ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

5.Катетеризировать крупную периферическую или центральную вену.

6.Начать вводить эпинефрин (адреналин) по 1 мг

каждые 3-5 мин проведения CJIP (способ введения здесь и далее —см. примечание).

7. Третий электрический разряд наносить через

2 мин после введения эпинефрина и проведения ком­ прессий грудной клетки и ИВЛ.

8.Если фибрилляция желудочков сохраняется, продол­ жать действовать по схеме: введение препарата — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ —дефибрилляция.

9.Препарат первого выбора — амиодарон (корда-

рон) 300 мг — 2 мин компрессии грудной клетки

иИВЛ —дефибрилляция;

—нет эффекта —через 5 мин повторить инъекцию

амиодарона в дозе 150 мг —2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ —дефибрилляция.

10. Лидокаин вводить только в случае отсутствия амиодарона (но не вместо и не после амиодарона) в до­ зе 1 мг/кг (80 мг) —2 мин компрессии грудной клетки

иИВЛ —дефибрилляция;

—нет эффекта —через 3 мин повторить инъекцию

лидокаина в той же дозе —2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ —дефибрилляция.

11.При сохраняющейся фибриляции желудочков

упациентов с возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) или при веретенообразной желудочковой тахикардии может быть показано внут­ ривенное введение 2 г магния сульфата — 2 мин ком­ прессии грудной клетки и ИВЛ —дефибрилляция.

12. При асистолии или ЭАБП: —выполнять пп. 2, 3, 5 и 6; —атропин 3 мг;

—проверить правильность подключения и работу аппаратуры;

— попытаться определить и устранить причину аси­ столии или ЭАБП: гиповолемия —инфузионная терапия, гипоксия —гипервентиляция, ацидоз —гипервентиля­ ция и натрия гидрокарбонат, напряженный пневмото­ ракс —торакоцентез, тампонада сердца —перикардио- центез, массивная ТЭЛА —тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гиперили гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, токсиче­ ской передозировки.

13.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

14.СЛР можно прекратить, если при использовании

всех доступных методов нет признаков ее эффективно­ сти в течение 30 мин.

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1.Необходимо обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ ный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или стационара.

2.Показан вызов специализированной (реанимаци­

онной, кардиологической) бригады скорой медицин­ ской помощи.

3. Госпитализировать после возможной стабили­ зации состояния, предупредив персонал стационара

и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5.Передавать больных дежурному врачу указанных

отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

Основные опасности и осложнения

После дефибрилляции: —асистолия;

—продолжающаяся или рецидивирующая фибрил­ ляция желудочков;

—ожог кожи. При ИВЛ:

—переполнение желудка воздухом; —регургитация; —аспирация желудочного содержимого. При интубации трахеи:

—ларинго- и бронхоспазм; —регургитация;

—повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода. При компрессиях грудной клетки:

—перелом грудины, ребер; —повреждение легких; —пневмоторакс.

При пункции подключичной вены: —кровотечение; —пункция подключичной артерии, лимфатического

протока; —воздушная эмболия;

—напряженный пневмоторакс. Дыхательный и метаболический ацидоз. Гипоксическая кома.

Примечание. Начинать реанимационные меро­ приятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможно­ сти своевременного нанесения электрического разряда.

Все лекарственные препараты следует вводить внут­ ривенно болюсом, после препарата дополнительно вво­ дят 20 мл жидкости (воды для инъекций); если исполь­ зуют периферическую вену, то после введения жидкости нужно поднять конечность на 10-15 с.

При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле­ та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

При отсутствии венозного доступа эпинефрин (ад­ реналин) вводят по 3 мг в 10 мл стерильной воды эндотрахеально.

Эндотрахеально можно вводить также атропин и лидокаин.

Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может вы­ полнять только высококвалифицированный персонал при продолжительной CJIP.

При использовании эзофаготрахеальной трубки, ла­ рингеальной маски или проведении интубации трахеи

44 Глава 2

вдувания воздуха осуществлять независимо от фазы компрессии грудной клетки (асинхронно). На 100 ком­ прессий грудной клетки нужно проводить 10 вдуваний воздуха (кислорода), т. е. один вдох через каждые 6-8 с.

