ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

Основные направления дифференциальной ди­ агностики. В большинстве случаев следует дифферен­ цировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, ле­ карственным, при медленнотекущем разрыве миокар­ да, разрыве перегородки или папиллярных мышц, по­ ражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гиповолемией, внутренним кровотечением и артериальной гипотензией без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: —уложить больного с приподнятыми под углом 20°

нижними конечностями (при выраженном застое в лег­ ких —см. Отек легких);

—проводить оксигенотерапию; —при ангинозной боли провести полноценное обез­

боливание (фентанил); —осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная

тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к проведению ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 40 в 1 мин —к ЭКС);

—ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии признаков высокого ЦВД и влаж­ ных хрипов в легких (особенно у пациентов с гиповолемией или поражением правого желудочка) провести пробу с внутривенным введением жидкости:

— 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно за 10 мин с контролем артериального дав­ ления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной карти­ ны легких и сердца (по возможности —ЦВД);

—при повышении артериального давления и отсут­ ствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) проводить инфузионную терапию (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каж­ дые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизиро­ вать не удается, перейти к следующему этапу.

3. Вводить допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфу­ зионного насоса, постепенно увеличивая скорость вли­ вания до достижения минимально достаточного арте­ риального давления.

4. Если артериальное давление стабилизировать не удается, дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внут­ ривенно капельно или с помощью инфузионного насо­ са (при отсутствии норадреналина использовать адре­ налин), скорость инфузии повышать постепенно до достижения минимально достаточного артериального давления.

5. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1. Необходимо сразу же обеспечить надежный д ступ к вене (катетеризация крупной периферической

вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или ста­ ционара.

2.Показаны консультации с врачом КДКП и (или) вызов специализированной бригады скорой медицин­ ской помощи (кардиологической, реанимационной).

3.Госпитализировать после возможной стабилиза­ ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4.Госпитализацию предпочтительно осуществлять

встационары, имеющие возможность проведения внутриаортальной контрпульсации и оказания экстренной кардиохирургической помощи.

5.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии

кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

6. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

Основные опасности и осложнения:

—несвоевременные диагностика и начало лечения; —невозможность стабилизировать артериальное

давление;

— отек легких при повышении артериального дав­ ления или внутривенном введении жидкости;

считать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления со­ провождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле­ та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

ГЛАВА8

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эмболия легогной артерии и ее ветвей тромботиге- скими массами — это имеющее самостоятельное знагение, представляющее опасность для жизни заболевание, особенно гасто встрегающееся при тромбозе глубоких вен нижних конегностей и таза.

Вероятность возникновения ТЭЛА особенно высока у тучных пациентов пожилого возраста, а также при длительной иммобилизации (не случайно ТЭЛА назы­ вают болезнью «прикованных к постели»).

Частота развития ТЭЛА повышается при инфаркте миокарда, инсульте, пороках сердца, сердечной недос­ таточности, мерцательной аритмии, злокачественных опухолях, обширных ожогах, беременности, полицитемии, сепсисе.

При хирургических вмешательствах риск развития ТЭЛА особенно высок в ортопедии, онкологии, общей хирургии, гинекологии и урологии.

Известны случаи развития ТЭЛА и у здоровых лю­ дей при применении эстрогенов, длительном фиксиро­ ванном положении нижних конечностей, особенно при продолжительных авиаперелетах.

Считают, что прижизненно диагноз ТЭЛА устанав­ ливают менее чем в 70 % случаев, почти такова же и частота ее гипердиагностики.

Примерно у 90 % больных источник эмболии нахо­ дится в бассейне нижней полой вены, у остальных пациентов — в бассейне верхней полой вены или в сердце. В системе нижней полой вены наиболее эмбо-

логенны глубокие вены бедра и таза. Почти каждый второй случай тромбоза глубоких вен подвздошно-бед- ренного сегмента осложняется ТЭЛА. Особенно опасны плавающие (флотирующие) тромбы, один конец кото­ рых прикреплен к стенке сосуда, а другой свободно омывается кровью.

Диагностика

Клиническая картина ТЭЛА варьируется в очень широких пределах и зависит от ряда факторов, прежде всего от степени поражения сосудистого русла легких и от предшествующего состояния больного.

Принято разделять ТЭЛА на массивную и немассив­ ную.

К массивной ТЭЛА относят окклюзию ствола или главных ветвей легочной артерии, при которой крово­ ток в легких уменьшается более чем на 45 %.

Тромбоэмболия ствола или главных ветвей легоч­ ной артерии обычно протекает молниеносно, очень тяжело, проявляется внезапной остановкой кровообра­ щения (вследствие развития ЭАБП) или обтурационным шоком с клиническими и электрокардиографиче­ скими признаками острого «легочного сердца» и у большинства больных заканчивается быстрым, ино­ гда мгновенным летальным исходом. Более 1/3 больных с массивной ТЭЛА погибают в течение первого часа развития заболевания, около 2/3 —в первые сутки.

