ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

170 Глава 10

Противопоказано назначение аминофиллина при эпилепсии, судорожной готовности, повышенной чув­ ствительности к препарату, язвенной болезни.

С осторожностью следует применять аминофиллин при низком артериальном давлении, стенокардии, ОКС, электрической нестабильности сердца, гипертро­ фической кардиомиопатии, гипертиреозе, тяжелом на­ рушении функции печени или почек.

Больным с ОКС аминофиллин следует назначать только по абсолютным жизненным показаниям на фо­ не оксигенотерапии.

Методика применения. Для экстренного увеличения ЧСС аминофиллин вводят в дозе 240 мг (10 мл 2,4 % раствора) внутривенно за 5-7 мин.

Для профилактики синкопальных состояний у боль­ ных с СССУ аминофиллин назначают по 0,15 г внутрь 3 раза в день.

Побогные эффекты. При внутривенном введении — тошнота, тахикардия, головокружение, головная боль, снижение артериального давления.

Амиодарон* (кордарон) —антиаритмический пре­ парат III класса, увеличивает продолжительность по­ тенциала действия и реполяризации. Помимо антиаритмического, амиодарон оказывает р-адреноблоки- рующее и вазодилатирующее действие.

Показания. Амиодарон —средство выбора для лече­ ния фибрилляции желудочков, устойчивой к электри­ ческой дефибрилляции, и для лечения большинства та­ хиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недоста­ точностью или с острым инфарктом миокарда. Показан для оказания неотложной помощи при большинстве

Применение лекарственных средств для оказания НКП 171

суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, а также для проведения длительной антиаритмической терапии у пациентов высокого риска.

Противопоказано назначение амиодарона при брадикардии, СА-, АВ- и внутрижелудочковых блокадах, удлинении интервала Q.—Г, артериальной гипотензии, бронхиальной астме, повышенной чувствительности к йоду, гипотиреоидизме, беременности.

Методика применения. При проведении СЛР амио­ дарон вводят болюсом, первая доза амиодарона состав­ ляет 300 мг (6 мл 5 % раствора), вторая —150 мг.

Для подавления других тахиаритмий амиодарон вводят внутривенно медленно в дозе 150-300 мг (3-6 мл 5 % раствора) в 5 % растворе глюкозы.

Для продолжительно лечения амиодарон назначают внутрь. При назначении внутрь эффект развивается очень медленно из-за выраженного латентного периода.

Побогные эффекты. Брадикардия, нарушения СА-, АВ- и, реже, внутрижелудочковой проводимости, тош­ нота, нарушение функции щитовидной железы и, очень редко, двунаправленная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. При брадикардии показано назначение атропина. При отсутствии положительной реакции на внутривенное введение атропина может оказаться эффективным назначение аминофиллина.

Атропин* —антихолинергический препарат. Показания. При неотложных кардиологических со­

стояниях атропин следует применять только по абсо­ лютным жизненным показаниям: при асистолии или выраженной брадикардии, вызывающей нарушения системного или регионарного кровообращения (арте­

172 Глава 10

риальную гипотензию, ангинозную боль, острую нев­ рологическую симптоматику) или частую желудочко­ вую экстрасистолию.

Методика применения. При асистолии атропин вво­ дят внутривенно однократно в дозе 3 мг. При выражен­ ной брадикардии внутривенно вводят 0,5-1 мг атропи­ на. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 0,04 мг/кг (в среднем до 3 мг).

Побогные эффекты могут проявляться спутанно­ стью сознания, эйфорией, головокружением, головной болью, расширением зрачков, расстройствами зрения и мочеиспускания, сухостью во рту, тошнотой, рвотой. При внутривенном введении атропина больным, нахо­ дящимся в тяжелом состоянии, резко возрастает веро­ ятность возникновения опасных побочных реакций (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикар­ дия, фибрилляция желудочков, тяжелая артериальная гипотензия, ангинозная боль), требующих экстренной медикаментозной коррекции. Чем тяжелее состояние больного (чем сильнее выражена брадикардия или ар­ териальная гипотензия), тем менее эффективно и тем более опасно применение атропина.

У больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию желудочков.

Бендазол (дибазол) — спазмолитическое средство, в настоящее время в неотложной кардиологической практике применять не рекомендуется.

Показания. Единственным показанием к назначению бендазола может быть ухудшение состояния больного,

связанное с умеренным повышением артериального дав­ ления, при условии, что этот препарат был эффективен у данного пациента в аналогичной ситуации раньше.

Противопоказано назначение бендазола при тяже­ лой сердечной недостаточности.

Методика применения. Назначают в дозе 30-40 мг (3-4 мл 1% раствора) внутривенно или внутримышеч­ но. При внутривенном введении максимальный антигипертензивный эффект наблюдают через 10-15 мин, при внутримышечном —через 30-40 мин. Продолжи­ тельность действия бендазола около 2-3 ч независимо от способа применения.

