ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

Больные с ИСАГ очень плохо переносят снижение артериального давления, поэтому неотложная анти­ гипертензивная терапия у них должна быть «частич­ ной», т. е. артериальное давление следует снижать до уровня, несколько превышающего привычные зна­ чения.

Пациенты со злокачественной АГ, согласно россий­ ским национальным рекомендациям, нуждаются в экс­ тренной госпитализации.

Основное правило оказания неотложной помощи больным с артериальной гипертензией заклюгается в том, гто в большинстве слугаев быстрое и знагительное снижение артериального давления более опасно, гем его повышение.

Для того чтобы неотложная медицинская помощь при остром повышении артериального давления была не только эффективной, но и безопасной, самое глав­ ное — оценить остроту и тяжесть клинической ситуа­ ции в целом.

Для оценки остроты и тяжести клинической ситуа­ ции все обращения за неотложной помощью, свя­ занные с повышением артериального давления, прин­ ципиально важно разделять на состояния без непо­ средственной угрозы для жизни (к этим состояниям относятся неосложненные ГК) и состояния, прямо угрожающие жизни (к ним относятся осложнен­ ные ГК).

Таким образом, в первую очередь следует учесть: —наличие угрозы для жизни; —фактическое артериальное давление;

—наличие признаков высокой симпатоадреналовой активности.

Общие правила проведения экстренной антигипертензивной терапии

При проведении экстренной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не следует снижать ар­ териальное давление ниже привычных значений.

Чем тяжелее стеноз мозговых, коронарных или по­ чечных артерий, тем в меньшей степени и тем медлен­ нее следует снижать артериальное давление.

Особенно медленно и умеренно следует снижать сис­ толическое артериальное давление у больных с ИСАГ и у пациентов с отягощенным неврологическим анам­ незом.

Независимо от достигнутых величин систолическо­ го и диастолического артериального давления, их сни­ жение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптома­ тика либо ангинозная боль.

При подозрении на компенсаторный характер по­ вышения артериального давления антигипертензивную терапию следует проводить с помощью препаратов, по­ ложительно действующих на «слабое звено», т. е. в за­ висимости от клинической ситуации улучшающих це­ ребральный, коронарный или почечный кровоток, либо повышающих сердечный выброс, либо увеличивающих ЧСС.

Лекарственные препараты следует выбирать с уче­ том основного и сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия высокой симпатоадреналовой активно­ сти, предшествующего лечения, реакции на применение антигипертензивных средств в прошлом и препаратов, которые пациент принял до прибытия врача.

Необходимо тщательно учитывать имеющиеся про­ тивопоказания к назначению антигипертензивных средств и возможные взаимодействия между назначен­ ными врачом и принятыми больным лекарственными средствами.

После оказания неотложной помощи для предот­ вращения ортостатической гипотензии пациенты долж­ ны соблюдать постельный режим в течение, по крайней мере, 2-3 ч.

Интенсивная антигипертензивная терапия

При АГ, непосредственно угрожающей жизни, необ­ ходимо проводить интенсивную антигипертензивную терапию. Интенсивная антигипертензивная терапия может быть показана при систолическом давлении, превышающем 200 мм рт. ст., и (или) диастолическом давлении, превышающем 110 мм рт. ст. (Lavin Р., 1986; Hirschl М. М., 1995).

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следу­ ет снижать не более чем на 25 % от исходной величи­ ны. В течение последующих 2 ч необходимо стабилизи­ ровать систолическое давление на уровне около 160 мм рт. ст., диастолическое —около 100 мм рт. ст.

Исключение составляют АГ с отеком легких и АГ с расслаивающей аневризмой аорты, когда артериальное давление следует снижать быстрее и до более низких значений. В остальных случаях быстрое и значитель­ ное (ниже диапазона церебральной, коронарной или ренальной саморегуляции) снижение артериального

давления чревато возникновением ишемии этих орга­ нов и развитием инфаркта (Varon J„ Marik P. Е„ 2000).

Для проведения интенсивной антигипертензивной терапии следует использовать исключительно внутри­ венное капельное или с помощью инфузионного насоса введение препаратов с предсказуемым и управляемым антигипертензивным действием. В РФ список таких ле­ карственных средств резко ограничен и включает на­ трия нитропруссид, нитроглицерин, эсмолол.

В последнее время в этот список включен один из широко применяемых за рубежом эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов —урапи- дил (эбрантил).

Неотложная антигипертензивная терапия

При отсутствии непосредственной угрозы для жиз­ ни артериальное давление необходимо снижать посте­ пенно (в течение нескольких часов).

Основные антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или сублингвально.

В первую очередь следует использовать таблетированные формы антигипертензивных средств, наиболее изученных именно при оказании неотложной помощи: нифедипин (кордафлекс), каптоприл (капотен), клонидин (клофелин).

Эффективность кордафлекса, капотена, клофелина и физиотенза для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, представлена в табл. 4 (Руксин В. В. [и др.], 2009).

Таблица 4

Эффективность кордафлекса, капотена, клофелина и физиотенза для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления

Как мы указывали выше, на ухудшение течения АГ без повышения симпатоадреналовой активности при­ ходится 72 % всех обращений за скорой медицинской помощью, связанных с повышением артериального давления, поэтому причины популярности первых трех препаратов вполне очевидны.

Одновременно видна очень низкая эффективность нифедипина у больных с выраженным повышением ар­ териального давления, а также у пациентов с высокой симпатоадреналовой активностью.

