6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

АКУШЕРСТВО

Учебное пособие под редакцией чл.-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессора Чайки В.К.

Харьков

НТМТ

2015

ВВЕДЕНИЕ

В предлагаемом учебном пособии изложены данные об особенностях течения беременности и родов у здоровых женщин и беременных с экстрагенитальными заболеваниями, а также данные об экстрагенитальной патологии у гинекологических больных. Изложены изменения в организме пациенток, связанные с изучаемой патологией.

Ключевым моментом для понимания специфики акушерской и гинекологической патологии у пациенток с экстрагенитальной патологией, согласно мнению ведущих ученых акушеров-гинекологов является четкое разграничение понятий «норма небеременных», «норма беременности» и «норма патологии». «Нормой беременности» следует считать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного течения беременности у практически здоровой женщины. Каждому триместру беременности свойственны свои нормы. Знание «нормы беременности» и «нормы патологии» позволяет практическому врачу быстро ориентироваться в распознавании патологии предшествующей или определяющей осложнений родов, послеродового и послеоперационного периодов.

3

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

ГЛАВА I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1.1. Эмбриогенез человека

Сперматогенез. Сперматозоиды образуются в мужских половых железах

– в яичках. Семенные канальцы последних покрыты несколькими рядами клеток, среди которых легко различаются большие округлые клетки – первичные мужские половые клетки, или сперматогонии, и окружающие их значительно меньшихразмеровэпителиальныеклеткиСертоли.

С наступлением половой зрелости в яичках начинается процесс созревания спермы – сперматогенез. При этом интенсивно размножающиеся сперматогонии превращаются в сперматоциты; этот процесс подробно изложен в курсе эмбриологии. Следует отметить, что сперматогенез у мужчин совершается в течениевсейжизни– доглубокойстарости.

Сперматозоид человека – нитевидная клетка, имеющая в длину около 50 мм. Основу ее составляет овальная, сплющенная головка (длина ее 4,5 мм), состоящая из ядерного вещества, окаймленного тончайшей полоской протоплазмы. Длинный хвост соединяется с головкой при помощи короткой шейки. Сперматозоиды благодаря колебательным движениям хвоста обладают способностьюсамостоятельнопередвигаться. Скоростьдвижениясперматозоида чело- века2-3 ммвминуту.

Оплодотворяющая способность сперматозоидов, попавших в половые путиженщины, можетсохранятьсядо5 дней.

Эякулят (сперма) представляет собой студенистую массу беловатого цвета, щелочнойреакции; имеетспецифическийзапах. Онаявляетсясмесьюсекрета яичек, предстательной и куперовских желез и семенных пузырьков в которой плавает громадное количество сперматозоидов. В каждом эякуляте содержится 200-500 млн. сперматозоидов. Количество эякулята различно и зависит от возраста, интенсивности половой жизни, питания и других факторов. В среднем оносоставляет3-5 мл.

Спермавполовомканалеженщины. Вовремяполовогосношенияэякулят попадает во влагалище женщины, преимущественно в область заднего свода, куда при нормальном положении матки обращена влагалищная часть ее шейки. При этом часть эякулята может вытечь из влагалища. Но и в удержавшемся во влагалище эякуляте далеко не все сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность. Поддействиемкислойсредывлагалищаогромноеколичествосперматозоидов или гибнет, или теряет свою подвижность и оказывается поэтому неспособным оплодотворить яйцеклетку. Известная же часть сперматозоидов,

4

преодолев неблагоприятные условия окружающей среды, препятствие со стороны слизистой пробки шеечного канала, проникает в канал шейки, а затем в полостьматкиивпросветматочнойтрубы.

Сперматозоиды уже через полчаса могут оказаться в полости матки, а че- рез1-2 часаивпросветематочнойтрубы.

Фолликулогенез. Примордиальные фолликулы располагаются в яичниках и состоят из примордиальных зародышевых клеток, окруженных мезенхимальнымиклеткамиэндодермальногопроисхождения.

