6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Мясные продукты содержат белки, железо и витамины группы В, также необходимые как для восполнения нужд материнского организма, так и для развития ребенка. Хлебные изделия, крупы, картофель содержат углеводы, витамины, микроэлементы и клетчатку. Фрукты и овощи содержат разнообразные витамины и микроэлементы, необходимые для поддержания различных функций организмаиклетчаткудляулучшенияпроцессовпищеварения.

Важным является правильное распределение продуктов на каждый прием пищи. Обильныйприемпищиввечернеевремяоказываетотрицательноевлияние наорганизмбеременной, способствуетнарушениюнормальногоотдыхаисна.

Беременныеженщинычастоиспытываютжажду. Прифизиологическомтечениибеременностиколичествовыпитойводы(вчистомвиде, ввидесупаит.п.) в общейсложностинедолжнопревышатьвтечениесутокодноголитра.

Повседневное выполнение перечисленных гигиенических и диетических указаний способствует физиологическому течению беременности и полноценному развитию плода. Поэтому популяризацию и проведение их в жизнь следуетрассматриватькакважнуючастьработыженскойконсультации.

50

ГЛАВА II. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ

2.1. Причины наступления родов

Для объяснения причин наступления родов были выдвинуты теории, которыеотражалиосновныеидеиинаправленияразвитиямедицинскойнаукииее приоритетного направления – акушерства. Еще Гиппократ считал, что роды наступают тогда, когда плод, побуждаемый голодом, сам выходит из полости матки, упираясьножкамивеедно(головкойвперед).

Теория «инородного тела», согласно которой роды наступают потому, что возникает жировое перерождение отпадающей оболочки, нарушающее интимную связь между маткой и плодом; плод изгоняется из матки как инородное тело. Этатеориябылаотвергнута, таккаканатомическиеифункциональныесвязи междуматкойиплацентойненарушаютсядорожденияребенка.

Сторонники старой «механической теории» считали, что причиной возникновения родов является перерастяжение беременной матки, приводящее к изменению ее мускулатуры, и давление головки плода на нервные ганглии, расположенныевнижнемсегментеившейкематки.

Следует отметить, что нельзя считать правильной теорию наступления родов в результате действия только механических факторов. Практический опыт показывает, что роды наступают и без перерастяжения матки (маловодие, небольшой плод), без давления предлежащей головки на нижний сегмент и шейку матки (поперечные положения); при многоводии регулярная родовая деятельностьнередконачинаетсялишьпослетого, какотойдутводыиисчезнетперерастяжениематки.

С появлением учения об иммунитете связано возникновение теории, согласно которой в организм беременной из плаценты поступают синцитиотоксины и в ответ вырабатываются антитела – синцитиолизины. К концу беременности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что их нейтрализации непроисходит. Вследствие этого матка становится легковозбудимой и в ней возникают импульсы к сокращениям. Поиск специфических синцитиотоксинов не увенчалсяуспехом, современныенаучныеданныеуказываютнавозможноеучастиеиммунологическихреакцийввозникновенииродов. Помнениюнекоторых ученых, рождениеплодауподобляетсяреакцииотторжениятрансплантата.

Начало родов связывали с возникновением различных изменений в плаценте (плацентарная теория). Одни авторы считали, что роды возникают в связи с перерождением многих ворсин и прекращением тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, другие же придерживались противоположного мнения: к концу беременности в плаценте появляются вещества, вызывающие схватки и начало родового акта. Но эта теория не получилаподтверждения.

Сторонники «химической» теории начало родового акта связывали с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, снакоплениемугольнойкислотыидругихвеществ.

51

С развитием эндокринологии причины наступления родов стали связывать с воздействием гормонов на матку и другие системы, участвующие в акте родов. Эта теория подкреплялась данными, указывающими на снижение экскреции гормона желтого тела и повышение к концу беременности синтеза эстрогенных гормонов, усиливающих сенсибилизацию матки к веществам, вызывающих ее сокращения; в то же время увеличивается образование окситоцина и другихвеществ, усиливающихтонусисократительнуюдеятельностьматки.

Современныеисследованияпозволяютсчитать, чтопричинынаступления родов множественны: роды возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организмабеременной.

Большое значение имеют изменения нервной системы. В конце беременности, а особенно к началу родов происходит значительное понижение возбудимости коры головного мозга. Возрастание тормозных процессов в коре сопровождается растормаживанием подкорки и повышением возбудимости спинного мозга. Такоесоотношениевозбудимостиголовногоиспинногомозгаприводитк усилению спинномозговых рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной возбудимостиматки.

Ввозникновенииирегуляцииродовойдеятельностиважнуюрольиграют структуры лимбической системы (миндалевидные ядра и др.) и коры больших полушарий. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и другие раздражения, исходящие из организма беременной(гормоны, электролитыидр.), отплодаиизвнешнейсреды.

