ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

70 Глава 3

которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям.

По возможности воздействовать на причину и под­ держивающие аритмию факторы.

При тяжелом состоянии больного (шок, отек лег­ ких, синдром MAC, вызванные тахиаритмией) сразу проводить экстренную ЭИТ.

ЭИТ показана при ухудшении состояния, при неста­ бильном состоянии, неясном характере тахиаритмии, остутствии эффекта от медикаментозной терапии.

При проведении ЭИТ использовать хорошо смочен­ ные прокладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.

При проведении синхронизированной ЭИТ необхо­ димо заново устанавливать режим синхронизации пе­ ред каждым разрядом.

При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффек­ тивность ЭИТ, относятся крайне тяжелое состояние больного, невозможность его полноценной подготовки (коррекции гипоксии, нарушений электролитного ба­ ланса, кислотно-основного состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, недостаточно высокие технические характеристики дефибриллятора.

У пациентов с фибрилляцией предсердий продол­ жительностью более 48 ч из-за опасности возникнове­

ния тромбоэмболии восстановление ритма целесо­ образно проводить в плановом порядке на фоне приме­ нения непрямых антикоагулянтов (варфарин). При необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсо­ лютным жизненным показаниям предварительно вво­ дят внутривенно 5000 ЕД гепарина. Во всех случаях по­ сле ЭИТ проводят лечение непрямыми антикоагулян­ тами в течение месяца.

При выраженной тахикардии и отсутствии показа­ ний к срочному восстановлению сердечного ритма це­ лесообразно снизить ЧСС.

Нельзя одновременно или последовательно приме­ нять верапамил (дилтиазем) и блокаторы р-адреноре- цепторов.

При применении нескольких антиаритмических препаратов резко возрастает вероятность возникнове­ ния проаритмогенного эффекта.

Все антиаритмические препараты (особенно прокаинамид и пропафенон) угнетают сократительную способность сердца.

При тахикардии на фоне синдрома слабости синус­ ного узла для снижения ЧСС следует использовать внут­ ривенное медленное введение до 0,25 мг дигоксина.

При наличии показаний перед введением антиарит­ мических средств следует применять препараты калия и магния.

Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Глава 4

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST включает нестабильную стенокардию и нетрансмуральный инфакт миокарда.

Диагностика

При нестабильной стенокардии во всех случаях отмечается появление ангинозных приступов либо их эквивалентов впервые или изменение привычных анги­ нозных приступов (увеличение частоты, силы, продол­ жительности, условий развития, реакции на прием нит­ роглицерина).

К особенно тревожным признакам относятся воз­ никновение боли впервые в покое, изменение локализации и (или) появление новых областей иррадиации боли.

На ЭКГ могут отмечаться изменения реполяриза­ ции (сегмента ST и зубца 7), однако у значительной части больных с нестабильной стенокардией, особенно в первые часы заболевания, они не проявляются или их не удается оценить из-за выраженных предшествую­ щих изменений на ЭКГ либо отсутствия ранее зарегист­ рированных ЭКГ для сравнения. Диагностически зна­ чимого повышения содержания кардиоспецифичных ферментов (МВ-КФК) или белков (тропонина Т либо I) как исходно, так и при повторном определении не на­ блюдается.

О нетрансмуральном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST) свидетельствует соответствую­ щая клиническая картина в сочетании с диагностиче­ ски значимым повышением содержания кардиоспецифичных ферментов (МВ-КФК) или белков (тропонина Т либо I) при отсутствии типичных для трансмурально­ го инфаркта миокарда изменений на ЭКГ или при не­ возможности их оценки из-за предшествующих изме­ нений ЭКГ.

Тест для качественного определения тропони­ на. При некрозе сердечной мышцы наблюдаются два пика повышения концентрации тропонина Т в крови: первый —через 2-3 ч с максимумом через 8-10 ч, вто­ рой начинается через 3 сут. Нормализация концентра­ ции тропонина Т в крови происходит только через 10-14 сут. Чувствительность теста с тропонином Т че­ рез 3 ч —около 60 %, через 10 ч приближается к 100 %, специфичность —около 95 %. Важно, что тест с тропо­ нином Т позволяет диагностировать не только крупно-, но и мелкоочаговые повреждения миокарда и имеет большое прогностическое значение. Показано, что со­ держание тропонина Т в плазме крови выше 0,1— 0,2 мг/л ухудшает как краткосрочный, так и долгосроч­ ный прогноз при OKC и ассоциируется с повышением риска смерти более чем в 8 раз.

Для проведения анализа методом «сухой химии» на тест-полоску наносят 150 мкл крови. Результат считы­ вают через 20 мин. Если концентрация тропонина Т превышает 0,2 мг/л (нг/мл), то на тест-полоске появ­ ляются две линии. При наличии одной (контрольной) линии тест считают отрицательным (в ранние сроки

для исключения инфаркта миокарда тест рекомендуют повторить через несколько часов). Отсутствие кон­ трольной линии свидетельствует о том, что провести тест не удалось. При необходимости уточнения диагно­ за у больных с ОКС достаточно провести однократное исследование тропонина Т через 12-24 ч.

