ЭКГ / Кардиология / Руксин В.В. - Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

Федерации за три года число вызовов скорой медицин­ ской помощи по поводу ГК увеличилось в 1,5 раза и со­ ставило до 20 % всех выездов. Так как в 2006 г. было выполнено 48 141 509 выездов бригад скорой медицин­ ской помощи (Слепушенко И. О., 2007), нетрудно под­ считать, что в нашей стране число вызовов скорой меди­ цинской помощи в связи с повышением артериального давления составляет от 5 000 000 до 10 000 000 в год.

Следует оговориться, что понятие «гипертониче­ ский криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классифи­ кации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

Российские национальные рекомендации содержат следующее определение ГК: «Гипертонигеский криз — это остро возникшее выраженное повышение артери­ ального давления, сопровождающееся клинигескими сим­ птомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или огранигения пора­ жения органов-мишеней» (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Фе­ дерации, 2000).

Аналогичное определение содержат руководства по артериальной гипертензии (АГ) США JNC VII (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003).

Хотя эти определения более конкретны, чем образ­ ное выражение A. JI. Мясникова (1965), назвавшего ГК «квинтэссенцией гипертонической болезни, ее сгуст­ ком», следует признать, что их использование не всегда

позволяет практическому врачу однозначно опреде­ лить, с какого момента следует диагностировать ГК.

Прежде всего, возникновение ГК зависит от остроты (скорости) повышения артериального давления и тя­ жести поражения органов-мишеней (в первую очередь, головного мозга).

Имеет значение величина как систолического, так и диастолического артериального давления. В российских национальных рекомендациях указано, что в большин­ стве случаев ГК развиваются при систолическом давле­ нии больше 180 мм рт. ст. и (или) диастолическом давле­ нии больше 120 мм рт. ст.; подчеркивается, что воз­ можно развитие ГК и при менее выраженном повыше­ нии артериального давления (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Фе­ дерации, 2000). По данным проведенного нами иссле­ дования, у пациентов в возрасте 45 лет и старше ГК бы­ ли диагностированы только при систолическом давле­ нии выше 200 мм рт. ст. и (или) диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст., однако специфичность этого признака составила всего 51,9 %, т. е. почти у по­ ловины больных с систолическим давлением выше 200 мм рт. ст. и (или) диастолическим давлением выше 100 мм рт. ст. гипертонического криза не было (Руксин В. В. [и др.], 2009).

На развитие ГК существенное влияние оказывает «стаж» артериальной гипертензии. Е. Rey и соавт. (1997) отмечают, что при многолетней артериальной гипертензии даже повышение систолического артери­ ального давления до 200 мм рт. ст. или диастолическо­ го давления до 150 мм рт. ст. может не вызывать воз­

132 Глава 9

никновения гипертензивной энцефалопатии, которая у детей или у беременных может развиваться уже при диастолическом давлении 100 мм рт. ст.

Менее значима степень повышения артериального давления по отношению к привычным, «рабочим» цифрам. Так, хотя, по нашим данным, при ГК повыше­ ние систолического и диастолического давления по сравнению с привычными значениями в среднем пре­ вышает 60 и 50 %, а при ухудшении течения АГ —всего 35 и 17 %, разброс данных и среди пациентов с ГК, и среди больных с АГ весьма значителен.

Существуют различные классификации ГК, из кото­ рых наиболее известны классификации А. Л. Мясникова (1965), Н. А. Ратнера (1974), А. П. Голикова (1978), М. С. Кушаковского (1983), ВОЗ-МОАГ (1999) и J. Laragh (2001). Большинство из них подразделяют ГК на неосложненные и осложненные. В эту же группу включают пред- и послеоперационную АГ, а также ост­ рое и значительное повышение артериального давле­ ния у пациентов с заболеваниями или состояниями, непосредственно угрожающими жизни:

—отек легких; —ОКС;

—геморрагический инсульт; —субарахноидальное кровоизлияние; —расслаивающая аневризма аорты; —внутреннее кровотечение.

Необходимо особо подчеркнуть, что перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как ослож­ нением, так и фоном или причиной острого повышения артериального давления. В последнем случае, по наше­

му мнению, следует говорить об острой компенсатор­ ной артериальной гипертензии.

