81. Особенности хирургического вмешательства в контексте неизлечимого заболевания, показания. Понятие паллиативной хирургии.

• Паллиативная операция не излечивает больного от заболевания, но облегчает его страдания и продлевает жизнь (гастростомия, противоестественной задний проход - при неоперабельных формах рака).

Паллиативная медицина – это подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, находящихся перед лицом жизнеугрожающего заболевания, путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, точной оценке и лечению

боли и других проблем физического, психического, психосоциального и духовного характера.

Паллиативная медицина может помочь при

■ ВИЧ-инфекции

■ Раке

■ Тяжелой почечной или сердечной

недостаточности

■ Конечной стадии легочных заболеваний

■ Прогрессирующих неврологических

заболеваниях

■ Других жизнеограничивающих заболеваний

Целостный подход предполагает внимание к четырем группам проблем:

■ Физические – симптомы (жалобы на

недомогание), например: боль, кашель,

усталость, жар

■ Психологические – тревоги, страхи, печаль,

гнев

■ Социальные – потребности семьи, проблемы,

связанные с пропитанием, работой, жильем и

взаимоотношениями

■ Духовные – вопросы о смысле жизни и смерти,

потребность в спокойствии /гармонии и согласии/.

Показания к паллиативным операциям

К сожалению, во многих случаях злокачественные новообразования диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно. Но это не значит, что пациенту нельзя помочь. В таких случаях целью медицинского вмешательства является облегчение состояния пациента, улучшение качества его жизни и увеличение ее продолжительности. Одним из компонентов такого лечения являются паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью. Их проводят в следующих ситуациях:

• Профилактика жизнеугрожающих осложнений.

• Облегчение симптомов заболевания.

• Борьба с уже развившимися осложнениями.

Помимо этого, паллиативная хирургическая операция может проводиться как этап комбинированного лечения рака на распространенных стадиях. В этом случае говорят о паллиативном удалении опухоли или паллиативной резекции.

82. Хирургическая проблема спиДа. Профессиональный риск заражения инфекциями, которые передаются с кровью, и мероприятия с его снижением. Постконтактная профилактика.

С распространением СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита) хирургия встала перед рядом новых проблем. Учитывая то, что у хирургических больных есть раны, имеется возможность контакта с кровью, другими жидкими средами организма, важнейшей стала задача предупреждения попадания в больничной среде в организм больного вируса иммунодефицита человека.

Всю профилактику СПИДа в хирургии можно разделить на четыре самостоятельных направления: выявление вирусоносителей, выявление больных СПИДом, соблюдение техники безопасности для медперсонала и изменение правил стерилизации инструментов

(1) ВЫЯВЛЕНИЕ ВИРУСОНОСИТЕЛЕЙ

Эти мероприятия необходимы для выявления больных хирургического отделения — возможных источников передачи возбудителя. Все больные, относящиеся к группам риска, а также подлежащие инвазивным методам диагностики и лечения, должны быть обследованы на ВИЧ (анализ крови на форму 50). Кроме того, раз в 6 месяцев весь персонал хирургических отделений, операционных блоков, отделений переливания крови, гемодиализа, лабораторий, то есть всех служб, где возможен контакт с кровью больных, сдают биохимический анализ крови, анализ на австралийский антиген, RW и форму 50.

(2) ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СПИДОМ

Существует комплекс характерных проявлений СПИДа. Для того чтобы не пропустить это заболевание при наличии даже одного из представленных на схеме симптомов, врач всегда обязан провести исследование крови пациента на ВИЧ-антитела (форма 50). Следует помнить, что двумя практически абсолютными признаками СПИДа являются пневмоцистная пневмония и саркома Капоши.

(3) ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДПЕРСОНАЛА

Первое и самое главное:

ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖЕН КОНТАКТ С КРОВЬЮ, ДОЛЖНЫ ВЫПОЛНЯТЬСЯ в ПЕРЧАТКАХ!!! Это касается забора крови на анализ, инъекций, постановки капельниц, исследований крови в лаборатории, заведения зонда, катетеризации мочевого пузыря и пр. Никаких даже самых минимальных операций без перчаток!

Кроме этого, существует перечень определенных мер техники безопасности. 

■ ношение специальных масок (очков) во время операции,

■ при попадании на кожу или слизистую (конъюнктиву) каких-либо жидкостей больного необходимо провести обработку антисептиками согласно инструкции,

■ при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы и прочие инструменты их поверхность обязательно подлежит дезинфекции,

■ пробирки из лаборатории могут использоваться повторно только после стерилизации и др.