Побогные эффекты могут проявляться парадоксаль­ ным повышением артериального давления; у больных старческого возраста возможно чрезмерное снижение сердечного выброса.

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол (группировочное название), альбетор (торговое название) — отечественный комбинирован­ ный блокатор а- и p-адренорецепторов с отрицатель­ ным хроно-, дромо- и инотропным действием. Гипо­ тензивное действие альбетора развивается за счет уменьшения сердечного выброса в сочетании со сниже­ нием общего периферического сосудистого сопротив­ ления.

Альбетор выпускают в таблетках по 10 и 40 мг, а также в виде 1 % раствора в ампулах по 5 мл (50 мг) для внутривенного введения.

Показания. Лекарственная форма альбетора для приема внутрь зарегистрирована для лечения артери­ альной гипертензии, для внутривенного введения —

оказания неотложной медицинской помощи при гипер­ тонических кризах.

Противопоказано применение альбетора при бради­ кардии, АВ-блокаде, хронической сердечной недоста­ точности в стадии декомпенсации, кардиогенном шоке, артериальной гипотензии, XOBJI, бронхиальной астме, беременности, в период лактации, пациентам моложе 18 лет, при непереносимости лактозы, повышенной чувствительности к компонентам препарата.

Методика применения. При гипертоническом кризе альбетор вводят внутривенно в течение 1 мин в дозе 10-20 мг (1-2 мл 1 % раствора). При недостаточном эффекте каждые 5 мин повторяют введение препарата до эффекта или суммарной дозы 50 мг. Возможно внут­ ривенное капельное вливание 50 мг альбетора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии следует повышать постепенно для получения не­ обходимого антигипертензивного действия.

По данным М. В. Леоновой (2002), после внутри­ венного введения альбетора в дозе 10-30 мг макси­ мальное снижение систолического давления составило 25.1 %, диастолического — 20,9 %. Максимальное ги­ потензивное действие наблюдалось в среднем через 42.1 мин, а продолжительность у большинства боль­ ных достигала 4-6 ч. Не менее важно, что внутривен­ ное струйное введение альбетора в дозе 10-30 мг не со­ провождалось возникновением тяжелых или опасных побочных эффектов.

Наш опыт (Руксин В. В., Гришин О. В., 2008) свиде­ тельствует о том, что при тяжелых нейровегетативных кризах внутривенное введение 20 мг альбетора приво­

дит к выраженному снижению артериального давле­ ния, однако у части пациентов продолжительность ги­ потензивного действия препарата при проведении мо­ нотерапии может оказаться недостаточной.

Верапамил* (изоптин) — антиаритмический пре­ парат IV класса, замедляет медленный кальциевый ток и деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняет время проведения и рефрактерность в АВ-узле, угнетает автоматизм синусного узла.

Показания. В неотложной кардиологии используют для подавления реципрокных суправентрикулярных тахикардий или урежения ЧСС.

Противопоказано назначение вераиамила больным с фибрилляцией предсердий при предвозбуждении же­ лудочков, с брадикардией, АВ-блокадой, СССУ, выра­ женной сердечной недостаточностью, предшествую­ щим лечением р-адреноблокаторами.

В случае сомнений в характере аритмии во избежание тяжелых побочных реакций не следует назначать верапа­ мил при тахикардиях с широкими комплексами QRS.

Методика применения. При реципрокных наджелудочковых тахикардиях верапамил вводят внутривенно струйно в дозе 2,5-5 мг в течение 40-60 с, при необхо­ димости инъекцию повторяют в дозе 5-10 мг через 10 мин. Рекомендуют вводить верапамил без дополни­ тельного разведения. Эффективность лечения реци­ прокных суправентрикулярных тахикардий можно по­ высить, сочетая введение верапамила с вагусными приемами (пробой Вальсальвы).

Для экстренного уменьшения частоты сокращения желудочков при фибрилляции или трепетании предсер­

176 Глава 10

дий верапамил вводят внутривенно в дозе 5 мг в тече­ ние 5 мин, повторяя инъекции через 5 мин до эффекта или суммарной дозы 20 мг, возможно назначение внутрь в дозе 40-80 мг.

При идиопатической желудочковой тахикардии 5-10 мг верапамила вводят внутривенно со скоростью 1 мг/мин (при уверенности в диагнозе!).

При опасности снижения артериального давления рекомендуют вливание 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата непосредственно пе­ ред инъекцией верапамила.

Побогные эффекты: артериальная гипотензия, СА- и АВ-блокады, усугубление сердечной недостаточности.

При возникновении побочных эффектов, прежде всего, показано введение кальция хлорида или кальция глюконата внутривенно.