Бесспорно, что все случаи ухудшения самочувствия пациентов, связанные с повышением артериального давления, нельзя относить к ГК. Большинство таких клинических ситуаций можно трактовать как артери­ альная гипертензия (соответствующей степени и рис­ ка), ухудшение. В западной литературе в аналогичных случаях употребляют термин «высокое артериальное давление».

В конечном счете, для оказания экстренной меди­ цинской помощи принципиальное значение имеет не то, назовем мы конкретное неотложное состояние гипертензивным кризом или нет, а то, сумеем ли своевре­ менно диагностировать наличие осложнений или со­ стояний, непосредственно угрожающих жизни.

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и состояния, прямо угрожаю­ щие жизни (критические, emergencies).

В связи с тем, что в нашей стране принято использо­ вать термин «гипертонический криз», к состояниям без угрозы для жизни (неотложные, urgencies) следует от­ носить неосложненные ГК, а к непосредственно угро­ жающим жизни (критические, emergencies) — ослож­ ненные ГК.

При оказании неотложной медицинской помощи и выборе основного антигипертензивного препарата следует выделять пациентов с признаками высокой симпатоадреналовой активности (возбуждение, гипере-

134 Глава 9

мия лица, преимущественное повышение систоличе­ ского артериального давления, большая пульсовая раз­ ница). По нашим данным, помимо этих признаков, у всех больных старше 44 лет при повышении артери­ ального давления и высокой симпатоадреналовой ак­ тивности ЧСС превышает 85 в 1 мин (Руксин В. В. [и др.], 2009).

Наконец, для оказания неотложной помощи важно выделять неотложные состояния у пациентов с изоли­ рованной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) и неотложные состояния у больных со злока­ чественной АГ.

С практических позиций можно классифицировать основные неотложные состояния, связанные с повыше­ нием артериального давления, следующим образом.

Неотложные состояния при АГ (Руксин В. В., 2008):

1. Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):

1.1. Ухудшение течения АГ:

—с повышением симпатоадреналовой активности; —без повышения симпатоадреналовой активности. 1.2. ГК неосложненные:

—с повышением симпатоадреналовой активности; —без повышения симпатоадреналовой активности. 2. Состояния, угрожающие жизни (критические,

emergencies):

2.1.ГК осложненные:

— острая гипертоническая энцефалопатия (судо­ рожная форма ГК);

—криз при феохромоцитоме; —эклампсия.

2.2. Острое и значительное повышение артериал ного давления при любом указанном ниже заболевании или состоянии:

—отек легких; -О К С ;

—геморрагический инсульт; —субарахноидальное кровоизлияние; —расслаивающая аневризма аорты; —внутреннее кровотечение.

Относить неотложные состояния, связанные с по­ вышением артериального давления, к не угрожаю­ щим или угрожающим жизни следует исключительно по наличию и тяжести острого нарушения кровообра­ щения.

По нашим данным, в структуре вызовов скорой ме­ дицинской помощи при повышении АД 72 % вызовов приходится на ухудшение течения артериальной гипер­ тензии без повышения симпатоадреналовой активно­ сти и 11 % вызовов —на ухудшение течения артериаль­ ной гипертензии с высокой симпатоадреналовой актив­ ностью.

Гипертонические кризы составляют 17 % вызовов скорой медицинской помощи по поводу повышения ар­ териального давления, из них на состояния, угрожаю­ щие жизни, приходится всего 6,5 % всех обращений.

Иначе говоря, 93,5 % всех обращений за скорой ме­ дицинской помощью, связанных с повышением артери­ ального давления, составляют состояния, не угрожаю­ щие жизни.

Диагностика

Ухудшение тегения АГ в основном проявляется уме­ ренной головной болью. Декомпенсация течения АГ может развиваться относительно быстро (при эмоцио­ нальном, физическом напряжении, изменении погод­ ных условий) или относительно постепенно (после чрезмерного употребления соленой пищи, алкоголя, жидкости). Вероятность ухудшения течения АГ возрас­ тает при прекращении лечения или при проведении нерациональной антигипертензивной терапии.

В отличие от ГК, ухудшение течения АГ не развива­ ется внезапно, не вызывает нарушения ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки), не сопровождается очаговой или развернутой общемозговой неврологической симптома­ тикой, не угрожает жизни и может пройти спонтанно.

