5 мг в течение 5 мин че­ рез 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.

Глава 5

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Подъем (элевация) сегмента ST является ранним электрокардиографическим признаком и позволяет ди­ агностировать развитие острого трансмурального ин­ фаркта миокарда со специфичностью до 99,7 %.

Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъемом сегмента ST в двух или большем числе смежных отведений ЭКГ или развитием острой (пред­ положительно острой) блокады левой ножки Гиса яв­ ляется достаточным основанием для проведения экс­ тренной тромболитической терапии.

Диагностика

Основой диагностики инфаркта миокарда, прежде всего в первые часы заболевания, является тщательный анализ болевого синдрома с учетом анамнеза, указываю­ щего на наличие ИБС или факторов риска ИБС, а в даль­ нейшем —появление динамических изменений на ЭКГ и повышение активности ферментов или содержания кардиоспецифических белков (тропонина Т или I) в крови.

Тактика

Основа оказания неотложной медицинской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST — готовность к вы­ полнению реанимационных мероприятий в полном объеме и проведение максимально активной реперфузионной терапии.

Готовность к проведению реанимационных меро­ приятий. Чем меньше времени прошло от начала ОКС, тем больше вероятность возникновения ранних ослож­ нений, прежде всего фибрилляции желудочков, поэтому в течение всего периода оказания неотложной меди­ цинской помощи следует сохранять надежный веноз­ ный доступ и готовность к проведению реанимацион­ ных мероприятий (в том числе и во время транспорти­ ровки) в полном объеме.

Реперфузионная терапия. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007), реперфу­ зионная терапия показана всем пациентам с болью или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью менее 12 ч, имеющим подъем сегмента ST в двух или большем числе смежных отведений ЭКГ либо острую (предположительно острую) блокаду левой ножки пуч­ ка Гиса (I А).

Главный принцип оказания неотложной медицин­ ской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST: «поте­ рянное время —потерянный миокард», поэтому необхо­ димо принять все меры для проведения раннего инва­ зивного вмешательства или ранней тромболитической терапии, понимая, что счет идет на минуты.

Вызов специализированной бригады скорой медицин­ ской помощи (кардиологической реанимационной) по­ казан в случае тяжелого состояния больного или нали­ чия осложнений, при которых необходимо проведение интенсивной терапии.

Экстренная госпитализация показана всем больным с обоснованным подозрением на инфаркт миокарда по­ сле регистрации ЭКГ, оказания неотложной помощи

в минимально достаточном объеме и возможной стаби­ лизации состояния. В первые часы заболевания экс­ тренную госпитализацию предпочтительно осуществ­ лять в стационары, имеющие возможность оказания экстренной кардиохирургической помощи.

Пациентов следует доставлять непосредственно в блок интенсивной терапии отделения для лечения больных с инфарктом миокарда и передавать врачу-кардиологу.

Неотложная помощь

Основа неотложной помощи при ОКС с подъемом сегмента ST —экстренное проведение ЧКВ или тромболитической терапии.

Все больные с ОКС с подъемом сегмента ST как мож­ но раньше должны получить:

— нефракционированный или низкомолекулярный гепарин;

—клопидогрел;

—аспирин;

—блокаторы p-адренорецепторов; —кислород; —нитроглицерин.

Если боль сохраняется после повторного сублин­ гвального применения нитроглицерина, необходимо внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфин).

Чрескожное коронарное вмешательство показано во всех случаях, когда его быстро может провести бригада опытных специалистов (I А). Время от первого меди­ цинского контакта до раздутия баллона должно быть менее 2 ч во всех случаях и менее 90 мин у пациентов

с обширным инфарктом миокарда и низким риском кровотечения, обратившихся до истечения первых 2 ч (I В). Преимущества ЧКВ связаны с более высокой ве­ роятностью восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии и существенно меньшей вероятностью резидуального стеноза.

Ранняя тромболитигеская терапия должна быть проведена во всех случаях, когда ЧКВ не доступна в указанные сроки и нет противопоказаний к назначе­ нию тромболитических средств (I А).

Раннее, в первые 3 ч, проведение тромболизиса на догоспитальном этапе приводит к результатам, анало­ гичным таковым при первичном ЧКВ. Начинать тромболитическую терапию следует на догоспитальном эта­ пе (На).

При отсутствии убедительного подъема сегмента ST ЭКГ следует регистрировать через каждые 20 мин, что­ бы не упустить время для начала тромболитической те­ рапии.

