ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

Проведение базовой реанимации при ВСС до прибы­ тия специалистов (дежурного анестезиолога-реанимато- лога, бригады скорой медицинской помощи и др.) — профессиональная и гражданская обязанность любого медицинского работника!

В настоящее время доказано, что при выполнении СЛР у взрослых с ВСС определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь, перфузионного коронарного давления), а не дыхания, как считалось раньше согласно знаменитому «алфавитному правилу» ABC (Air ways —Breathing —Circulation).

Главный фактор, определяющий непосредственный

иотдаленный результаты базовой СЛР у взрослых, — максимально ранние и максимально качественные компрессии грудной клетки.

Для поддержания кровообращения необходимо:

1.Уложить больного на ровную твердую поверх­ ность (пол, щит) с максимально запрокинутой головой

иприподнятыми нижними конечностями.

2.Руки медицинского работника, проводящего за­ крытый массаж сердца, должны располагаться одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на гру­ дине, находилось строго на средней линии, на два попе­ речных пальца выше мечевидного отростка.

3.Смещение грудины к позвоночнику на 4-5 см сле­

дует осуществлять не сгибая рук, используя массу тела. 4. Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки оста­

ются на грудине больного.

5. Проведение СЛР при ВСС должно начинаться с закрытого массажа сердца, частота компрессий должна

составлять 100 в 1 мин, глубина —4-5 см (класс НЬ), нельзя прерывать компрессии грудной клетки более чем на 10 секунд.

Для проведения искусственной вентиляции легких необходимо:

1.Обеспечить проходимость дыхательных путей — использовать тройной прием Сафара: максимально за­ прокинуть голову больного, максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот.

2.При наличии в полости рта инородных предме­

тов, рвотных масс их необходимо удалить. Съемные зубные протезы следует удалять только в том случае, если они плохо фиксированы или смещены.

3.Для поддержания проходимости дыхательных пу­ тей можно использовать орофарингеальный воздуховод.

4.Основной методикой ИВЛ при ВСС признана ма­

сочная (класс На). С этой целью лучше всего использо­ вать аппарат (мешок) АМБУ с лицевой маской.

5.Вдувание воздуха следует проводить быстро (за 1 се­ кунду).

6.Соотношение компрессий и вентиляции у взрос­

лых должно составлять 30 : 2 (класс ИЬ).

7.По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе возду­ ха следует постоянно контролировать проходимость дкхательных путей и эффективность ИВЛ.

8.При регургитации нужно использовать прием

Селлика (прижать гортань к задней стенке глотки), го­ лову больного на несколько секунд повернуть набок, удалить содержимое из полости рта и глотки с помо­ щью отсоса или тампона.

9.По возможности следует использовать 100

кислород.

10.По возможности нужно использовать эзофаготрахеальную трубку (Combitube) или ларингеальную маску, а в случае высокой квалификации персонала — интубацию трахеи.

11.При использовании эзофаготрахеальной трубки, ларингеальной маски или проведении интубации тра­ хеи вдувания воздуха следует осуществлять независимо от компрессий грудной клетки (асинхронно). На 100 компрессий грудной клетки нужно проводить 10 вдува­ ний воздуха (кислорода), т. е. один вдох через каждые 6-8 с.

Пути введения лекарственных средств при сердечно-легочной реанимации

Основным путем введения лекарственных средств при CJIP является внутривенный.

Для быстрого обеспечения надежного венозного доступа следует применять чрескожную катетеризацию крупных периферических вен с помощью катетера на игле. В первую очередь нужно использовать крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба (лате­ ральную и медиальную подкожные вены, промежуточ­ ную вену локтя), можно катетеризировать вены тыла кисти, наружную яремную вену.

Все лекарственные препараты следует вводить внут­ ривенно болюсом, после препарата дополнительно вво­ дят 20 мл воды для инъекций. Если используют пери­ ферическую вену, то после введения жидкости нужно поднять конечность на 10-15 секунд.

ординации в области реаниматологии (ILCOR) отмеча­ ется, что энергия первого разряда при дефибрилляции биполярными импульсами должна составлять от 150 до 200 Дж.

При применении дефибрилляторов с монополярной формой импульсов следует сразу использовать разряды максимальной энергии (360 Дж).

В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

После нанесения разряда сразу или через непродол­ жительный период быстросменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Принципиально важно после нанесения электриче­ ского разряда в течение 2 мин продолжать компрессии грудной клетки и ИВЛ, и только затем оценивать сер­ дечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то по­ вторяют разряд максимальной энергии.