(4)ИЗМЕНЕНИЕ ПРАВИЛ СТЕРИЛИЗАЦИИ ИНСТРУМЕНТОВ

Во первых, это максимальное использование одноразовых инструментов, прежде всего шприцев. Запрещено использование систем для внутривенного вливания, многократного применения.

Во-вторых, хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки и последующей стерилизации первоначально должны быть замочены в сильных антисептиках (дезинфицированы). Для этого могут быть использованы только 3% раствор хлорамина (замачивание на 60 мин) и 6% раствор перекиси водорода (замачивание на 90 мин).

Для профилактики инфицирования ВИЧ-инфекцией имеет весьма важное значение широкое применение шприцев, инструментов, систем для внутривенного вливания разового использования.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ — заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре.

Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики. Интересно, что с момента открытия антибиотиков, когда казалось, что проблема борьбы с инфекцией разрешена, и до сих пор частота гнойных осложнений в хирургии снизилась крайне незначительно.

(1) ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:

■ Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств.

■ Возбудители — это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто — стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.

■ Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфекцией.

■ Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения).

Из представленных характеристик ясно, что возникающие осложнения тяжелые, лечение и профилактика их сложны.

(2) ПРОФИЛАКТИКА

Основные меры профилактики госпитальной инфекции:

■ Сокращение предоперационного койко-дня.

■ Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре).

■ Ранняя выписка с контролем на дому.

■ Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении.

■ Рациональное назначение антибиотиков.

■ Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году). Эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции.

Постконтактная профилактика заражения ВИЧ- инфекцией – это медицинское вмешательство, направ- ленное на предотвращение развития инфекции после вероятного контакта с ВИЧ.

Контакт с ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей – это контакт с кровью или другими пред- ставляющими опасность заражения биологическими жидкостями при попадании материала на кожу, имею- щую травмы или микротравмы, и особенно под кожу и слизистые оболочки, произошедший при выполнении служебных обязанностей. Профессиональный контакт возможен у медицинских работников и у лиц некоторых других профессий.

Потенциально опасными считаются следующие жидкости:

• кровь;

• сперма;

• влагалищные выделения;

• лимфа;

• грудное молоко;

• ликвор;

• перитонеальная жидкость;

• амниотическая жидкость;

• плевральная жидкость;

• перикардиальная жидкость;

• фолликулярная жидкость;

• синовиальная жидкость;

• любая жидкость организма с примесью крови. Такие субстанции, как кал, отделяемое из носовой полости, слюна, мокрота, пот, слезы, моча и рвотные массы не считаются опасными, если они не содержат видимую примесь крови.

По данным исследований, риск инфицирования ВИЧ при парентеральной аварийной ситуации с контамини- рованным ВИЧ инструментарием (укол, порез) составил 0,33%, при попадании загрязненного ВИЧ материала на слизистые оболочки или поврежденную кожу – 0,09%. Не отмечено случаев заражения при попадании ВИЧ на неповрежденную кожу.

Увеличивают риск при профессиональных контактах: • ранение полой иглой;

• глубокоеповреждениетканей,попаданиезагряз-

ненного инструмента в сосуд;

• высокая ВН у источника инфекции. Постконтактная профилактика состоит из:

• первичной обработки места ранения/контакта; • назначения при необходимости химиопрофи-

лактики заражения ВИЧ;

• дальнейшего диспансерного наблюдения

пострадавшего (консультирование, лабораторное обследование).

Первичная отработка:

• в случае порезов и уколов немедленно снять пер- чатки, вымыть руки с мылом. Под струей проточной воды дать крови свободно вытекать из раны до оста- новки кровотечения, обработать место ранения кож- ным антисептиком. Не тереть, не давить место ране- ния, так как дополнительная травматизация тканей может привести к увеличению риска заражения ВИЧ. В случае отсутствия проточной воды кровотечение не останавливать (дождаться, когда оно остановится самостоятельно), обработать место ранения кожным антисептиком. Не рекомендуется использовать силь- нодействующие раздражающие средства при обработ- ке места ранения;

• при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обмывают водой с мылом и обрабатывают кожным антисептиком;

• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа и рта необходимо ротовую полость промыть большим количеством воды; слизистую оболочку носа и глаза обильно и многократно промыть водой или физиоло- гическим раствором (не тереть);

• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду снять рабочую одежду и погрузить ее в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

• при необходимости как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях пост- контактной профилактики заражения ВИЧ.