ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

—гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;

—коррекция ЧСС (при ЧСС более 150 в 1 мин — ЭИТ, при ЧСС менее 40 в 1 мин —ЭС);

—только при очень обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция кислорода через 30 % раствор этилового спирта), в исключительно тяжелых случаях при бурном отделении пены ввести 2 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею.

2.При обычном для больного артериальном давлении: —выполнить п. 1;

—усадить больного с опущенными нижними конеч­ ностями;

— нитроглицерин аэрозоль по 0,4 мг под язык по­ вторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или капельно или с помощью инфузионного на­ соса в изотоническом растворе натрия хлорида, увели­ чивая скорость введения до получения эффекта, кон­ тролируя артериальное давление;

—фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно. 3. При артериальной гипертензии: —выполнить п. 1;

—усадить больного с опущенными нижними конеч­ ностями;

— нитроглицерин аэрозоль 0,4 мг под язык одно­ кратно;

—фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно; —нитроглицерин внутривенно (п. 2), только при

отсутствии эффекта — натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая ско­

рость вливания препарата до получения эффекта, кон­ тролируя артериальное давление.

4.При умеренной артериальной гипотензии (систо­ лическое давление 75-90 мм рт. ст.):

—выполнить п. 1; —уложить больного, приподняв изголовье;

—добутамин 250 мг в 250 мл изотонического рас­ твора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на мини­ мально достаточном уровне;

—при отсутствии добутамина использовать допамин (п. 5);

—фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.

5.При выраженной артериальной гипотензии: —выполнить п. 1; —уложить больного, приподняв изголовье;

—допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

—если повышение артериального давления сопро­

вождается нарастанием отека легких, дополнительно назначить нитроглицерин внутривенно капельно или

спомощью инфузионного насоса (п. 2);

—фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.

6.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Порядок оказания неотложной медицинской помощи

1.Больным с тяжелым или нестабильным состоянием необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ ный доступ следует сохранять до передачи больного вра­ чу специализированной бригады или стационара.

2.Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­

циализированной бригады скорой медицинской помо­ щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ ложнений, при которых необходимо проведение ин­ тенсивной терапии.

3.Госпитализировать после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий

впроцессе транспортировки в полном объеме.

4.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­ мации (за исключением случаев, когда в приемном от­ делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5.Передавать больных дежурному врачу указанных

отделений непосредственно на территории этих отде­ лений.

Основные опасности и осложнения:

—молниеносная форма отека легких; —обструкция дыхательных путей пеной; —депрессия дыхания; —тахиаритмия;

—асистолия; —ангинозная боль;

—невозможность стабилизировать артериальное давление;

—нарастание отека легких при повышении артери­ ального давления.

Примечание. Минимально достаточным следует считать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления со­ провождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

При выраженном возбуждении или при тяжелой ан­ гинозной боли пациентам без артериальной гипотензии показано внутривенное дробное введение до 5-10 мг морфина.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или при тяжелой брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны использовать только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, ин­ фекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.).

Сердечные гликозиды (дигоксин) могут быть назна­ чены только при умеренной застойной сердечной недо­ статочности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно проти­ вопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Глава 7

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Шок — критигеское нарушение кровообращения с ар­ териальной гипотензией и признаками острого ухудше­ ния кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Главным клиническим проявлением шока является существенное снижение систолического артериального давления в сочетании с признаками резкого ухудшения кровоснабжения органов и тканей (в первую очередь, ухудшения периферического кровоснабжения и сниже­ ния диуреза).

Наименее надежным симптомом является острая неврологическая симптоматика, поскольку она больше отражает степень отягощенности неврологического анамнеза, чем шока.

Величина ЦВД при кардиогенном шоке может быть различной. Это связано с тем, что ЦВД зависит от мно­ гих факторов: объема циркулирующей крови, тонуса периферических вен, функции правого желудочка, внутригрудного давления и др. Очень приблизительно оценить ЦВД можно по верхнему краю пульсации пра­ вой внутренней яремной вены (больной лежит с при­ поднятым под углом 30-40° изголовьем). Если пульса­ ция в правой надключичной ямке не видна, то ЦВД меньше 5 см вод. ст., если она на несколько см выше уг­ ла грудины, то эту величину прибавляют к 5 см вод. ст. Например, если верхний край пульсации правой внут­

ренней яремной вены выше угла грудины на 7 см, то ориентировочная величина ЦВД составит 12 см вод. ст.

Диагностика кардиогенного шока обычно не вызы­ вает затруднений. Сложнее определить его разновид­ ность и ведущие патофизиологические механизмы. Прежде всего, необходимо отграничить истинный (со­ кратительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного, шока вследствие правожелудочковой недостаточности или медленнотекущего разрыва миокарда. Следует иметь в виду возможность острой артериальной гипотензии без шока, важно исключить такие причины снижения артериального давления, как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, ТЭЛА, и не пропус­ тить внутреннее кровотечение(!), например, из стрессорных эрозий или язв желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на очевидность диагностических критери­ ев указанных разновидностей шока (тяжелый болевой синдром при рефлекторном шоке, выраженная тахиили брадикардия при аритмическом и т. п.), быстро и однозначно определить его причину удается не всегда. Так, шок на фоне выраженного болевого синдрома мо­ жет быть рефлекторным, или обусловленным медлен­ нотекущим разрывом миокарда, или истинным. Шок, протекающий с тахикардией, может оказаться как аритмическим, так и истинным. Очевидно, что в пер­ вом случае восстановление сердечного ритма с помо­ щью ЭИТ или ЭКС показано и эффективно, а во вто­ ром — не будет иметь решающего значения для улуч­ шения состояния больного. Поэтому неотложную помощь при истинном кардиогенном шоке нужно ока­

зывать быстро, но по этапам. Оценка эффективности тех или иных лечебных мероприятий может помочь в определении ведущих причин и патофизиологиче­ ских особенностей шока.

