ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

20 мг налбуфина в 10-20 мл 0,9 % раствора натрия хло­ рида. При наличии показаний через 30 мин возможно повторное внутривенное введение 20 мг. После введе­ ния в вену налбуфин начинает действовать через 2- 3 мин. Период полувыведения препарата составляет 2,5-3 ч. При недостаточном анальгетическом эффекте болеутоляющее действие налбуфина может быть усиле­ но с помощью назначения дроиеридола или метамизола натрия.

Побогные эффекты. Налбуфин мало влияет на пока­ затели гемодинамики; меньше, чем морфин или буторфанол, угнетает дыхательный центр.

Нитроглицерин* вот уже 150 лет остается основ­ ным антиангинальным средством. Главное действие нитроглицерина — неспецифическая релаксация глад­ ких мышц сосудистой стенки. Нитроглицерин преиму­ щественно снижает тонус вен (иреднагрузку) и в мень­ шей степени тонус артерий (постнагрузку). Для оказа­ ния неотложной кардиологической помощи в амбула­ торной практике предпочтительны аэрозольные фор­ мы нитроглицерина для сублингвального и водные рас­ творы —для внутривенного применения.

Показания. Нитроглицерин аэрозоль (нитролингвал, нитроминт) показан для оказания неотложной помощи при ангинозной боли и при кардиогенном оте­ ке легких.

Нитроглицерин для внутривенного введения (перлинганит и др.) показан при затянувшейся или рециди­ вирующей ангинозной боли у пациентов с ОКС. Нитро­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 191

глицерин —препарат выбора для оказания экстренной помощи при острой сердечной недостаточности (сер­ дечной астме, кардиогенном отеке легких). При остром повышении артериального давления у больных с ОКС или с кардиогенным отеком легких надежный, управ­ ляемый и безопасный гипотензивный эффект также может быть обеспечен внутривенным введением нит­ роглицерина с индивидуально подобранной скоростью.

Противопоказано применение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, тяжелом поражении правого желудочка, на фоне применения ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил и др.).

С осторожностью следует применять нитропрепара­ ты у больных с гиповолемией, фиксированным сердеч­ ным выбросом (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и пр.), у пациентов с высоким внутричерепным давлением, тяжелой почеч­ ной или печеночной недостаточностью.

Методика применения. Аэрозоли нитроглицерина выпускают во флаконах со специальным клапаном, на­ жатие на который обеспечивает точную дозировку пре­ парата (1 нажатие на клапан = 1 доза = 0,4 мг нитро­ глицерина). Аэрозоль впрыскивают под язык не вды­ хая. Продолжительность эффекта аэрозольной формы нитроглицерина такая же, как и таблетированной (20-30 мин).

Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина смешивают с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят, постепенно увеличивая скорость до снижения исходного систолического давления на 15-20 %.

192 Глава 10

При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы систолическое давление не опускалось ниже 90-100 мм рт. ст., диастолическое — 6070 мм рт. ст., ЦВД —70 мм вод. ст., а ЧСС не превыша­ ла 120 в 1 мин.

Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и увеличивается, когда больной стоит или сидит.

Побогные эффекты, прежде всего, проявляются го­ ловной болью, снижением артериального давления, та­ хикардией.

Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд, нитро­ пресс) — вазодилататор, снижающий тонус перифери­ ческих артерий и вен.

Показания. В неотложной кардиологической прак­ тике следует назначать исключительно по абсолютным жизненным показаниям: при тяжелых формах отека легких, которые не поддаются внутривенному введе­ нию нитроглицерина, а также при острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни.

Противопоказано назначение нитропруссида натрия больным с фиксированным сердечным выбросом, арте­ риальной гипотензией.

Методика применения. Для внутривенного введения 30 мг нитропруссида натрия разводят в 300 мл 5 % рас­ твора глюкозы. Раствор защищают от действия света. Скорость инфузии постепенно увеличивают до сниже­ ния систолического давления на 20 % от исходного, сле­ дя за тем, чтобы оно не было ниже 90-100 мм рт. ст., диастолическое —ниже 60-70 мм рт. ст., ЦВД —ниже 70 мм вод. ст.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 193

Побогные эффекты. При длительном введении нитропруссида натрия возможно возникновение тяжелых побочных эффектов (артериальная гипотензия, рвота, боли в животе, нарушения функций щитовидной желе­ зы, печени, почек; развитие метаболического ацидоза, аритмий).

Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.

Нифедипин* (коринфар, кордафлекс) — блокатор медленных кальциевых каналов первого поколения с выраженным вазодилатирующим эффектом.