Злокагественную артериальную гипертензию диаг­ ностируют на основании значительного повышения систолического и диастолического артериального дав­ ления (выше 180 и 120 мм рт. ст.), наличия кровоиз­ лияний на глазном дне и отека соска зрительного нер­ ва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптома­ тики, нарушений зрения, хронической почечной недос­ таточности, снижения массы тела, нарушения реологи­ ческих свойств крови со склонностью к тромбозам.

Типертонигеские кризы протекают остро, сопровож­ даются выраженной мозговой симптоматикой в виде головной боли, «мушек» или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук; ощущения «пол­

зания мурашек», кратковременным появлением слабо­ сти в конечностях, афазии, двоения в глазах.

Гипертонигеские кризы с высокой симпатоадренало­ вой активностью отличают: внезапное начало, возбуж­ дение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, уча­ щенное обильное мочеиспускание, повышение преиму­ щественно систолического давления с увеличением пульсового. Такие ГК иначе называют нейровегетативными, адреналовыми, гиперкинетическими или криза­ ми I типа. Обычно они протекают относительно благо­ приятно, хотя могут приводить к пароксизмальным расстройствам сердечного ритма, ангинозной боли, а в тяжелых случаях —к инфаркту миокарда.

Гипертонигеские кризы без повышения симпатоадре­ наловой активности начинаются относительно посте­ пенно, больных отличают сонливость, адинамия, вя­ лость, дезориентированность, бледность и одутлова­ тость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие ГК назы­ вают отечными, норадреналовыми, гипокинетически­ ми или кризами И типа. Эти ГК, как правило, протека­ ют тяжелее и возникают чаще, чем кризы с высокой симпатоадреналовой активностью; они нередко ослож­ няются развитием инсульта или острой левожелудоч­ ковой недостаточности.

Кризы, связанные с внезапным прекращением приема антигипертензивных средств (p-адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция и особенно клонидина), диагностируют по данным анамнеза.

Острая гипертонигеская энцефалопатия (судорож­ ная форма ГК) развивается у пациентов со злокачест­

138 Глава 9

венной формой АГ на фоне значительного повышения артериального давления (диастолическое давление обычно выше 140 мм рт. ст.). Исключение составляют больные с недавно возникшей АГ (с острым гломерулонефритом, токсикозом беременных), у которых судо­ рожный ГК может развиваться при умеренном повы­ шении артериального давления. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной бо­ ли, психомоторного возбуждения, многократной рво­ ты, не приносящей облегчения, тяжелых расстройств зрения; быстро наступает потеря сознания и развива­ ются клонико-тонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется очень быст­ рым и резким повышением преимущественно систоли­ ческого артериального давления и увеличением пуль­ сового давления, сопровождается выраженной бледно­ стью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Юшническая картина криза при феохромоцитоме на­ поминает таковую при тяжелом ГК с высокой симпато­ адреналовой активностью, но кожа больных с феохромоцитомой не ярко гиперемированная, а бледная. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

Острые компенсаторные артериальные гипертензии

развиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронар­ ного, почечного кровотока или гипоксию. Чаще всего они возникают в ответ на преходящие расстройства

мозгового кровообращения, при нарастающей коро­ нарной либо сердечной недостаточности или при остро возникшей брадикардии (брадиаритмии). Необходи­ мость выделения этой формы острого повышения арте­ риального давления объясняется тем, что неотложные мероприятия в указанных клинических ситуациях должны быть направлены не столько на снижение ар­ териального давления, сколько на устранение причины его острого повышения. В этих случаях интенсивное снижение артериального давления особенно часто при­ водит к тяжелым осложнениям (инсульту, инфаркту миокарда). Определить первопричину острого повыше­ ния артериального давления удается далеко не всегда. При типичном развитии компенсаторной АГ преобла­ дает симптоматика нарушения регионарного крово­ снабжения на фоне относительно умеренного повыше­ ния артериального давления (Руксин В. В., 2008).

Другие угрожающие жизни состояния диагностиру­ ют на основании оценки остроты и степени повышения артериального давления и наличия признаков заболе­ ваний или состояний, угрожающих жизни (отек легких, внутреннее кровотечение, ОКС и др.).

Тактика

При неотложных состояниях, связанных с острым повышением артериального давления, особенно важ­ ную роль играет выбор правильного тактического ре­ шения.

Оказывая неотложную помощь при острой АГ, сле­ дует решить две основные задачи: