ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­ циализированной бригады скорой медицинской помо­ щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ ложнений, при которых необходимо проведение ин­ тенсивной терапии.

3.При намерении провести тромболитическую те­ рапию —консультация с врачом КДКП.

4.После оказания неотложной помощи и возмож­ ной стабилизации состояния госпитализировать боль­ ного, обеспечив возможность проведения реанимаци­ онных мероприятий в процессе транспортировки в пол­ ном объеме.

5.Если можно успеть провести ЧКВ в первые 2 ч за­ болевания, после оказания минимально достаточной неотложой помощи и стабилизации состояния как можно скорее доставить больного непосредственно в отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения (кар­ диохирургии), предупредив персонал стационара.

6.В остальных случаях госпитализировать больно­ го непосредственно в отделение неотложной кардиоло­ гии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации (за исключени­ ем случаев, когда в приемном отделении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

7.Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

Основные опасности и осложнения:

—острые нарушения сердечного ритма и провод мости вплоть до внезапной сердечной смерти (фибрил­

ляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда или после проведения тромболитической те­ рапии;

—рецидив ангинозной боли; —артериальная гипотензия (в том числе медика­

ментозная); —острая СН (отек легких, шок);

—аллергические, аритмические, геморрагические ос­ ложнения при проведении тромболитической терапии;

—нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

—разрыв миокарда, тампонада сердца. Примечание. При отсутствии убедительного подъ­

ема сегмента ST ЭКГ нужно регистрировать через каж­ дые 20 мин, чтобы не упустить время для начала тром­ болитической терапии.

Для раннего проведения тромболитической терапии ее должны осуществлять все бригады скорой медицинской помощи при наличии электрокардиографа, дефибриллято­ ра, соответствующих лекарственных средств и дополни­ тельной подготовки персонала, используя стандартизиро­ ванный пошаговый алгоритм действий (при наличии воз­ можности —после консультации с врачом КДКП).

Алтеплазу в дозе 15 мг вводят внутривенно струйно, далее 50 мг вливают в течение 30 мин, оставшиеся 35 мг вводят внутривенно в течение 60 мин.

Проурокиназу вводят внутривенно в дозе 6 ООО ООО ME. Содержимое одного флакона (2 ООО ООО ME) разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вво­ дят внутривенно струйно. Содержимое еще двух флако­ нов (4 000 000 ME) разводят в 100 мл изотонического рас­ твора натрия хлорида и вводят внутривенно за 60 мин.

При наличии возможности на догоспитальном этапе предпочтительно применение препаратов, отличаю­ щихся высокой специфичностью к фибрину (I В), кото­ рые можно вводить внутривенно болюсом (тенектеплаза). Тенектеплазу вводят внутривенно струйно за 5-10 с. Доза зависит от массы тела больного: менее 60 кг — 30 мг; от 60 до 70 кг —35 мг; от 70 до 80 кг —40 мг; от 80 до 90 кг —45 мг; более 90 кг —50 мг.

При сильной ангинозной боли и отсутствии нарко­ тиков показан налбуфин в дозе 20 мг внутривенно дробно.

При исходно слабой ангинозной боли или при недо­ статочном болеутоляющем действии наркотиков мож­ но назначить метамизол натрий (анальгин) 1 г внутри­ венно.

В случае сохраняющейся или рецидивирующей та­ хикардии, ангинозной боли и/или артериальной гипер­ тензии при отсутствии противопоказаний и обеспече­ нии контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма можно начинать лечение с внутривенного введе­ ния метопролола (беталок) по 5 мг в течение 5 мин че­ рез 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.

Глава 6

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких — осложнение разлигных заболеваний (состояний), заклюгающееся в избытогной транссуда­ ции жидкости в интерстициальную ткань, а затем и в альвеолы.

Диагностика

При возникновении отека легких пациенты жалу­ ются на удушье, сдавление грудной клетки. Эти сим­ птомы усиливаются в положении лежа, что вынуждает больных садиться. Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легоч­ ной артерией, протодиастолический ритм галопа (до­ полнительный тон в ранней диастоле). Нередко разви­ вается компенсаторная артериальная гипертензия. На­ растает одышка, изменяется характер дыхания: оно становится жестким, бронхиальным. Появляются сухие рассеянные, а затем и свистящие хрипы, кашель, что иногда дает повод для ошибочных суждений по поводу «смешанной» астмы. При альвеолярном отеке легких выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей по­ верхностью легких. Позже появляются крупнопузыр­ чатые хрипы из крупных бронхов, слышные на рас­ стоянии; обильная пенистая, иногда окрашенная в ро­ зовый цвет мокрота. Дыхание становится клокочущим.

При диагностике сердечной астмы учитывают воз­ раст пациента, данные анамнеза (наличие заболеваний

94 Глава 6

сердца, хронической сердечной недостаточности). Информацию о наличии хронической сердечной недос­ таточности, ее возможных причинах и степени тяжести можно получить путем целенаправленного сбора анам­ неза и в процессе осмотра.

Следует различать кардиогенный и некардиогенный отек легких (респираторный дистресс-синдром взрослых).

Среди случаев кардиогенного отека легких необ­ ходимо выделять отек легких, связанный с острой левожелудочковой недостаточностью (например, у боль­ ных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда), и не связанный с острой левожелудочковой недостаточностью (например, при митральном сте­ нозе).

Для оценки острой сердечной недостаточности, воз­ никшей в результате декомпенсации ХСН, используют классификацию, основанную на оценке перифериче­ ской перфузии и застоя в легких.

Классификация острой декомпенсации ХСН

Класс I — «теплые и сухие» —нет признаков пери­ ферической гипоперфузии, нет застоя в легких.