Показания. Короткодействующую форму препарата можно применять для оказания неотложной помощи и рекомендовать для самопомощи только пациентам с умеренным повышением артериального давления без высокой симпатоадреналовой активности.

Противопоказано назначение нифедипина при стенозирующем атеросклерозе коронарных или цереб­ ральных артерий, аортальном стенозе, тяжелой обструктивной кардиомиопатии, сердечной недостаточ­ ности, беременности.

Методика применения. Назначать нифедипин следу­ ет в размельченном виде внутрь в дозе 10 мг, при необ­ ходимости повторно через 30 мин. Более эффективно назначение 10 мг нифедипина вместе с 10 мг пропранолола (анаприлин, обзидан).

Побогные эффекты: головная боль, гиперемия лица, сонливость. У пациентов с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий возможно появ­ ление или усиление ангинозной боли, аритмий. У паци­ ентов с фиксированным сердечным выбросом (напри­

мер, с аортальным стенозом) может развиться тяжелая артериальная гипотензия.

Норэпинефрин* (норадреналин, норадреналин Агетан) —естественный катехоламин, вызывающий су­ жение периферических артерий и вен (коронарные и церебральные артерии при этом расширяются). В го­ раздо меньшей степени норэпинефрин стимулирует со­ кратительную способность сердца, не увеличивая при этом ЧСС. Развивающаяся при введении норэпинефрина централизация кровообращения увеличивает на­ грузку на пораженный миокард, ухудшает кровоснаб­ жение почек, способствует нарастанию метаболическо­ го ацидоза, поэтому первоначальный положительный гемодинамический эффект препарата сменяется усугуб­ лением течения кардиогенного шока.

Показания. Применение норэпинефрина при кар­ диогенном шоке может быть уместным лишь при ис­ ходно низком периферическом сосудистом сопротивле­ нии, отсутствии альтернативных методов лечения или при недостаточной эффективности допамина (в допол­ нение к последнему).

Методика применения. Введение норэпинефрина осуществляют только внутривенно (2 мл 0,2 % раство­ ра в 200 мл 5 % раствора глюкозы), начиная с мини­ мально возможной скорости. Постепенно скорость вве­ дения норэпинефрина повышают, стараясь стабилизи­ ровать систолическое артериальное давление на минимально достаточном уровне (обычно около 90 мм рт. ст.) при условии появления признаков, свидетель­ ствующих об улучшении периферического кровообра­ щения.

Побогные эффекты. Наиболее опасны желудочко­ вые аритмии, внутричерепные кровоизлияния. В ответ на выраженное повышение ОПСС возможно дальней­ шее снижение сердечного выброса.

Преднизолон* — глюкокортикоидный гормон, способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет пери­ ферические артерии и повышает тонус перифериче­ ских вен.

Показания. В неотложной кардиологии преднизо­ лон обычно назначают внутривенно струйно перед вве­ дением стрептокиназы. Благоприятное действие преднизолона можно отмечать при рефлекторном шоке или артериальной гипотензии, обусловленной передози­ ровкой вазодилататоров (например, нитроглицерина). Положительного действия на сердечный выброс и тече­ ние истинного кардиогенного шока не оказывает.

Противопоказано применение преднизолона при кардиогенном отеке легких.

Методика применения. Преднизолон вводят внутри­ венно струйно в дозе 30 мг.

Прокаинамид* (новокаинамид) — универсальный антиаритмический препарат I-а класса, блокатор быст­ рых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электри­ ческим ответом (мембраностабилизатор), удлиняет эф­ фективный рефрактерный период (удлиняет интервал 0,-7).

Показания. Универсальный антиаритмический пре­ парат, эффективный для оказания неотложной помощи при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях.

Противопоказано назначение прокаинамида при ар­ териальной гипотензии, брадикардии, СССУ, САили АВ-блокаде, нарушении внутрижелудочковой проводи­ мости, синдроме удлиненного интервала Q—Г, непе­ реносимости новокаина, гипокалиемии, беременно­ сти, аритмии, обусловленной передозировкой сердеч­ ных гликозидов. При сердечной или почечной недоста­ точности дозу препарата необходимо уменьшать на 25-50 % от средней терапевтической.

Методика применения. В неотложных случаях прокаинамид вводят внутривенно струйно со скоростью не более 100 мг/мин до подавления аритмии. Суммарная доза препарата не должна превышать 17 мг/кг. Превы­ шение дозы в 1000 мг при внутривенном введении про­ каинамида мало влияет на его антиаритмическую ак­ тивность, но резко увеличивает частоту и выражен­ ность побочных реакций.

