ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

—подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т

вотведениях III, aVF, V ^;

—появление или увеличение степени блокады пра­

вой ножки пучка Гиса;

—высокий заостренный «легочный» зубец Р с от­ клонением его электрической оси вправо;

—синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Наиболее часто отмечаются тахикардия, смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, син­ дром ОиД.

Инфаркт легкого в большинстве случаев развива­ ется при тромбоэмболии мелких ветвей легочной арте­ рии. Клинические проявления инфаркта легкого вклю­ чают легочно-плевральную боль, кашель (у части боль­ ных — с мокротой, окрашенной кровью), повышение

температуры тела, крепитирующие хрипы в легких, а иногда —односторонний экссудативный плеврит.

Кашель при ТЭЛА появляется в первые сутки забо­ левания; сначала он сухой, впоследствии —со скудной слизистой мокротой, которая лишь у 10-30% больных окрашивается кровью.

Повышение температуры тела может наблюдаться даже на фоне артериальной гипотензии и должно вос­ приниматься не как ранний симптом возникновения ТЭЛА, а как один из признаков инфаркта легкого.

Диагностика ТЭЛА как на догоспитальном этапе, так и в стационаре существенно затруднена.

Традиционные методы исследования мало помога­ ют в диагностике ТЭЛА. Электрокардиографическое и рентгенологические исследования скорее помогают

исключить другие причины, чем диагностировать ТЭЛА. Это же касается лабораторных методов, вклю­ чая определение уровня D-димера, повышение которо­ го высокочувствительно, но неспецифично, так как мо­ жет быть обусловлено массой других причин (травма, хирургическое вмешательство, кровотечение, онколо­ гические заболевания и др.).

Содержание D-димера ниже 0,5 мкг/мл позволяет с высокой степенью вероятности исклюгить налигие ТЭЛА.

Развитие «острого легочного сердца» помогает ди­ агностировать проведение эхокардиографии.

Существенное значение для диагностики ТЭЛА име­ ет целенаправленный поиск симптомов тромбоза глу­ боких вен голени, бедра и таза (ТГВ).

Классическая триада диагностических признаков ТГВ включает:

—боль;

—отек; —повышение температуры кожи конечности.

Выраженность симптомов в первую очередь зависит от локализации ТГВ.

Дистальный тромбоз (вены голени) преимуществен­ но протекает без яркой клинической симптоматики, ибо даже в случае полной непроходимости одного или двух сосудов отток крови осуществляется по другим (непораженным) венам. Нередко тромбоз глубоких вен голени дает о себе знать осложнениями — посттромбофлебическим синдромом, который проявляется болью, отеком и изъязвлениями кожи пораженной ко­ нечности. При осмотре пораженной конечности часто выявляются расширенные поверхностные вены, пятни­

стый цианоз кожи. Особенно важно тщательно изме­ рять и сравнивать окружность голеней, так как наличие асимметричного отека — один из немногих достовер­ ных признаков ТГВ (окружность голеней измеряют на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости). К дру­ гим проявлениям дистального тромбоза относятся ло­ кальная болезненность при пальпации по ходу вен, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) или компрессии манжетой тонометра при давлении ниже 180 мм рт. ст.

Проксимальный тромбоз (подвздошно-бедренный, или илеофеморальный) проявляется болью в паховой области, по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах, отеком бедра и голени, измене­ нием цвета кожи от бледно-молочного («молочная но­ га») до фиолетово-цианотичного («синяя флегмазия»).

Оперативно оценить вероятность ТЭЛА можно с помо­ щью пересмотренного Женевского алгоритма (табл. 3).

Таблица 3

Женевский алгоритм оценки вероятности ТЭЛА

Вероятность ТЭЛА низкая (около 10 %) при оценке 0-3 балла, средняя (около 30 %) —4-10 баллов, высо­ кая (более 60 %) —11 баллов и больше.

Тактика

Неотложная помощь должна быть оказана незамед­ лительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение ближайших часов после ее развития, а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.

Тактика, объем и содержание неотложной помощи при ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от степени поражения сосудистого русла легких.

При клинической смерти или обтурационном шоке показаны консультация врача КДКП и вызов специали­ зированной кардиологической (реанимационной) бри­ гады скорой медицинской помощи.

Все больные с обоснованным подозрением на ТЭЛА после оказания неотложной медицинской помощи в полном объеме и возможной стабилизации состояния подлежат экстренной госпитализации.

Неотложная помощь

При клинигеской смерти необходима незамедли­ тельная СЛР. Для восстановления адекватного спон­ танного дыхания, как правило, требуются интубация трахеи и длительная ИВЛ 100 % кислородом.

Всем больным показана респираторная поддержка (оксигенотерапия через носовые канюли).

124 Глава 8

При высоком (более 15%) риске ранней смерти (шок или артериальная гипотензия + признаки перегрузки правого желудочка + положительные маркеры повреж­ дения миокарда) следует как можно раньше решить во­ прос о проведении тромболитической терапии. Необ­ ходимо использовать имеющийся тромолитический препарат согласно методике его применения при ТЭЛА. Например, для проведения тромболитической терапии при ТЭЛА по ускоренной методике 1 500 ООО ME стрептокиназы вводят внутривенно в течение 2 ч.

При шоке следует начинать с инфузионной терапии (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, гемодез и др.). Интенсивная инфузионная терапия противопоказана, так как может быстро привести к перегрузке правого желудочка. Если инфузионная терапия быстро не при­ водит к стабилизации гемодинамики, то при умеренной артериальной гипотензии необходимо назначить добутамин, при выраженной —дофамин, а при очень тяже­ лой —норадреналин.

