ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при обеспечении наблюдения.

При остро возникшей брадиаритмии (в том числе и у пациентов с имплантированными электрокардиости­ муляторами) с имеющимися или анамнестическими проявлениями острого нарушения кровообращения (повторные обморочные состояния) показана экстрен­ ная госпитализация.

При синдроме Морганьи —Адамса —Стокса пока­ заны консультация врача КДКП и вызов специализиро­ ванной кардиологической бригады.

Ошибки

При острых нарушениях сердечного ритма или про­ водимости часто встречаются необоснованные, иногда очень настойчивые попытки экстренного восстановле­ ния синусового ритма при отсутствии показаний к не­ отложному лечению аритмий, попытки неотложного лечения экстрасистол.

К тяжелым «нормализационным» тромбоэмболиям приводит другая лечебная ошибка — проведение экс­ тренной ЭИТ при относительно стабильном состоянии больного с пароксизмом фибрилляции предсердий продолжительностью более 48 ч, а также неизвестной давности или попытки экстренного восстановления си­ нусового ритма при пароксизме учащения у пациента

спостоянной формой фибрилляции предсердий.

Вэту же группу ошибок при неотложном лечении аритмий следует отнести назначение нескольких антиаритмических средств, что увеличивает вероятность возникновения их проаритмогенных эффектов.

Опасной ошибкой является назначение сердечных гликозидов (реже верапамила или блокаторов р-адре- норецепторов) при фибрилляции предсердий у пациен­ тов с синдромом WPW.

К очень опасным, роковым ошибкам следует отно­ сить любые попытки назначения антиаритмических средств при аритмическом шоке или отеке легких, вы­ званном тахиаритмией (вместо проведения ЭИТ по аб­ солютным жизненным показаниям).

Рекомендации по неотложной помощи при брадиаритмии

Диагностика. Брадикардия, брадиаримия (обычно острая и резко выраженная).

Основные направления дифференциальной ди­ агностики — по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора —оце­ нить эффективность стимуляции в покое, при измене­ нии положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Неотложное лечение и интенсивная терапия необ­ ходимы только в случаях, когда брадиаритмия вызыва­ ет синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек лег­ ких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

1. Уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

—проводить оксигенотерапию;

—при необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»).

2.Вводить атропин по 0,5-1 мг через 3-5 мин внут­ ривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг (3 мг).

3.Нет эффекта — эндокардиальная или чрескож­ ная ЭС.

4.При отсутствии эффекта от атропина, невозмож­

ности проведения или неэффективности ЭС учащение сердечного ритма может быть достигнуто путем мед­ ленного внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина) в дозе 240 мг.

5.Нет эффекта, невозможно или неэффективно про­ ведение ЭС —постоянная внутривенная инфузия адре­ налина или допамина, увеличивать скорость вливания до достижения минимально достаточной ЧСС.

6.Постоянно контролировать сердечный ритм и про­

водимость.

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1. Больным с тяжелым или нестабильным состоя ем необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи боль­ ного врачу специализированной бригады или стацио­ нара.

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­ циализированной бригады скорой медицинской помо­ щи (кардиологической, реанимационной) показаны

вслучае тяжелого состояния больного или наличия ос­ ложнений, при которых необходимо проведение ин­ тенсивной терапии.

3.Госпитализировать после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий

впроцессе транспортировки в полном объеме.

4.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля)

5.Передавать больных дежурному врачу указанных

отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

6. При острой (предположительно острой) брадикардии, сопровождавшейся резкой слабостью или об­ мороком (в том числе и у пациентов с имплантированым кардиостимулятором), которые прошли к моменту осмотра, показана экстренная госпитализация.

Основные опасности и осложнения:

—асистолия; —эктопическая желудочковая активность (вплоть

до фибрилляции), в том числе при применении адрена­ лина, допамина, атропина;

—острая СН (отек легких, шок); —артериальная гипотензия;

—ангинозная боль; —невозможность проведения или неэффективность ЭС;

— осложнения эндокардиальной ЭС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка);

—болевые ощущения при чрескожной ЭС. Примечание. У больных с острым инфарктом мио­

карда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вы­ зывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию желудочков.

Рекомендации по неотложной помощи при тахиаритмиях

Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Основные направления дифференциальной ди­ агностики — по ЭКГ. Следует различать непароксиз­ мальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепе­ тание предсердий) и тахикардии с широкими комплек­ сами QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилля­ ция, трепетание предсердий при преходящей или по­ стоянной блокаде ножки пучка Гиса; желудочковые тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме WPW; антидромные наджелудочковые тахикардии).