Впоследние месяцы беременности рост плода происходит быстрее накопления вод, образуется относительное (физиологическое) маловодие. В связи с этим части плода располагаются ближе к стенке матки, чем в ранние сроки беременности. Поэтому движения плода приводят к усиленному раздражению нервных окончаний, стволов и сплетений матки. Эффект раздражения усиливается в связистем, чтодвигательнаяактивностьплодакпериодузрелостивозрастает.

К сильным раздражителям относится опускающаяся предлежащая часть, которая соприкасаетсясо стенками нижнего сегментаи шейкой матки, при этом происходит раздражение рецепторов и нервных сплетений, заложенных в указанных отделах матки и в околоматочной клетчатке на уровне внутреннего отверстияшеечногоканала.

Кроме того, эндокринные и гемодинамические сдвиги в организме плода

ив плаценте воспринимаются рецепторами матки и передаются в центральную нервную систему, где возникают ответные реакции. В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и других гормонов, оказывающие сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки. Уменьшается количество гонадотропинов и падает содержание прогестерона, таким образом, исчезает тормозящее действие этих гормонов на сократительную деятельность матки. Одновременно возрастает синтез эстрогенных гормонов, усиливающих возбудимость матки и ее чувствительность к веществам, вызывающимсокращенияеемускулатуры.

Вчастности, увеличивается количество наиболее активной фракции – эстрадиола. Считают, что эстрадиол не только повышает тонус матки, ее возбу-

52

димость и чувствительность к веществам, активирующим моторную функцию, номожеттакжесамостоятельноусиливатьсокращенияматки.

Одновременно под влиянием эстрогенов происходит размягчение и некоторое укорочение шейки матки (созревание шейки). На фоне повышенной возбудимости матки особенно сильное действие оказывает окситоцин, продукция которого вконцебеременностиикначалуродовзначительно возрастает. Усиливается и активность передатчика нервного возбуждения – ацетилхолина, который усиливает действие окситоцина. Оба эти вещества оказывают мощное действиенасократительнуюдеятельностьматки.

Усилению действия ацетилхолина способствует повышение тонуса матки под влиянием другого медиатора – симпатина (адреналиноподобное вещество). Симпатиноказываетнаматкутонотропное, ацетилхолин– тономоторноедействие.

Следовательно, в сложном комплексе факторов, содействующих наступлениюродов, участвуютнервнаясистема, гормоныимедиаторы. Возникновениюрегулярных сокращений матки способствуют изменения в организме количества калия, кальция, магния, натрия и других ионов. Имеются указания на увеличение в кровироженицсодержаниякалияикальция; калийповышаетмоторнуюфункцию матки, кальций– тонусматкииеечувствительностькокситоцину.

Таким образом, к началу родов происходит, с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой – увеличение механических и химических раздражителей, воздействующихнарецепторы, ганглии, нервныестволыи сплетенияматки.

Повышениювозбудимостиичувствительностиматкиквеществам, вызывающим ее сокращения, содействуют изменения в нервной системе (определяющие усиление рефлекторной активности матки), резкое снижение прогестерона и возрастание эстрогенов, увеличение симпатина (адреналина), кальция, а такжегликогена, фосфокреатининаидругихвеществвмускулатурематки.

На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, ацетилхолинаидругихвеществ, вызывающихсокращенияматки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В совокупности смежных причин, обусловливающих наступление родов, главную роль играют рефлекторные акты. Все сложныепроцессы, определяющиенаступление и правильное течениеродов, регулируютсянервнойсистемой.

Процессы подготовки организма к родам усиливаются в последние дни беременности. Это время некоторые авторы выделяют как подготовительный (прелиминарный) период. Нейрогуморальные факторы, определяющие возникновение родов, способствуют правильному их течению. Например, каждое сокращение матки сопровождается раздражением ее нервных элементов; нервные окончания при этом выделяют ацетилхолин и симпатин, которые способствуют новому сокращению матки (возможно, источником синтеза ацетилхолина, поступающеговкровь, являетсятакжеплацента).

53

Происходитритмическоенарастание в кровиокситоцина. Окситоцин(так же, как ацетилхолин и симпатин), поступивший в кровь и вызвавший сокращение матки, быстро разрушается ферментами (окситоциназа, питоциназа). Однако в кровь поступают новые порции окситоцина и ацетилхолина, вызывающие новые сокращения матки. Подобные процессы происходят до конца родов. На сократительную деятельность матки влияют также кинины, простагландины, серотониныидругиебиологическиактивныевещества.