Тактика

Необходимо сразу же создать надежный доступ к вене, в большинстве случаев достаточно провести ка­ тетеризацию крупной периферической вены.

При кардиогенном шоке показаны консультация врача КДКП и вызов специализированной кардиологи­ ческой бригады скорой медицинской помощи.

Всем больным с кардиогенным шоком после прове­ дения лечебных мероприятий в полном объеме и воз­ можной стабилизации состояния показана экстренная госпитализация.

Экстренную госпитализацию предпочтительно осу­ ществлять в стационары, имеющие возможность прове­ дения внутриаортальной контрпульсации и оказания экстренной кардиохирургической помощи.

Неотложная помощь

Лечение шока по возможности должно быть на­ правлено на устранение вызвавших его причин. Так, при рефлекторном шоке на первом месте стоит полно­ ценное обезболивание, при аритмическом —нормали­ зация частоты сердечных сокращений. При истинном кардиогенном шоке необходимо срочное улучшение сократительной способности сердца. Если шок обу­ словлен инфарктом миокарда, то в ранние сроки забо­

левания этого можно достигнуть с помощью хирурги­ ческих методов коррекции коронарного кровотока (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопла­ стика) или тромболитической терапии. Для оказания экстренной помощи показано применение препаратов с положительным инотропным действием.

Неотложную помощь при истинном кардиогенном шоке нужно оказывать быстро, но по этапам.

На первом этапе легения (если шок не сопровожда­ ется отеком легких) больного необходимо уложить го­ ризонтально с приподнятыми под углом 15-20° ниж­ ними конечностями. Показаны оксигенотерапия, внут­ ривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. При не­ обходимости нужно осуществить полноценное обезбо­ ливание (фентанил), коррекцию расстройств сердечно­ го ритма (ЭИТ, ЭС).

Второй этап легения заключается в попытке прове­ дения инфузионной терапии (если нет противопоказа­ ний). Инфузионная терапия в первую очередь показана больным с гиповолемией или поражением правого же­ лудочка. В любом случае проводить инфузионную те­ рапию следует предельно осторожно.

О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС и частоты дыхания, изменению характера дыхания, которое ста­ новится более жестким, появлению или усилению ак­ цента И тона на легочной артерии и сухих свистящих хрипов в легких. Грозный симптом — появление подкашливания и попытки больного сесть. Возникновение влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельст­

вует о значительной передозировке жидкости, необхо­ димости срочного прекращения инфузионной терапии и, если позволяет артериальное давление, назначения быстродействующих диуретиков и нитроглицерина.

Если с помощью инфузионной терапии артериаль­ ное давление быстро стабилизировать не удается, то показан переход к следующему этапу.

Третий этап легения — применение препаратов с положительным инотропным действием. Для этого используют агонисты адренергических рецепторов. Для лечения кардиогенного шока основным препара­ том является допамин.

При тяжелой (систолическое давление ниже 75 мм рт. ст.) артериальной гипотензии, если введения допамина недостаточно, дополнительно вводят норадреналин. В случае отсутствия норадреналина назначают ад­ реналин.

К гетвертому этапу легения — внутриаортальной контрпульсации — необходимо переходить, если с по­ мощью препаратов с положительным инотропным дей­ ствием не удается быстро стабилизировать состояние больного. Возможность осуществления этой процедуры в стационаре необходимо учитывать при выборе места госпитализации больных с истинным кардиогенным шоком.

Пятый этап легения — хирургическая коррекция коронарного кровотока с помощью чрескожного вме­ шательства —часто оказывается решающим для боль­ ных с истинным кардиогенным шоком.

Ошибки

При кардиогенном шоке терапию иногда начинают с сублингвального назначения нитроглицерина или с внутримышечных или подкожных инъекций. Иногда необоснованно назначают мезатон и сердечные гликозиды. Часто неоправданно затягивают проведение ин­ тенсивной терапии, начиная лечение с инфузионной те­ рапии и внутривенного введения глюкокортикоидных гормонов. Прибегают к назначению антиаритмических средств, что практически всегда заканчивается «смер­ тью на игле».

Самая частая ошибка — неправильное применение допамина (позднее назначение, вливание препарата с фиксированной скоростью без индивидуального под­ бора необходимого темпа инфузии).

Рекомендации по неотложной помощи

при кардиогенном шоке

Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения крово­ снабжения органов и тканей. Систолическое артериаль­ ное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения пе­ риферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, сниже­ ние температуры кожи кистей и стоп), уменьшение ско­ рости кровотока (время исчезновения белого пятна по­ сле надавливания на ногтевое ложе или ладонь —более 2 с), снижение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение соз­ нания (от легкой заторможенности до комы).