В. С. Савельев и соавт. (1990) подразделяют массив­ ную ТЭЛА на две клинические формы: циркуляторную и респираторную.

116 Глава 8

Циркуляторная форма массивной ТЭЛА обычно раз­ вивается при поражении ствола или обеих главных ле­ гочных артерий, имеет молниеносное (в ряде случаев — с остановкой кровообращения) или острое течение с тяжелой легочной гипертензией и резким снижением сердечного выброса. В этих случаях ведущими симпто­ мами ТЭЛА являются выраженные одышка и тахикар­ дия, резкое (нередко с потерей сознания) снижение ар­ териального давления, бледность кожного покрова, ан­ гинозноподобная боль, набухшие шейные вены.

Респираторная форма массивной ТЭЛА развивается при окклюзии одной из главных легочных артерий, протекает не столь тяжело и остро и у значительной части пациентов с запозданием проявляется признака­ ми развившегося инфаркта легкого. В этих случаях ве­ дущими симптомами ТЭЛА будут одышка и тахикар­ дия, плевральные боли, крепитирующие хрипы в лег­ ких, кашель (у части больных — с мокротой, окрашенной кровью).

Немассивной ТЭЛА считают окклюзию долевых, сегментарных или мелких ветвей легочной артерии, в этих случаях кровоток в легких уменьшается менее чем на 45 %.

Поражение долевых и сегментарных ветвей легогной артерии проявляется острым течением ТЭЛА средней тяжести с одышкой, тахикардией, артериальной гипо­ тензией, а позже —признаками инфаркта легкого.

Тромбоэмболия мелких ветвей легогной артерии дает о себе знать повторными эпизодами немотивированной одышки, несколько позже —признаками инфаркта лег­ кого, а нередко протекает практически бессимптомно.

Немассивную ТЭЛА обычно диагностируют не в мо­ мент ее возникновения, а при появлении клинической картины инфаркта легкого. При поражении мелких ветвей легочной артерии распознать заболевание осо­ бенно трудно, а его течение часто носит рецидивирую­ щий характер.

Необходимо особо подчеркнуть, что клинические проявления, течение и исход ТЭЛА зависят от суммар­ ного снижения перфузии легких, включая предшест­ вующее поражение сосудов малого круга кровообраще­ ния и сердечно-сосудистой системы в целом. Поэтому у больных с исходной хронической легочной гипертен­ зией или с сердечной недостаточностью тромбоэмбо­ лия даже мелких ветвей легочной артерии может про­ текать остро, тяжело и неблагоприятно. Подробнее ос­ новные симптомы ТЭЛА представлены ниже.

Инспираторная одышка является классическим и ведущим признаком ТЭЛА. Одышка может быть уме­ ренной (до 30 дыханий в 1 мин), выраженной (30-50 дыханий в 1 мин) или резчайшей (более 50 дыханий

в1 мин). Как правило, чем обширнее тромбоэмболиче­ ская окклюзия легочных артерий, тем сильнее выраже­ на одышка и тем хуже прогноз. Одышка при ТЭЛА ти­ хая, без слышных на расстоянии хрипов или клокота­ ния, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не завися­ щая от положения пациента в постели. При возникно­ вении ТЭЛА у больных с исходной сердечной недоста­ точностью одышка может облегчаться при переходе

вположение сидя, а клиническая картина напоминает приступ сердечной астмы. При развитии ТЭЛА на фоне

118 Глава 8

хронических обструктивных заболеваний легких могут отмечаться признаки бронхоспазма.

Артериальная гипотензия —ранний и типичный признак ТЭЛА. Характерно, что артериальная гипотен­ зия наблюдается с первых минут возникновения тром­ боэмболии (обычно до развития болевого синдрома) и нередко дебютирует возникновением обморочного состояния. Степень снижения артериального давления может быть различной: от умеренной до тяжелой, про­ являющейся шоком.

Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Выделяют четыре варианта боли: ангинозноподобный, легочно-плевральный, абдоминальный и смешанный (Злочевский П. М., 1978).

Ангинозноподобная боль в основном обусловлена острым расширением устья легочной артерии, обычно она возникает в самом начале заболевания, сразу же при развитии массивной ТЭЛА вместе с цианозом, одышкой, тахикардией и артериальной гипотензией. Боль носит неопределенный характер, локализуется за верхней или средней третью грудины без типичной «коронарной» иррадиации.

Легогно-плевралъная боль наблюдается при инфарк­ те легкого с вовлечением плевры, обычно развивается при поражении долевых и сегментарных ветвей легоч­ ной артерии. Боль острая, колющая, появляется и уси­ ливается на вдохе, при кашле или перемене положения тела, сопровождается одышкой, тахикардией, крепитирующими хрипами в легких, иногда шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий.

Абдоминальная боль возникает вследствие вовлече­ ния в процесс диафрагмальной плевры или острого