Отдельные контролируемые исследования и мета­ анализ 6 исследований (6434 больных) доказывают преимущество начала проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе по сравнению с ее на­ чалом в стационаре. Так, время от возникновения боли до начала тромболизиса при его начале на догоспи­ тальном этапе составило 104 мин, в стационаре — 162 мин, что привело к достоверному снижению общей ста­ ционарной летальности на 17 % (ОР 0,83; 95 % ДИ 0,70-0,98). Нельзя не согласиться с мнением Е. И. Ча­ зова и С. А. Бойцова (2008), что для раннего проведе­ ния тромболитической терапии ее должны осуществ­

лять все бригады скорой медицинской помощи (вклю­ чая фельдшерские), прошедшие необходимую дополнительную подготовку (тематическое усовершен­ ствование в течение 72-144 ч), при наличии электро­ кардиографа и дефибриллятора. Необходимо лишь до­ бавить, что проведение тромболизиса фельдшерами уместно только в тех регионах, где нет врачебных бри­ гад, и что для принятия решения и проведения тромбо­ лизиса все (как фельдшерские, так и врачебные) бригады скорой медицинской помощи должны иметь стандарти­ зированный пошаговый алгоритм действий и соответ­ ствующие лекарственные средства. В перечень жизнен­ но необходимых и важнейших лекарственных средств включены только два тромболитических препарата: алтеплаза и проурокиназа. При наличии возможности на догоспитальном этапе предпочтительно применять препараты, отличающиеся высокой специфичностью к фибрину (lb), которые можно вводить внутривенно струйно (тенектеплаза).

Ошибки

Самая частая лечебная ошибка у больных ОКС с подъемом сегмента ST — обезболивание «по Безредко», когда при тяжелом ангинозном статусе сначала внутримышечно вводят анальгин с димедролом и лишь потом —наркотические анальгетики внутривенно. Еще одна типичная ошибка —быстрое внутривенное введе­ ние наркотических анальгетиков, особенно вместе

сдиазепамом, —основная причина остановки дыхания.

Клечебным ошибкам следует также относить исполь­

зование у больных с острым инфарктом миокарда за­ киси азота, назначение с профилактической целью атропина или лидокаина. Серьезной лечебной ошибкой является и неприменение заведомо эффективных мето­ дов оказания неотложной медицинской помощи. В ча­ стности, к таким ошибкам можно отнести необоснован­ ный отказ от проведения тромболитической терапии в первые часы заболевания из-за наличия относитель­ ных противопоказаний.

Рекомендации по неотложной помощи при остром коронарном синдроме

с подъемом сегмента ST

Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в пра­ вое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю че­ люсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже отмечаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в груд­ ной клетке). В анамнезе — ИБС или факторы риска ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.

На ЭКГ подъем сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях или острая (предположительно

острая) блокада левой ножки Гиса (в дальнейшем фор­ мирование патологического зубца Q).

Основные направления дифференциальной ди­ агностики. В большинстве случаев —с затянувшимся ангинозным приступом, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, ост­ рыми заболеваниями органов брюшной полости (пре­ жде всего, панкреатитом), иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. Показаны:

—физический и эмоциональный покой; —нитроглицерин (нитроминт и другие аэрозольные

формы под язык); —оксигенотерапия;

—коррекция артериального давления и сердечного ритма;

—ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г (разжевать);

—клопидогрел (плавике) 300 мг внутрь; —гепарин 5000 ЕД внутривенно; —пропранолол 10-40 мг под язык.

2. Если боль сохраняется после повторного сублин­ гвального применения нитроглицерина — внутривен­ ное дробное введение болеутоляющих средств (в зави­ симости от выраженности боли, возраста и состояния пациента):

—морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола.

3. При сохраняющейся или рецидивирующей анги­ нозной боли или острой застойной сердечной недоста­ точности:

—10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотониче­ ского раствора натрия хлорида в виде постоянной внут­ ривенной инфузии, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем артериального дав­ ления.

4.Для восстановления коронарного кровотока:

—если можно успеть провести ЧКВ в первые 2 ч

заболевания, то после оказания минимально достаточ­ ной неотложной помощи как можно скорее доставить больного в специализированный кардиохирургический центр;

—если в первые 2 ч ЧКВ неосуществимо, то в пер­ вые 6 ч (а при сохраняющейся или рецидивирующей боли — до 12 ч) как можно раньше ввести алтеплазу, проурокиназу или другой тромболитический препарат в соответствии с методикой его применения (см. при­ мечание).

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1. Больным с тяжелым или нестабильным состоя ем необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи боль­ ного врачу специализированной бригады или стацио­ нара.