При отсутствии эффекта с этого момента необходи­ мо обеспечить венозный доступ и начать внутривенно вводить эпинефрин (адреналин) по 1 мг через каждые 3-5 мин (если инъекции препарата не были начаты раньше).

Через 2 мин после введения адреналина, проведения компрессий грудной клетки и ИВЛ наносят третий электрический разряд максимальной энергии.

Далее при отсутствии результата действуют по схе­ ме: лекарственный препарат — компрессии грудной клетки и ИВЛ в течение 2 мин —дефибрилляция раз­ рядом максимальной энергии (360 Дж).

Препаратом выбора является амиодарон (кордарон).

Сначала дефибрилляцию разрядом максимальной энергии проводят через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ после внутривенного введения 300 мг амиодарона (кордарона).

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то че­ рез 5 мин амиодарон вводят внутривенно в дозе 150 мг и через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ повто­ ряют электрический разряд максимальной энергии.

В случаях отсутствия амиодарона электрическую дефибрилляцию осуществляют через 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ после внутривенного введения 1 мг/кг лидокаина (в среднем 80 мг, т. е. 4 мл 2 % рас­ твора).

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то че­ рез 3 мин повторяют внутривенное введение лидокаина в той же дозе и через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ наносят разряд максимальной энергии.

Подчеркнем, что лидокаин следует использовать только при отсутствии амиодарона, но не вместо и не после него.

При фибрилляции желудочков, не поддающейся де­ фибрилляции, пациентам с возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) или при вере­ тенообразной желудочковой тахикардии показано внутривенное введение 2 г магния сульфата — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ —дефибрилляция.

При асистолии или электрической активности без пульса проводят СЛР, каждые 3-5 мин внутривен­ но вводят по 1 мг эпинефрина (адреналина), однократ­

Поэтому важно сохранять надежный венозный доступ, обеспечить постоянное кардиомониторное и визуаль­ ное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий в полном объеме.

Показана оксигенотерапия 40 % увлажненным ки­ слородом через носовые канюли.

Сразу после окончания проведения СДР необходи­ мо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Пациентам, находящимся в коматозном состоянии, показана умеренная (32-34 °С) гипотермия.

Если после коррекции имеющихся расстройств кро­ вообращения и дыхания электрическая нестабильность сердца сохраняется (особенно при рецидивах желудоч­ ковой тахикардии или фибрилляции желудочков), по­ казано постоянное капельное или с помощью инфузионного насоса внутривенное введение амиодарона (900 мг/сут).

Пациентам, перенесшим ВСС, показаны блокаторы Р-адренорецепторов (метопролол). Целесообразно на­ значение омакора — препарата, содержащего 900 мг этиловых эфиров эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты. Считают, что эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот омакора встраиваются в кле­ точную мембрану кардиомиоцитов и повышают элек­ трическую стабильность сердца. По результатам контролируемых исследований (GISSI-Prevenzione, GISSI-HF и др.) эксперты ЕКО, АНА и ВНОК включили омакор в рекомендации лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, при желудочковых аритмиях, при фибрилляции предсердий, при ХСН. В проспективном

исследовании Physicians’ Health Study, проведенном на практически здоровых людях, показано, что примене­ ние омега-3 полиненасыщенных кислот достоверно и значительно ассоциируется со снижением риска ВСС даже при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний (Albert С. М. [et а!.], 2002).

Ошибки

При осуществлении реанимационных мероприятий высока цена любых тактических, лечебных и техниче­ ских ошибок. Типичные ошибки:

1)задержка начала CJIP;

2)отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;

3)перерывы в проведении компрессий грудной клетки более 10 секунд, недостаточная глубина и часто­ та компрессий;

4)не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха

5)не соблюдены рекомендованные соотношения между компрессиями грудной клетки и вдуванием воз­ духа (30 : 2) при синхронной ИВЛ;

6)не осуществлен переход на асинхронную ИВЛ (100 :10) после интубации трахеи или при применении ларингеальной маски либо Combitube;

7)отсутствует постоянный контроль эффективно­ сти компрессий грудной клетки и ИВЛ, выполнения на­ значений;

8)интервалы между введениями эпинефрина пре­ вышают 5 мин;

9)прекращение СЛР через 30 мин от начала, а не

смомента, когда она перестала быть эффективной.