При затруднении с диагностикой в первую очередь следует оценить состояние больного (стабильное или нестабильное), наличие сердечной недостаточности и продолжительность комплексов QRS (комплексы QRS нормальной продолжительности или широкие).

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСС показаны только при тахиаритмиях, которые привели к нестабильному состоянию больного (острому нарушению кровообращения либо прямой уг­ розе возникновения острого нарушения кровообраще­ ния) и при повторных пароксизмах с известным спосо­ бом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (т. е. экстренную госпитализацию) и плановое лечение.

1.При прекращении кровообращения — сердеч- но-легочная реанимация.

2.Шок, отек легких или синдром MAC (вызванные тахиаритмией) — абсолютное жизненное показание

кЭИТ:

—провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг либо анальгин 1 г внутривенно);

—ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

—проконтролировать сердечный ритм;

—синхронизировать электрический разряд с зуб­ цом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);

—в момент разряда электроды с силой прижать

кгрудной клетке;

—при пароксизме трепетания предсердий или суправентрикулярной тахикардии энергия первого разряда для монофазных дефибрилляторов 50-100 Дж, для би­ фазных дефибрилляторов — 70-120 Дж; при пароксиз­ ме фибрилляции предсердий или желудочковой тахи­ кардии (тахикардии с широкими комплексами QRS)

66 Глава 3

энергия первого разряда для монофазных дефибрилля­ торов 200 Дж, для бифазных дефибрилляторов — 120-150 Дж;

—при отсутствии эффекта энергию разряда ступен­ чато повышать до максимальной (360 Дж);

—при отсутствии эффекта после третьей ЭИТ —внут­ ривенно за 10-20 мин ввести 300 мг амиодарона и повто­ рить электрический разряд максимальной энергии.

2.1. У нестабильных больных, при неясном характере аритмии, ухудшении состояния или отсутствии эффекта от медикаментозного лечения —ЭИТ (п. 2).

3. При ангинозной боли, нарастающей сердечн недостаточности или неврологической симптоматике либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводить неотложную медика­ ментозную терапию.

3.1. При пароксизме тахикардии с узкими комплек­ сами QRS:

—массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

—нет эффекта —трифосаденин (натрия аденинтрифосфат) 10 мг внутривенно быстро;

—нет эффекта —через 2 мин трифосаденин 20 мг внутривенно быстро;

—нет эффекта — через 2 мин трифосаденин 20 мг внутривенно быстро.

Убольных без СН:

—вместо трифосаденина можно использовать верапамил 2,5-5 мг внутривенно за 2 мин;

— нет эффекта —через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно за 2 мин.

68 Глава 3

— вместо верапамила можно использовать внутри­ венное введение метопролола (беталок) по 5 мг через 5 мин до эффекта или общей дозы 15 мг;

—в нетяжелых случаях возможно назначение 20-40 мг пропранолола сублингвально или внутрь ли­ бо внутривенное введение до 0,25 мг дигоксина.

3.6. При пароксизме трепетания предсердий: —ЭИТ (п. 2); —при невозможности ЭИТ —снижение ЧСС (п. 3.5).

4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1.Больным с тяжелым или нестабильным состоянием необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ ный доступ следует сохранять до передачи больного вра­ чу специализированной бригады или стационара.

2.В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпи­ тализация может быть отсрочена при обеспечении ак­ тивного наблюдения.

3.В остальных случаях показана экстренная госпи­ тализация после возможной стабилизации состояния больного.

4.Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­ циализированной бригады скорой медицинской помо­ щи (кардиологической, реанимационной) показаны

при осложненном (шок, отек легких, синдром Морганьи —Адамса —Стокса и др.) течении аритмии.

5.При осложненном течении аритмии после воз­ можной стабилизации состояния показана экстренная госпитализация; необходимо обеспечить возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме и предупредить пер­ сонал стационара.

6.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных

кардиологического профиля)

7. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

Основные опасности и осложнения:

—прекращение кровообращения (фибрилляция же­ лудочков, асистолия);

—синдром MAC;

—острая СН (отек легких, шок); —артериальная гипотензия;

—у пациентов с фибрилляцией предсердий (не по­ лучающих антикоагулянты) —возникновение тромбо­ эмболии;

—нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;

—ожоги кожи при проведении ЭИТ.

Примечание. Неотложную помощь при повторных пароксизмах тахиаритмии следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов,