ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

осложнений, при которых необходимо проведение ин­ тенсивной терапии.

3.Экстренная госпитализация показана:

—при ГК, который не удалось устранить на догос­

питальном этапе;

— при ГК с выраженными проявлениями гиперто­ нической энцефалопатии;

—при состояниях, требующих интенсивной тера­ пии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);

—при злокачественной артериальной гипертензии.

4.Госпитализировать после возможной стабилиза­ ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

5.Госпитализировать непосредственно в отделение

неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

6. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

Основные опасности и осложнения:

—неконтролируемая артериальная гипотензия; —по мере снижения артериального давления —по­

явление или усиление ангинозной боли либо невроло­ гической симптоматики;

—ортостатическая артериальная гипотензия.

Примечание. При состояниях, угрожающих жизни,

втечение первых 30 мин артериальное давление сни­ жать не более чем на 15-25 % от исходной величины,

втечение последующих 2 ч систолическое артериаль­ ное давление стабилизировать на цифрах около 160 мм рт. ст., диастолическое — 100 мм рт. ст. Использовать внутривенный путь введения препаратов, антигипертензивный эффект которых можно предсказать и кон­ тролировать.

При состояниях, не угрожающих жизни, артериаль­

ное давление снижать не более чем на 25 % за первые 2 ч с достижением целевых значений в течение не­ скольких часов, основные антигипертензивные средст­ ва назначать внутрь или сублингвально, не снижать давление ниже привычных для пациента значений.

Учитывать особенности течения артериальной ги­ пертензии, поражение органов-мишеней, наличие и ве­ роятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение, препараты, приня­ тые больным перед приходом врача.

В случаях «привычных» ухудшений состояния, свя­ занных с острым повышением артериального давления, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно ис­ пользовать препараты, которые были эффективны ра­ нее в аналогичной клинической ситуации.

Назначение нифедипина не показано при значи­ тельном повышении артериального давления и высо­ кой симпатоадреналовой активности и противопоказа­ но при тяжелом стенозе коронарных или мозговых ар­ терий, сердечной недостаточности, фиксированном сердечном выбросе, ОКС, инсульте.

У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно при высокой активности ренина в плазме крови, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при назначении каптоприла или эналаприлата возможно чрезмерное снижение артери­ ального давления (эффект «первой дозы»).

С учетом особенностей течения острой артериаль­ ной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию следует рекомендо­ вать больному конкретные меры самопомощи при ана­ логичном повышении артериального давления.

Глава 10

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Состояние больных с острыми сердечно-сосудисты- ми заболеваниями (особенно в первые минуты и часы развития) отличается нестабильностью. В значитель­ ной степени непредсказуема и реакция пациентов на применение лекарственных средств, поэтому при ока­ зании неотложной кардиологической помощи, прежде всего, необходимо избегать проведения чрезмерно ак­ тивного массированного медикаментозного воздейст­ вия и назначать лекарственные препараты только по абсолютным показаниям.

Следует обращать внимание на качество лекарст­ венных средств, применяемых в неотложной кардиоло­ гической практике. Для повышения эффективности, безопасности и снижения стоимости лечения следует как можно раньше назначать минимальное количество максимально качественных лекарственных препаратов.

Не менее важен правильный выбор метода приме­ нения препаратов при НКС.

Пути введения лекарственных средств при неотложных состояниях

При применении лекарственных средств в неотлож­ ных случаях важно выбрать оптимальный путь введе­ ния, который зависит от свойств назначаемых препара­ тов, состояния больного и имеющихся у врача возмож­ ностей.

Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко вы­ полнимо и не требует затрат времени. По сравнению с внутривенным введением лекарственных средств при сублингвальном приеме уменьшается риск возникнове­ ния побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь — обеспечивается более быстрая абсорбция и более высокая концентрация препаратов в крови. По­ следнее объясняется тем, что при сублингвальном приеме лекарственные вещества не разрушаются в же- лудочно-кишечном тракте и в печени.

Во многих экстренных ситуациях оказание неот­ ложной помощи следует начинать именно с сублин­ гвального назначения лекарственных средств. Удобен этот способ применения и для оказания самопомощи. Аэрозольные формы лекарственных средств для суб­ лингвального применения отличаются быстрым насту­ плением эффекта, а главное — его стабильностью. Аэрозольная форма препаратов для неотложной кар­ диологической помощи —самая «неотложная» и самая удобная в применении как для медицинского персона­ ла, так и для пациентов. Следует предупреждать боль­ ных, что аэрозоли, применяемые в неотложной кардио­ логической практике (нитроглицерин, изосорбида ди­ нитрат), нужно не вдыхать, а распылять под язык.

Внутривенно лекарственные препараты вводят для получения максимально быстрого, полного и контро­ лируемого эффекта. При использовании внутривенного пути введения необходимо обращать внимание на вы­ бор оптимальной скорости вливания препаратов. Ско­ рость внутривенного введения лекарственных средств зависит как от применяемого препарата, так и от тяже­

сти состояния больного. Большинство лекарственных средств (наркотические анальгетики, почти все антиаритмические средства, диазепам, клонидин и др.) вво­ дить внутривенно нужно очень медленно или дробно; другие (например, трифосаденин) — напротив, очень быстро (толчком) или в определенных ситуациях без разведения (например, верапамил при реципрокной суправентрикулярной тахикардии). Многие лекарст­ венные препараты, применяемые для оказания неот­ ложной кардиологической помощи, можно вводить внутривенно только капельно или с помощью инфузи­ онного насоса (нитропруссид натрия, доиамин, добутамин, норэпинефрин и др.).