Нельзя не заметить, что история применения нифедипина (коринфара, кордафлекса) для оказания неот­ ложной помощи при повышении артериального давле­ ния весьма поучительна и включает периоды как увле­ чения, так и отрицания. Истина, как всегда, лежит между крайностями.

По нашему мнению, у нифедипина есть только один существенный недостаток —препарат не прощает оши­ бок, допущенных при его назначении.

Пять ошибок применения нифедипина при ока­ зании неотложной помощи:

1)назначение препарата при очень высоких цифрах артериального давления (систолическое давление вы­ ше 200 или диастолическое выше 100 мм рт. ст.);

2)назначение препарата при выраженном повыше­ нии симпатоадреналовой активности;

3)превышение разовой дозы препарата (10 мг);

4)назначение препарата при наличии прямых про­

тивопоказаний (в частности, при ОКС, инсульте, фик­ сированном сердечном выбросе);

5) применение препарата при оказании неотложной помощи пациентам с ИСАГ либо больным старческого возраста с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных и (или) мозговых артерий.

Фактически нифедипин плох в тех случаях, когда его назначают для оказания неотложной помощи или в чрезмерной дозе (больше 10 мг на прием), или при отсутствии показаний, или при наличии противопока­ заний.

Если тщательно учитывать показания и противопо­ казания к назначению препарата, то применение нифе-

дипина в рекомендованной дозе (10 мг), особенно вме­ сте с 10 мг пропранолола, может оказаться и достаточно эффективным, и достаточно безопасным (Руксин В. В., 2008).

Помимо знаменитых «трех К» мы включили в таб­ лицу еще один препарат —моксонидин.

Моксонидин (физиотенз) — селективный агонист имидазолиновых рецепторов 1х. Снижает ОПСС и арте­ риальное давление. С учетом механизма действия и вы­ сокой эффективности физиотенз целесообразно ис­ пользовать для оказания неотложной помощи вместо клонидина в связи с тем, что последний отнесен к кон­ тролируемым (учетным) лекарственным средствам. По сравнению с клонидином моксонидин сильнее снижает повышенную симпатоадреналовую активность и лучше переносится (Руксин В. В. [и др.], 2009).

У пациентов с высокой вероятностью развития «эф­ фекта первой дозы» (у пожилых, при высокой активно­ сти ренина в плазме крови, на фоне сердечной недоста­ точности или гиповолемии) моксонидин может ис­ пользоваться вместо каптоприла.

Однократный прием моксонидина (в дозе, не пре­ вышающей 0,2 мг) может оказаться достаточно эффек­ тивным и безопасным у пациентов с ИСАГ.

Парентерально лекарственные средства при повы­ шении артериального давления, не угрожающем жиз­ ни, используют в случаях предшествующего положи­ тельного опыта их применения у данного пациента в аналогичной клинической ситуации. Обычно парен­ терально назначают вспомогательные лекарственные препараты — болеутоляющие средства, спазмолитики, транквилизаторы.

Экстренная госпитализация

Согласно российским национальным рекомендаци­ ям, экстренная госпитализация показана:

—при ГК, который не удалось купировать на догос­ питальном этапе;

—при ГК с выраженными проявлениями гиперто­ нической энцефалопатии;

—при осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлия­ ние, остро возникшие нарушения зрения и др.);

—при злокачественной АГ.

Неотложная помощь

В случаях умеренного повышения артериального давления при ухудшении течения АГ эффективно при­ менение нифедипина (коринфар, кордафлекс) по 10 мг, при необходимости повторно в той же дозе через 30 мин. По нашим данным, эффективнее и безопаснее назначить 10 мг кордафлекса вместе с 10 мг пропранолола (анаприлина, обзидана). Препараты следует тща­ тельно разжевать и проглотить с небольшим количест­ вом воды. При необходимости препараты в той же дозе можно дать повторно через 30 мин.

При существенном повышении артериального дав­ ления и выраженном увеличении симпатоадреналовой активности препаратом выбора является клонидин (клофелин). Клонидин назначают в дозе 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяют повторно в дозе 0,075 мг через 30-40 мин.

Назначение 0,15 мг клонидина (учетный препарат) под язык можно заменить сублингвальным назначени­ ем 0,4 мг моксонидина (физиотенза).

При существенном повышении артериального дав­ ления без увеличения симпатоадреналовой активности показано применение 25 мг каптоприла (капотена). При необходимости препарат в той же дозе назначают повторно через 30 мин.

В случаях, когда нельзя исключить чрезмерное сни­ жение артериального давления на прием каптоприла («эффект первой дозы»), его можно заменить суб­ лингвальным назначением 0,4 мг моксонидина (физио­ тенза).

При изолированной систолической артериальной гипертензии больные плохо переносят антигипертензивную терапию, а снижение артериального давления может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровотока. Наиболее безопасно однократное назначе­ ние внутрь клонидина в дозе 0,075 мг или моксонидина в дозе 0,2 мг.

При неосложненных ГК неотложную помощь нужно осуществлять более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения АГ. Однако и в этих слу­ чаях артериальное давление необходимо снижать по­ степенно (в течение нескольких часов).

При нетяжелом ГК с высокой симпатоадреналовой активностью вполне можно обойтись назначением кло­ нидина внутрь или под язык сначала в дозе 0,15 мг, а затем по 0,075 мг через 30-40 мин. Вместо клонидина можно дать под язык 0,4 мг физиотенза.

При тяжелом ГК с высокой симпатоадреналовой ак­ тивностью следует сразу прибегнуть к внутривенному