При исходной тенденции к артериальной гипотен­ зии прокаинамид вводят из одного шприца с 0,25- 0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона) или 0,1- 0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина. Для точного до­ зирования указанных средств необходимо их предва­ рительно развести, добавив в шприц к 1 мл фенилэфри­ на или норэпинефрина 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если необходимо ввести 0,2 мл препа­ рата, то для инъекции оставляют 2 мл полученного рас­ твора, если 0,3 —то 3 мл, и т. д.

Во время введения препарата нужно ориентиро­ ваться на ощущения больного, периодически контро­ лировать артериальное давление, продолжительность интервала Q—Т и особенно комплекса QRS.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 197

Следует учитывать, что антиаритмический эффект при назначении препарата внутривенно может разви­ ваться уже после введения 50-100 мг прокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.

Побогные эффекты. Снижение артериального давле­ ния, нарушение внутрижелудочковой проводимости, тошнота, ощущение жара, миалгии, редко —желудоч­ ковая тахикардия, асистолия, фибрилляция желудоч­ ков; при трепетании предсердий возможно резкое уве­ личение ЧСС.

При появлении побочных реакций (в том числе при малейшем увеличении продолжительности комплекса QRS) введение прокаинамида следует немедленно пре­ кратить, сохранив доступ к вене.

По нашим данным, при возникновении тяжелой брадикардии или выраженного уширения комплексов QRS эффективно медленное внутривенное введение 240 мг аминофиллина (эуфиллина).

Пропафенон* (пропранорм, ритмонорм) — анти­ аритмический препарат I-с класса, блокатор быстрых натриевых каналов, снижает скорость начальной депо­ ляризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период.

В неотложной кардиологии в основном используют для подавления пароксизма фибрилляции предсердий. Препарат может быть эффективен для восстановления ритма при желудочковых аритмиях и реципрокных та­ хикардиях у больных с синдромом WPW. Для подавле­ ния пароксизма фибрилляции предсердий пропафенон вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг (70-100 мг) за 5 мин.

С этой же целью возможен прием 450-600 мг пропафенона внутрь.

Препарат может быть рекомендован для оказания самопомощи при повторных, «привычных» пароксиз­ мах фибрилляции предсердий (при обязательном усло­ вии предварительного обследования и проверке эффек­ тивности и переносимости).

Побогные эффекты: слабость, головокружение, ухуд­ шение зрения, рвота, уширение комплексов QRS, удли­ нение интервала Р-Q, расщепление зубца Р. Пропафенон выражено угнетает сократительную способность сердца.

Противопоказано назначение пропафенона при АВ-блокадах, СССУ, обструктивных заболеваниях легких, печеночном холестазе, тяжелой сердечной не­ достаточности.

Пропранолол* (анаприлин, обзидан) — неселек­ тивный блокатор p-адренорецепторов. Показания, про­ тивопоказания и побочные эффекты — см. Метопро­ лол.

Методика применения. При неотложных состояниях назначают сублингвально или внутрь в дозе 20-40 мг.

Внутривенно пропранолол (обзидан) на догоспи­ тальном этапе назначают больным с ОКС в случае со­ храняющейся или рецидивирующей тахикардии, анги­ нозной боли и/или артериальной гипертензии при от­ сутствии противопоказаний и обеспечении контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма. Внут­ ривенно препарат вводят капельно или с помощью инфузионного насоса в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05-0,1 мг/кг. Можно

вводить пропранолол медленно струйно дробно по 1 мг через 2-3 мин до достижения клинического эффекта или суммарной дозы 6 мг.

Проурокиназа рекомбинантная* (пуролаза) — рекомбинантный фибринспецифичный активатор плазминогена урокиназного типа.

Показания. ОКС с подъемом сегмента ST. Противопоказания — см. Стрептокиназа.

Методика применения. Пуролазу назначают внутри­ венно в дозе 6 ООО ООО ME. Содержимое одного флако­ на (2 ООО ООО ME) разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно струй­ но. Содержимое еще двух флаконов (4 ООО ООО ME) разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хло­ рида и вводят внутривенно за 60 мин. Раствор готовят непосредственно перед применением.

Стрептокиназа (стрептаза, авелизин) —белок, по­ лучаемый из р-гемолитического стрептококка, образу­ ет комплекс с плазминогеном, который переводит плазминоген в плазмин.

Показания. Острый коронарный синдром с подъе­ мом сегмента ST.

Основные противопоказания. Абсолютные:

— инсульт; —тяжелая травма, хирургическое вмешательство

или травма головы в предшествующие 3 нед;

— желудочно-кишечное кровотечение в предшест­ вующие 30 дней;

—склонность к кровотечениям; —расслаивающая аневризма аорты.