Рис. Первичныйфолликул: 1 ‒половаяклетка;

2 ‒фолликулярный, илизернистый, эпителий(гранулеза).

После первого мейотического деления, происходящего во внутриутробном периоде, ооцит при втором мейотическом делении не оканчивает его и останавливаетсянастадииметафазы. Этаостановкамейозасохраняетсядо периода половой зрелости. Во время каждого менструального цикла возобновляется ростнесколькихфолликулов, причем размеры самогокрупногоизнихвконце лютеиновой фазы цикла составляют 20 мм. Из созревающих фолликулов овуляции подвергнется лишь один. Антральные фолликулы окружены внутренним слоем, состоящимизклетокгранулезы, инаружнымслоем– изклетоктеки. Эти слои клеток развиваются из мезенхимы. Клетки гранулезы синтезируют эстрогены, а клетки теки продуцируют андрогены. Мейоз яйцеклетки не продолжается, поканепроизойдетзначительногоподъемаконцентрацииЛГ.

Благодаря сложным регулярным механизмам лишь один доминантный фолликул становится преовуляторным, тогда как другие фолликулы претерпевают дегенерацию и атрезию в течение 1-й недели после начала роста. Высокая концентрация эстрогенов внутри фолликула вызывает подъем уровня ЛГ, который запускает продолжение мейоза. Завершение первого мейотического деления приводит к образованию яйцеклетки и первого полярного тельца, которое выталкивается из фолликула. Яйцеклетка, находящаяся в метафазе второго мейотическогоделения, становитсяспособнойкоплодотворению.

5

Таким образом, зигота представляет собой единое, биологически противоречивое тело, степень жизненности которого зависит от степени различияобъединившихсяприоплодотворенииполовыхэлементов.

Послепервогоделениязиготынадведочерниеклеткипроцессдробления непрерывно нарастает. При этом дробление бластомеров происходит, повидимому, асинхронно и неравномерно: одни из них оказываются несколько светлееи крупнеедругих, болеетемных. Эторазличиесохраняетсяиприпоследующих делениях. В итоге получается комплекс бластомеров, напоминающих в этой стадии развития тутовую ягоду-морулу. Дочерние клетки после каждого деленияпосвоемуобъемувдвоеменьшематеринских. Вследствиеэтоговсяморула лишь немногим больше зрелой яйцеклетки. Этот процесс совершается в период передвижения яйца по трубе к полости матки. В течение этого времени оплодотворенноеяйцоморфологическинесвязаностканямиматери. Непосредственная связь с последними возникает, когда оплодотворенное яйцо попадает в полостьматкиипроисходитегоимплантациявслизистуюоболочкуматки.

Еще в стадии морулы можно обнаружить перегруппировку составляющих ее клеток: более светлые образуют наружный слой, более темные – центральную массу, из которой развивается зародыш. Наружные клетки необходимыдляприкреплениязародышакстенкематки; этотслойназываетсятрофобластом. Под его влиянием подлежащий участок отпадающей оболочки матки постепенно расплавляется и зародыш погружается в нее – происходит имплантация. С этого момента возникает тесная связь между матерью и зародышем, осуществляетсяобменвеществмеждуними.

Внутренний слой клеток, образующий центральную массу, называется эмбриобластом. Из клеток эмбриобласта постепенно начинает выделяться своим плотным строениемзародышевый щиток, имеющий продолговатую форму. В нем различаютдвегруппыклеток– эктобласт(эктодерма) иэндобласт(энтодерма).

После имплантации зародыш быстро увеличивается в объеме за счет размножения клеток, особенно белковой жидкости, проникающей через трофобластископляющейсявнутри.