Класс II —«теплые и влажные» —нет признаков пе­ риферической гипоперфузии, есть застой в легких.

Класс III —«холодные и сухие» —есть признаки пе­ риферической гипоперфузии, нет застоя в легких.

Класс IV —«холодные и влажные» —есть признаки периферической гипоперфузии, есть застой в легких.

При кардиогенном отеке легких быстро уточнить тяжесть состояния помогает оценка влажности кожно­ го покрова:

—кожа сухая —состояние нетяжелое; —испарина на лбу —состояние средней тяжести; —мокрая грудь —состояние тяжелое;

—мокрая грудь и мокрый живот —состояние очень тяжелое.

Тактика

Для правильного выбора неотложных лечебных ме­ роприятий определяющее значение имеет оценка выра­ женности застоя в легких, изменений артериального давления и сердечного ритма и наличия фиксированно­ го сердечного выброса.

Следует учитывать, что кардиогенный отек легких может иметь молниеносное течение.

При кардиогенном отеке легких с артериальной ги­ потензией или отеке, развившемся у пациентов с фик­ сированным сердечным выбросом, показаны катетери­ зация крупной периферической вены, консультация врача КДКП и вызов специализированной кардиологи­ ческой бригады скорой медицинской помощи.

После оказания необходимой неотложной помощи и стабилизации состояния больные с кардиогенным отеком легких подлежат экстренной госпитализации. Транспортировку следует осуществлять только тогда, когда пациент сможет перейти из вынужденного поло­ жения сидя в положение лежа.

Неотложная помощь

Условно можно выделить четыре основных вариан­ та оказания неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.

1.При отеке легких без выраженного изменения арте­ риального давления определяющее значение имеет при­ менение препаратов, снижающих преднагрузку (нитро­ глицерин, быстродействующие диуретики).

2.При отеке легких и выраженной артериальной ги­ пертензии в дополнение к нитроглицерину и диурети­ кам (если они недостаточно эффективны) могут быть назначены препараты, снижающие постнагрузку (гипо­ тензивные средства).

3.При отеке легких и артериальной гипотензии по­ казаны препараты с положительным инотропным дей­ ствием (добутамин, а в тяжелых случаях —допамин). Нитроглицерин и диуретики противопоказаны.

4.При отеке легких у пациентов с фиксированным сердегным выбросом диуретики применяют с осторож­ ностью, нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры противопоказаны.

Особенности неотложной помощи при пороках сердца и кардиомиопатиях

Аортальный стеноз. Основные признаки: класси­ ческая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжитель­ ным подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с максимумом в середине или в конце систолы. Высокий риск развития аритмий и внезапной смерти.

Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при отеке легких с артериаль­ ной гипотензией —допамин. Быстродействующие диу­ ретики используют с осторожностью!

В нетяжелых случаях, при тахисистолической фор­ ме фибрилляции предсердий применяют сердечные гликозиды.

Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

Митральный стеноз. Основные признаки: одыш­ ка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легоч­ ной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие перифе­ рических отеков. Часто развиваются фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения.

Для оказания неотложной помощи основное значе­ ние имеет использование быстродействующих диуре­ тиков (лазикс 40-80 мг внутривенно). Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения (при уверенности в диагнозе!) показаны блокаторы (3-адре- норецепторов (пропранолол 10-40 мг сублингвально). При тахисистолической форме фибрилляции предсер­ дий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг дигоксина внутривенно медленно).

Если отек легких развивается вследствие пароксиз­ ма тахиаритмии, необходимо проведение экстренной электроимпульсной терапии. Введение любых анти­ аритмических препаратов абсолютно(Ш) недопустимо.

Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при митральном стенозе относительно проти­

вопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное сниже­ ние артериального давления, увеличить ЧСС и застой в легких.

Гипертрофическая кардиомиопатия. Основные признаки: классическая триада (стенокардия напряже­ ния, одышка при нагрузке, обмороки при физическом напряжении или после приема нитроглицерина), систо­ лический шум, сильный и продолжительный верхушеч­ ный толчок, быстрый отрывистый пульс. Изменения на ЭКГ обычно включают признаки гипертрофии левого желудочка и глубокие зубцы Qb отведениях II, III, aVF, V5_6 Высокий риск аритмий и внезапной смерти.

Для оказания неотложной помощи (при уверенно­ сти в диагнозе!) основное значение имеет использова­ ние блокаторов p-адренорецепторов. Быстродействую­ щие диуретики применяют с осторожностью.

Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии противопоказаны.

Ошибки

При кардиогенном отеке легких наиболее частые лечебные ошибки —назначение сердечных гликозидов больным без тахисистолической формы фибрилляции предсердий, применение глюкокортикоидных гормо­ нов «для повышения артериального давления» или «для стабилизации мембран». Опасность представляют активное применение пеногасителей, чрезмерно актив­ ная санация трахеобронхиального дерева, применение ИВЛ без абсолютных жизненных показаний.

Серьезной ошибкой является применение перифе­ рических вазодилататоров (включая нитроглицерин) у больных с отеком легких и фиксированным сердеч­ ным выбросом.

Практически всегда заканчиваются трагически по­ пытки применения любых антиаритмических средств.

Рекомендации по неотложной помощи при отеке легких

Диагностика. Характерны удушье, одышка, усили­ вающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе —инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Основные направления дифференциальной ди­ агностики. В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, вдыхании дымов, паров, газов и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Следует особо выделять кардиогенный отек легких, протекающий с артериальной гипотензией, и отек легких у пациентов с фиксированным сердечным выбросом.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия: —оксигенотерапия;