ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

При всем многообразии аритмий все связанные с ними неотложные состояния в зависимости от нали­ чия и тяжести острого нарушения кровообращения можно разделить на пять групп, различающихся по экстренности, объему и содержанию лечебных меро­ приятий (табл. 3).

Неотложная помощь

I. Аритмии, при которых показано проведение реанимационных мероприятий. При возникновении аритмий, вызывающих прекращение кровообращения, показано проведение реанимационных мероприятий (см. выше «Рекомендации по неотложной помощи при внезапной сердечной смерти»).

II. Аритмии, при которых показана интенсивная терапия. Интенсивная терапия показана при аритмиях,

Таблица 3

Классификация неотложных состояний при аритмиях (Руксин В.В., 1993)__________

*Неотложное лечение показано и при повторных пароксизмах тахи­ аритмии с известным способом подавления.

**Формально не относится к НКС.

которые вызывают острые нарушения кровообраще­ ния, опасные для жизни (шок, отек легких, синдром MAC). Любое из этих осложнений аритмии является абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ или ЭКС (см. Рекомендации по неотложной помо­ щи при тахиаритмиях и Рекомендации по неотложной помощи при брадиаритмиях).

При брадикардиях, угрожающих жизни, у больных с острым инфарктом миокарда или развившихся на фо­ не применения лекарственных средств (новокаинамида, сердечных гликозидов, блокаторов р-адренорецеп- торов и др.), при отсутствии положительной реакции на внутривенное введение атропина, невозможности проведения эффективной ЭКС может быть эффективно медленное внутривенное вливание 240 мг эуфиллина.

III. Неотложное лечение тахиаритмий показа при острых нарушениях сердечного ритма или прово­ димости, приводящих к клинически значимому ухуд­ шению системного либо регионарного кровообращения (т. е. вызывающих умеренную артериальную гипотен­ зию, застойную сердечную недостаточность, ангиноз­ ную боль или неврологическую симптоматику), а также при повторных, «привычных» пароксизмах тахиарит­ мий с известным способом подавления.

При оказании неотложной помощи в случаях по­ вторных пароксизмов тахиаритмий с известным спосо­ бом подавления следует руководствоваться имеющим­ ся положительным опытом их предшествующего лече­ ния. В то же время важно учитывать, что при острой коронарной недостаточности, острых воспалительных заболеваниях сердца, тяжелых расстройствах электро­

литного баланса или в результате действия других по­ лученных больным лекарственных препаратов реакция на введение привычных для него антиаритмических средств может существенно измениться.

IV. Состояния, требующие интенсивного на­ блюдения, но планового лечения. При внезапно воз­ никших нарушениях сердечного ритма и проводимости без острых расстройств кровообращения, но с угрозой их возникновения необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение аритмий. О прямой уг­ розе развития острых расстройств кровообращения свидетельствуют нестабильность сердечного ритма или проводимости в момент осмотра или указания на то, что аритмия сопровождалась обмороками, ангинозной болью или их эквивалентами.

Так как в момент осмотра аритмия не вызывает ост­ рого расстройства кровообращения, экстренное восста­ новление сердечного ритма не показано, но из-за нали­ чия прямой угрозы возникновения острого нарушения кровообращения необходима экстренная госпитализа­ ция с обеспечением интенсивного наблюдения и готов­ ностью к проведению лечебных мероприятий.

V. Состояния, при которых показана симптома­ тическая терапия. При непароксизмальных тахиа­ ритмиях, увеличении ЧСС при постоянной форме мер­ цания предсердий, снижении ЧСС при хронических брадиаритмиях, если они не приводят к острому нару­ шению кровообращения и не создают прямой угрозы их возникновения, показаний к неотложному восста­ новлению сердечного ритма или проводимости нет, возможно лишь проведение симптоматической тера­

58 Глава 3

пии. Так как эти нарушения ритма обычно обусловле­ ны нарастающей сердечной или коронарной недоста­ точностью, расстройствами электролитного баланса, интоксикацией (в частности, алкогольной), действием лекарственных средств, на эти причины и следует воз­ действовать в первую очередь.

Если снижение или увеличение ЧСС плохо перено­ сится субъективно, то нужно провести ее коррекцию.

В зависимости от клинической ситуации уменьше­ ния ЧСС достигают с помощью назначения 20-40 мг пропранолола внутрь или сублингвально, или медлен­ ного внутривенного вливания верапамила в дозе 5 мг с интервалом в 5 мин до эффекта либо суммарной дозы 20 мг, или внутривенного введения дигоксина. Препа­ раты калия и магния назначают только при наличии прямых показаний. Важно помнить, что верапамил и (3-адреноблокаторы нельзя применять ни совместно, ни последовательно.

При брадикардии временного увеличения ЧСС дос­ тигают с помощью введения атропина или эуфиллина.

Таким образом, экстренность и объем неотложной помощи при аритмиях зависят от их клинических про­ явлений и прогностического значения. Для оценки клинической ситуации и определения экстренности и содержания неотложной помощи целесообразно ис­ пользовать классификацию неотложных состояний при аритмиях (см. табл. 2).

Если нарушения ритма или проводимости сердца не вызывают острого расстройства кровообращения или прямой угрозы его возникновения, то неотложное при­ менение антиаритмических средств (в том числе про­ филактическое) не показано.

При проведении неотложной электрокардиографи­ ческой диагностики аритмий следует опираться на чет­ ко определяемые признаки. Проводить дифференци­ альную диагностику целесообразно лишь в той степе­ ни, в которой это имеет значение для выбора терапии.

При затруднении с диагностикой следует выделять аритмии с нормальной продолжительностью комплек­ сов QRS и с широкими комплексами QRS.

При тяжелом состоянии больного необходимо, не теряя времени, проводить электроимпульсную терапию или ЭКС.

Набор лекарственных средств, применяемых для оказания экстренной помощи при аритмиях, должен быть ограничен хорошо зарекомендовавшими себя и известными врачу препаратами.

На догоспитальном этапе при тахиаритмиях, воз­ никших впервые, неотложную антиаритмическую тера­ пию следует проводить только при наличии абсолют­ ных показаний. При затруднении диагностики аритмии или наличии осложнений показаны консультация вра­ ча КДКП и вызов специализированной кардиологиче­ ской бригады. В большинстве случаев показана катете­ ризация крупной периферической вены. Экстренная госпитализация показана как в случаях сохранения аритмий, так и при восстановлении синусового ритма.

При повторных пароксизмах тахиаритмии неотлож­ ную помощь следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и наличия факторов, кото­ рые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств. В случаях, когда «привыч­ ный» пароксизм аритмии не удается подавить сразу, но