Одновременно с образованием желточного мешка эктодерма и пристеночная пластинка мезодермы приподнимаются в виде складки вокруг выпуклой спинной поверхности зародыша. Складки эти, разрастаясь со всех сторон по направлению друг к другу, смыкаются над спинкой зародыша, который оказывается теперь заключенным в два мешка. Первый из них, внутренний, непосредственно примыкающий к зародышу, называется амнионом. Он состоит из эпителиальных клеток эктодермы и плодовой соединительной ткани – пристеночной пластинки мезодермы. Второй, наружный, мешок окружает зародыш вместе с желточным мешком. Онназываетсясерознойоболочкойисостоитизэктодермы, т. е. слояоднихлишьэпителиальныхклеток. Изнеевдальнейшемобразуетсяхорион.

По всей поверхности серозной оболочки на второй неделе развития зародыша обнаруживаются клеточные разрастания в виде выступов. Эти выступы называются первичными ворсинками, а покрытая ими серозная оболочка носит теперь название первичного хорионa (chorion primitivum). Эпителий ворсин, об-

7

ладающий трофобластическими свойствами, расплавляет при соприкосновении отпадающуюоболочкуизакрепляетимплантировавшийсяздесьзародыш.

В это время из задней кишки зародыша появляется выступ, имеющий богатую сосудистую сеть, сообщающуюся непосредственно с аортой зародыша. Это образование называется аллантоисом. Быстро разрастаясь, аллантоис удлиняется и, наконец, достигает первичного хориона. Ответвления сосудов аллантоиса вместе с окружающими их соединительнотканными элементами проникаюттеперьвполые первичные ворсинки. Первичный хорионпревращается таким образом в истинный хорион (chorion verum), который способен воспринимать питательные вещества из окружающих ворсинки материнских тканей и доставлятьихразвивающемусяплоду.

1.3. Плацентация

Когда оплодотворенное яйцо достигает полости матки и приходит в соприкосновение с ее стенкой (обычно в верхней части полости матки), на месте соприкосновения подлежащий участок отпадающей оболочки расплавляется и яйцо погружается в глубь последней – происходит имплантация (нидация) яйца в матку. Освобождающиеся при расплавлении отпадающей оболочки продукты

– белковые вещества и гликоген – используются для питания развивающегося зародыша. При расплавлении децидуальной оболочки нарушается целость и находящихся в ней капилляров. Содержащаяся в них кровь изливается вокруг разрастающегосяэпителияворсинок.

Образовавшийсяна местевнедренияяйцадефектткани закрываетсяфибринозной пробкой. Этот процесс инкапсуляции яйца заканчивается восстановлением отпадающей оболочки над местом внедрения яйца. Края оболочки, примыкающие к внедрившемуся в ее толщу яйцу, разрастаются, приподнимаются над ним и, направляясь друг к другу, сливаются в сплошной слой, покрывающий яйцо в виде капсулы. Таким образом, яйцо оказывается как бы замурованнымсовсехсторонвпышномкомпактномслоеотпадающейоболочки.

Теперь в отпадающей оболочке можно уже различить следующие отделы: decidua basalis (участок, накоторомрасположенооснованиеяйца, – междуяйцоми мышечным слоем матки), decidua capsuiaris (участок отпадающей оболочки, покрывающийяйцо сверху) иdecidua vera, или decidua parietalis (всяостальная часть отпадающейоболочки). Вдальнейшемприразвивающейсябеременностиблагодаря хорошему снабжению кровью происходит утолщение базальной части отпадающей оболочки. Париетальная ее часть (истинная отпадающая оболочка), находящаясявменееблагоприятныхусловияхкровоснабжения, развиваетсязначительно слабее. Наконец, капсулярная часть отпадающей оболочки, почти полностьюлишеннаякровеносныхсосудов, постепенноистончаетсяиатрофируется.

По мере роста плодного яйца последнее все более и более выполняет полостьматкииприходитвсоприкосновениеисливаетсясистиннойотпадающей оболочкой, покрывающей противостоящую ей стенку матки. С этого момента свободнойполостивматкебольшенесуществует.

8