Тактика

Поскольку развитие ОКС без подъема сегмента ST непосредственно угрожает жизни больного, после ока­ зания неотложной помощи необходима экстренная гос­ питализация, по возможности —в палату интенсивного наблюдения специализированного кардиологического отделения.

Главная цель первоочередных лечебных мероприя­ тий при ОКС без подъема сегмента ST заключается в снижении риска коронарной смерти и развития трансмурального инфаркта миокарда.

Ближайшие (тактические) задачи лечения: —устранение боли; —обеспечение готовности к проведению сердеч­

но-легочной реанимации в полном объеме; —предупреждение ранних осложнений.

Для выбора лечебной тактики у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и ангинозной болью следует оценить реакцию на внутривенное введение нитрогли­ церина. При полном прекращении ангинозной боли возможно проведение консервативной терапии. При сохранении или рецидивах ангинозной боли на фоне внутривенного введения нитроглицерина необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения.

Для оценки ближайшего и отдаленного прогноза и выбора лечебной тактики при ОКС используют шкалу риска TIMI.

Шкала риска при ОКС (TIMI, 2000)

Независимые факторы неблагоприятных событий:

1.Возраст 65 лет и старше.

2.Три и более факторов риска ИБС (высокий уро­ вень холестерина, ИБС в семье, артериальная гипер­ тензия, курение и др.).

3.Стенозы более 50% на коронарограмме.

4.Два и более эпизодов ангинозной боли в послед­ ние 24 ч.

5.Смещение сегмента ST на ЭКГ.

6.Повышение уровня МВ-КФК или тропонина Т

либо I.

7. Прием аспирина в последние 7 дней.

Наличие любого из перечисленных факторов оце­ нивается в 1 балл. Максимальное количество баллов —7. Сумма баллов определяет степень риска развития неблагоприятных событий и интенсивность лечебных мероприятий. Если сумма не превышает 2 баллов, то риск неблагоприятных событий низкий, при 3-4 бал­ лах —умеренный, при 5-7 —высокий.

К группе высокого риска относят и пациентов, у ко­ торых в первые 8-12 ч наблюдения выявлены такие признаки, как:

— гемодинамическая нестабильность (артериальн гипотензия, признаки застойной левожелудочковой недостаточности);

—тяжелые нарушения сердечного ритма (повтор­ ные эпизоды желудочковой тахикардии или фибрилля­ ции желудочков);

—изменения на ЭКГ, которые не позволяют вы­

явить смещение сегмента ST; —сахарный диабет.

Риск возникновения осложнений у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST увеличивается при повышении содержания в плазме крови С-реактивного белка, других маркеров воспаления (интерлейкин-1, -6, -10, -18 и др.), мозгового натрийуретического пептида (BNP), креатинина.

Неотложная помощь

Для оказания нетложной медицинской помощи всем больным показаны:

— нефракционированный или низкомолекулярный гепарин;

—клопидогрел;

—аспирин;

—блокаторы p-адренорецепторов; —нитропрепараты.

Больным с высоким риском показаны коронарография и хирургическое лечение.

При отсутствии возможности для инвазивного вме­ шательства следует проводить максимально интенсив­ ную терапию сочетанием антиангинальных средств (блокаторов p-адренорецепторов и нитратов), длитель­ ное лечение аспирином в сочетании с клопидогрелем, пролонгировать гепаринотерапию до 2-й недели забо­

78 Глава 4

При нестабильной стенокардии — появление впер­ вые частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокар­ дии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.

При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST —

ангинозный статус, реже другие варианты начала забо­ левания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). Через несколько часов от начала заболевания — появление биохимических маркеров некроза миокарда (в частно­ сти, положительный тест с тропонином Т).

Изменения на ЭКГ даже на высоте боли могут быть неопределенными, запаздывать или отсутствовать.

Основные направления дифференциальной ди­ агностики: с затянувшимся ангинозным приступом, кардиалгиями, внекардиальными болями, редко — с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной по­ лости (панкреатитом и др.).

Неотложная помощь

1. Всем пациентам с нестабильной стенокардией и нетрансмуральным инфарктом миокарда показаны:

— ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,2 (разжевать);

—клопидогрел (плавике) 300 мг внутрь; —гепарин 5000 ЕД внутривенно;

—пропранолол (обзидан, анаприлин) 10-40 мг внутрь или сублингвально.

—оксигенотерапия.

2.При ангинозной боли:

—нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под язык повторно;

—в зависимости от выраженности боли и состояния пациента морфин до 10 мг либо фентанил 0,05-0,1 мг

с2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;

3.При сохраняющейся или рецидивирующей анги­ нозной боли или острой застойной сердечной недоста­ точности:

—10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотониче­ ского раствора натрия хлорида в виде постоянной внут­

ривенной инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, под контролем ар­ териального давления.

4.Стабилизировать артериальное давление и ЧСС на привычных, «рабочих» для пациента значениях.

5.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1. Больным с тяжелым или нестабильным состояни необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ ный доступ следует сохранять до передачи больного вра­ чу специализированной бригады или стационара.