Если развивается выраженная брадикардия, то назна­ чают атропин, при полной АВ-блокаде —атропин, ами­ нофиллин, ЭС. В случаях тяжелой гипотензии (не корри­ гируемой препаратами кальция) прибегают к внутривен­ ному введению допамина или норэпинефрина.

Гепарин* — естественный прямой антикоагулянт, состоящий из цепей сульфатированных гликозаминогликанов различной длины и молекулярной массы, свя­ зывается с антитромбином III и образует комплекс, ко­ торый в первую очередь инактивирует тромбин (фак­ тор На). Препарат подавляет также Ха, IXa, Vila и другие факторы свертывания крови.

Биодоступность гепарина невысока; на нее влияют множество факторов (взаимодействие с белками плаз­ мы, захват клетками эндотелия и макрофагами, актив­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 177

ность тромбоцитов и др.). Большое значение для тера­ певтической активности гепарина имеет содержание в плазме антитромбина III, с которым он образует ак­ тивный комплекс. При высоком содержании антитром­ бина III антитромботическая активность гепарина уве­ личивается, при низком —уменьшается.

Показания. Лечение и профилактика тромбозов. Противопоказания: внутреннее кровотечение, ге­

моррагический диатез, геморрагический инсульт или хирургическое вмешательство на головном или спин­ ном мозге, мочеполовых органах, суставах в последние 2 мес, неконтролируемая артериальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, тяжелая почеч­ ная или печеночная недостаточность.

Методика применения. В неотложных ситуациях внутривенно струйно вводят 5000-10 ООО ЕД гепарина, после чего переходят на постоянное внутривенное вли­ вание препарата под контролем АЧТВ или назначают низкомолекулярные гепарины (прежде всего, эноксапарин натрия) подкожно.

Для лечения тромбозов скорость внутривенного введения препарата необходимо подбирать индивиду­ ально, регулируя ее таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. АЧТВ определяют через каж­ дые 6 ч вливания гепарина, пока не достигнут стабили­ зации данного показателя в двух-трех последователь­ ных анализах. После этого АЧТВ достаточно контроли­ ровать 1 раз в сутки.

Для профилактики тромбозов эффективно подкож­ ное назначение гепарина в низких дозах (500010 000 ЕД 2-3 раза в сутки).

тор, производное бензодиазепина. Оказывает седатив­ ное, анксиолитическое, противосудорожное, снотвор­ ное и миорелаксирующее действие. Потенцирует боле­ утоляющий эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Показания. При оказании неотложной кардиологи­ ческой помощи применяют для потенцирования боле­ утоляющего эффекта анальгетиков, подавления судо­ рожного синдрома, перед проведением электроимпульсной терапии.

Противопоказания: тяжелые хронические заболева­ ния легких, острая дыхательная недостаточность, со­ стояние алкогольного опьянения, острые интоксика­ ции препаратами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС, беременность.

Методика применения. При судорогах вводят внут­ ривенно по 5 мг диазепама в 10 мл 0,9 % раствора на­ трия хлорида повторно до подавления судорожного синдрома или достижения суммарной дозы 20 мг. Для потенцирования болеутоляющего действия наркоти­ ческих анальгетиков вводят внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 5 мг, при этом следует проявлять особую осторожность из-за по­ вышения вероятности тяжелого угнетения дыхания.

Дигоксин* — наиболее широко применяемый из группы сердечных гликозидов препарат.

Показания. При неотложных кардиологических со­ стояниях назначают для уменьшения ЧСС при тахиси-

столической форме фибрилляции или трепетания пред­ сердий.

Противопоказано назначение сердечных гликозидов при брадикардии, СА- и АВ-блокадах, аритмиях, свя­ занных с передозировкой сердечных гликозидов, парок­ сизме фибрилляции предсердий при синдроме WPW.

Методика применения. В неотложных случаях вво­ дят внутривенно капельно или медленно струйно в дозе 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина) в 5 % растворе глюкозы, обычно с 10 мл панангина.

Побогные реакции: чрезмерное урежение ЧСС, нару­ шение СА- и АВ-проводимости, полиморфная желу­ дочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков.

Допамин* (дофамин) — биологический предшест­ венник норадреналина.

Показания. Препарат выбора для лечения истинного кардиогенного шока и отека легких на фоне резкого снижения артериального давления.

Методика применения. При истинном кардиогенном шоке 200 мг (5 мл) допамина разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса. Скорость вливания препарата постепенно увеличивают, добиваясь повы­ шения артериального давления до минимально доста­ точных значений.

Эффекты препарата тесно связаны со скоростью его введения.

При скорости введения 1-3 мкг/(кг • мин), «почеч­ ной», допамин стимулирует допаминергические рецеп­ торы в почках, вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артерий, стимулирует почечный кровоток.