При монофазной форме импульса все электриче­ ские разряды наносят с максимальной (360 Дж) энер­ гией.

При бифазной форме импульса первый разряд на­ носят с энергией 150-200 Дж, последующие — 200-360 Дж.

После нанесения электрического разряда сначала 2 мин проводить компрессии грудной клетки и ИВЛ и только потом оценивать сердечный ритм.

При оформлении медицинской документации (кар­ ты вызова скорой медицинской помощи, карты амбула­ торного или стационарного больного и проч.) реани­ мационное пособие необходимо описывать подробно и с указанием точного времени выполнения каждой ма­ нипуляции.

3.Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования.

4.Строго соблюдать последовательность анализа

ЭКГ.

5. Анализировать ЭКГ во всех отведениях, опреде­ лять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало

иконец зубцов ЭКГ.

6.Регистрировать длинный (10-20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отве­ дении.

7. При наличии показаний регистрировать ЭКГ в дополнительных отведениях (S5 по Льюису, чреспищеводное).

8.В первую очередь отграничивать наджелудочковые тахиаритмии от желудочковых, выявлять любые(!) нарушения проводимости.

9.При тяжелом состоянии больного (синдром MAC,

шок или отек легких, вызванные аритмией) — немед­ ленно проводить ЭИТ, не теряя времени на дополни­ тельное уточнение характера аритмии.

Примечание. Для записи отведения S5 электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) —в пятом межреберье у левого края грудины, коммутатор отведе­ ний переключают на I.

Для регистрации ЭКГ по Льюису электрод для левой руки (желтый) устанавливают на область верхушечного толчка, электрод для правой руки (красный) — справа от грудины на уровне второго-четвертого межреберья, коммутатор отведений переключают на I.

Для записи чреспищеводного отведения используют электрод для эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС, который соединяют с грудным электродом элек­ трокардиографа, а коммутатор отведений устанавлива­ ют на V. Электрод через носовой ход или рот глубоко вводят в пищевод, регистрируя ЭКГ, постепенно извле­ кают до получения максимально наглядного отображе­ ния предсердной и желудочковой электрической актив­ ности (продолжительность предсердных комплексов меньше продолжительности желудочковых). ЭКГ реги­ стрируют в момент задержки дыхания.

Критерии ЭКГ-диагностики аритмий

1.Частота ритма.

2.Регулярность возбуждения предсердий и желу­ дочков.

3.Вид возбуждения предсердий.

4.Форма и продолжительность желудочковых ком­ плексов.

5.Связь между возбуждением предсердий и возбуж­ дением желудочков.

Частота ритма может быть нормальной (60-90

в1 мин), меньше 60 в 1 мин или больше 90 в 1 мин. Регулярность ритма. Ритм может быть регуляр­

ным, нерегулярным (хаотичным), регулярным с эпизо­ дическими нарушениями.

Регулярность ритма может периодически нарушаться: —постепенным или скачкообразным урежением

и учащением; —преждевременными комплексами;

Последовательный анализ ЭКГ по всем указанным параметрам в большинстве случаев позволяет диагно­ стировать имеющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости.

На рис. 2 и 3, а также в табл. 2 представлены сведения по ЭКГ-диагностике наиболее значимых тахиаритмий.

Электрокардиографическая картина при АВ-блока- дах представлена на рис. 4.

Тактика

Для врачей амбулаторно-поликлинических лечеб­ ных учреждений при оказании неотложной помощи в первую очередь важно оценить клинические проявле­ ния острых нарушений сердечного ритма или проводи­ мости.

Для оценки клинической ситуации нами предложена классификация неотложных состояний при аритмиях.

Целесообразность разработки такой классификации обусловлена тем, что в ургентных случаях на первый план выходят клинические проявления аритмий, в то время как однозначно определить их вид и электрофизиологические особенности по ЭКГ не всегда возмож­ но. Кроме того, одни и те же аритмии могут иметь раз­ ные клинические последствия, а значит должны разли­ чаться экстренность, объем и содержание неотложного медицинского пособия. С другой стороны, если разные аритмии приводят к одинаковым последствиям (напри­ мер, к тахиаритмическому шоку), то для оказания неот­ ложной помощи могут потребоваться сходные лечебные мероприятия (например, проведение ЭИТ).