При очень тяжелом или нестабильном состоянии больного всегда предпочтительно внутривенное ка­ пельное или с помощью специальных дозаторов про­ должительное введение лекарственных средств. Изме­ нение скорости вливания позволяет надежно управлять эффектом лекарственных средств. Кроме того, сохраня­ ется доступ к вене на длительное время. Обеспечить контроль действия лекарственных препаратов можно и с помощью их дробного внутривенного введения в ма­ лых дозах. При проведении реанимационных меро­ приятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длитель­ ных внутривенных вливаний проводят чрескожную ка­ тетеризацию крупных периферических вен.

При невозможности пункции периферических вен, наличии показаний и соответствующей квалификации следует прибегать к пункции и катетеризации бедрен­ ной или правой внутренней яремной вены. При отсут­ ствии необходимых навыков пытаться пунктировать центральные вены недопустимо.

Внутрикостное введение лекарственных средств и растворов эффективно и легко выполнимо в критиче­ ских ситуациях при невозможности обеспечения на­ дежного венозного доступа. У взрослых внутрикостные вливания осуществляют в верхнюю часть верхней суставной поверхности большеберцовой кости с помо­ щью специального пистолета (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при проведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как эпинефрин, лидокаин и атропин, эффек­ тивно и безопасно вводить в эндотрахеальную трубку. Как исключение, эндотрахеально указанные препараты можно вводить и путем тонкоигольной пункции трахеи.

При введении в трахею лекарственные препараты используют вместе с 10 мл стерильной воды в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2,5 раза. Эпинефрин эндотрахеально вводят в дозе 3 мг в 10 мл стерильной воды.

Подкожные и внутримышечные инъекции при оказании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или для профилактики осложнений. При этих способах введения управлять эффектом лекарственных препаратов практически невозможно. Действие лекарственных средств развива­ ется медленнее, наступает позже, но сохраняется доль­ ше, чем при внутривенном введении.

Внутрь препараты следует назначать во всех случа­ ях, когда это позволяет состояние больного, так как этот путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.

Лекарственные средства для неотложной кардиологической помощи

Для удобства поиска лекарственные средства пред­ ставлены по международным непатентованным назва­ ниям в алфавитном порядке.

Основные лекарственные средства, включенные в пе­ речень жизненно необходимых и важнейших, отмече­ ны звездочкой.

Внимание акцентировано на особенностях примене­ ния лекарственных средств для оказания неотложной кардиологической помощи, указаны наиболее значи­ мые противопоказания и побочные эффекты.

Кратко упомянуты все еще используемые в нашей стране лекарственные средства, от назначения которых при неотложных кардиологических состояниях следует отказаться.

Представленные сведения не являются исчерпы­ вающими, поэтому для оптимального использования лекарственных средств следует внимательно ознако­ миться с информацией их производителя.

Азаметония бромид (пентамин) — ганглиоблокатор, действует как на симпатические, так и на парасим­ патические ганглии, вызывая снижение артериального давления за счет уменьшения тонуса артерий и вен. Антигипертензивное действие препарата трудно предска­ зать и трудно контролировать, поэтому в настоящее время в неотложной кардиологической практике пен­ тамин применять не рекомендуется.

Показания. Осложненный гипертонический криз. Методика применения. Для оказания неотложной

помощи вводят внутривенно дробно или капельно в до­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 169

зе 25-50 мг. Антигипертензивный эффект начинает развиваться через 5-10 мин, но достигает максимума только через 20-30 мин.

Побогные эффекты. При внутривенном введении пентамина существует высокая вероятность чрезмерно­ го снижения артериального давления. Особенно часто тяжелая артериальная гипотензия развивается у паци­ ентов пожилого возраста с сердечной недостаточно­ стью или гиповолемией. Пентамин подавляет пери­ стальтику кишечника, вызывает атонию желчного и мочевого пузыря, нарушает аккомодацию, слюноотде­ ление.

Алтеплаза* (актилизе) — высокоспецифичный тромболитический препарат, рекомбинантный челове­ ческий тканевой активатор плазминогена.

Показания. ОКС с подъемом сегмента ST. Противопоказания — см. Стрептокиназа.

Методика применения. При ОКС с подъемом сег­ мента ST первые 15 мг актилизе вводят внутривенно струйно, далее 50 мг вливают в течение 30 мин, и по­ следние 35 мг вводят внутривенно в течение 60 мин.

Аминофиллин* (эуфиллин) — избирательный блокатор Р^пуриновых рецепторов мембран кардиомиоцитов, чувствительных к аденозину.

Показания. В неотложной кардиологической практи­ ке применяют по жизненным показаниям при острых брадикардиях, угрожающих жизни, при невозможности проведения или неэффективности ЭС и атропина.

Для профилактики синкопальных состояний у боль­ ных с СССУ.