Всем пациентам 10 ООО ЕД гепарина вводят внутри­ венно струйно, а затем в виде инфузии со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбира­ ют таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5- 2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепа­ рина. Лечение гепарином продолжают в течение 6-7 сут.

Эффективна и безопасна терапия эноксапарином (клексаном), который при ТЭЛА назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки.

Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) назначают с первого дня гепаринотерапии. Дозу непря­

мых антикоагулянтов подбирают с целью стабильного удержания МНО в пределах от 2,0 до 3,0.

Ошибки

При ТЭЛА самой главной ошибкой является ее несвоевременная диагностика даже при наличии пол­ ного набора факторов риска и типичных клинических и электрокардиографических проявлениях заболевания. Нередко встречаются случаи гипердиагностики тром­ боэмболии легочной артерии. Лечебные ошибки при оказании неотложной помощи больным с диагностиро­ ванной ТЭЛА проявляются в несвоевременном назна­ чении гепарина и пероральных антикоагулянтов, а при тяжелой артериальной гипотензии — допмина. Пере­ оценка значения инфузионной терапии для повышения артериального давления может быстро привести к вы­ раженной перегрузке правого желудочка.

Рекомендации по неотложной помощи

при ТЭЛА

Диагностика. Массивная ТЭЛА проявляется вне­ запной остановкой кровообращения (ЭАБП, асистоли­ ей) либо обтурационным шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким циано­ зом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозноподобной болью, электрокардиографи­ ческими проявлениями острого «легочного сердца».

Немассивная тромбоэмболия легочной артерии про­ является одышкой, тахикардией, артериальной гипотен­ зией, признаками инфаркта легкого (легочно-плевраль­

ной болью, кашлем, у части больных —позже с мокро­ той, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).

Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риска развития тромбоэмболии, как пожилой возраст, длительная иммобилизация, недав­ нее хирургическое вмешательство, порок сердца, сер­ дечная недостаточность, мерцательная аритмия, онко­ логические заболевания, тромбоз глубоких вен.

Основные направления дифференциальной ди­ агностики. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сер­ дечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пнев­ мотораксом.

Неотложная помощь

1.При прекращении кровообращения — СЛР (см. Внезапная сердечная смерть).

2.Оксигенотерапия через носовые канюли.

3.При высоком (более 15%) риске ранней смерти (шок или артериальная гипотензия + признаки пере­ грузки правого желудочка + положительные маркеры повреждения миокарда):

—тромболитическая терапия (использовать имею­ щийся тромболитический препарат согласно методике его применения при ТЭЛА).

4.При шоке или артериальной гипотензии:

—инфузионная терапия (реополиглюкин, 5 % рас­ твор глюкозы, гемодез и др.).

5.Если быстро состояние стабилизировать не уда­

ется:

—при умеренной артериальной гипотензии —добу- тамин;

—при выраженной артериальной гипотензии —до­ фамин;

— при очень тяжелой артериальной гипотензии — норадреналин.

Скорость инфузии препаратов повышать постепен­ но до стабилизации артериального давления.

6.Гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно, а далее со скоростью около 1000 ЕД/ч.

7.При стабильном артериальном давлении и брон­ хоспазме:

—эуфиллин 240 мг внутривенно.

8.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, ЦВД).

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1.Необходимо сразу же обеспечить надежный дос­ туп к вене (катетеризация крупной периферической ве­ ны). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или ста­ ционара.

2.Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­ циализированной бригады скорой медицинской помо­

щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ ложнений, при которых необходимо проведение ин­ тенсивной терапии.

3. Госпитализировать после возможной стабилиза­ ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных

мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5.Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отделе­ ний.

Основные опасности и осложнения:

—электрическая акивность без пульса; —невозможность стабилизировать артериальное

давление;

— перегрузка и дилатация правого желудочка при проведении инфузионной терапии;

—нарастающая дыхательная недостаточность; —рецидив ТЭЛА.

Примечание. Для проведения тромболитической те­ рапии при ТЭЛА по ускоренной методике 1 500 ООО ME стрептокиназы вводят внутривенно в течение 2 ч.

При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле­ та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

Глава 9

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Самым частым неотложным состоянием у взрослых является ухудшение самочувствия, связанное с повы­ шением артериального давления. Практически в каж­ дой семье когда-либо возникали, возникают или воз­ никнут неотложные состояния, связанные с повышени­ ем артериального давления.

Вбольшинстве этих случаев как задержка с оказа­ нием медицинского пособия, так и, особенно, интен­ сивное снижение артериального давления чреваты раз­ витием тяжелых и не всегда поправимых осложнений.

Вбольшинстве стран к неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, от­ носят гипертонические (правильнее: гипертензивные) кризы (ГК). Несмотря на появление эффективных антигипертензивных средств, частота ГК имеет тенден­ цию к увеличению. По данным Национального центра статистики здоровья, в США частота экстренной госпи­ тализации, связанной с критическими состояниями при артериальной гипертензии, с 1983 по 1990 г. возросла

с23 ООО до 73 ООО в год, т. е. более чем в 3 раза (Natio­ nal Center for Health Statistics, 1997).

По данным В. И. Белокриницкого (2005), из 334 872 вызовов скорой медицинской помощи, выполненных в 2004 г. в Екатеринбурге, 33 314 (9,95%) составили вызовы по поводу повышения артериального давления. И. А. Комиссаренко (2005) указывает, что в Российской