Таким образом, на сократительную способность матки во время беременности, родовивпослеродовом периодеоказываютвлияние много факторов. Установлена зависимость сократительной деятельности матки от функции центральной и адренергической нервных систем. Функциональные свойства миометрияобусловленыструктурой матки, когдамиоциттолько всочетаниисаргирофильным чехлом составляет единое целое, обладающее сократительной функцией. Большое значение придается изменению гемодинамики при беременности и в родах. Установлены закономерности обмена половых гормонов и их значение в стероидогенезе единой функциональной системы мать − плод. Не вызываетсомнений, чтополовыестероидныегормоныоказываютнамиометрий положительноеинотропноеиотрицательноехронотропноевлияние.

Широко освещены гистохимические основы сократительной деятельностиматки. Существуетбольшойрядисследований, посвященныхархитектонике и анатомо-гистологическим особенностям строения миометрия. Сегодня установлена роль любых изменений функционального или морфологического характерав деятельностинервнойсистемы (откоры головного мозгадо рецепторного аппарата матки) в развитии аномалий сократительной деятельности матки. Гуморальную и нервную регуляцию сократительной деятельности матки осуществляют α и β адренорецепторы, М-холинорецепторы, серотонин-рецепторы, гормон-рецепторы.

Повышениевозбудимостиα-адренорецепторовспособствуетсократимости миометрия, аβ-рецепторов– тормозитсокращениематки. Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины оказывают возбуждающее влияние на сократительную деятельность матки через α-адренорецепторы. Вазопрессин и окситоцин синергично с простагландинами воздействуют на сократительную деятельность матки, влияя на биоэлектрический потенциал мембраны клеток миометрия, угнетают истинную холинэстеразу. Действие окситоцина опосредовано специфическими рецепторами матки с высоким сродством к нему. Обнаружили, что количество рецепторов окситоцина велико при спонтанных родах и значительноуменьшаетсявмиометрииприслабостиродовойдеятельности.

Простагландины F2α и Е2 могут вызывать сократительную деятельность матки в любом сроке беременности, в родах и в послеродовом периоде. Именно они регулируют внутриклеточный обмен, обеспечивающий синтез и ресинтез сократительных белков матки. Кроме того, простагландины опосредованно через ЦАМФ усиливают или ослабляют действие гормонов на клетки. Простагландины угнетают окситоциназу, тем самым увеличивая уровень окситоцина. Их стимулирующее влияние на сократительную деятельность матки обусловлено также способностью уменьшать абсолютную и относительную концентрацию β-адренорецепторов в гладкомышечных клетках матки или, наоборот, по- вышатьвнихсодержаниеα-адренорецепторов.

54

Роль промежуточного модулятора сократительной деятельности матки могут играть цитокины, одним из возможных молекулярных механизмов действия на миометрий которых во время беременности и родов является способность стимулировать продукцию простагландинов F2α и Е2. Цитокины синтезируются амнионом и хорионом, имеют каскадный механизм действия и функционируютлокальновнижнемматочномсегменте.

В нейроэндокринной регуляции сократительной деятельности матки большую роль играют гормоны коры надпочечников. Ацетилхолин и норадреналин, оказывая тонотропное влияние, усиливают тонус мышц, создают благоприятный фон для действия медиаторного ацетилхолина. Серотонин – биологически активный амин, он способствует увеличению содержания кальция в миометрии. Действие его на матку осуществляется двумя путями: непосредственно на миометрий через альфа-рецепторы и через центральную нервную систему путемусилениявыработкиокситоцинанейрогипофизом.

Доказано, что финальным исходом начала маточного сокращения является возрастание внутриклеточной концентрации ионов кальция в миометрии гладкомышечных клеток в ответ на действие утеротонина. Определенную роль играют «щелевые контакты» между клетками миометрия для обеспечения сокращения миометрия и течения родового акта. Эти «щелевые контакты» проявляются при доношенной беременности, их количество увеличивается в родах, а затем они исчезают через 24 часа после родов. В исследованиях на животных получены данные о том, что прогестерон предотвращает, а эстрогены способствуютобразованию«щелевыхконтактов».

Многие исследования свидетельствуют о том, что морфологическим субстратом, обеспечивающим формирование, распространение и действие волны сокращения, является мышечная оболочка маточной стенки, представленная двумяслоями, имеющимиразличнуюструктуруифункциональноезначение.

Маткакначалуродовпредставляетсобойгладкомышечныйполыйорган, по форме напоминающий грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Расположенаматкавсреднейчастиполостималоготаза, лежитпозадимочевого пузыря и впереди прямой кишки. В ней различают дно, тело и шейку. Широкий тупой полюс, составляющий дно матки, постепенно суживается книзу, где шейка образует несколько заостренный полюс овоида. Матка занимает почти всю брюшнуюполость.

Беременная матка несколько скручена по оси. При этом она обычно отклоняется одной из боковых своих поверхностей кпереди и вправо или влево. Можно предположить, что это зависит от особенностей положения плода. Круглыематочныесвязкиутолщаются, становятсянапряженнымииболезненными.

Размеры и масса матки индивидуальны. Вес матки у нерожавшей половозрелой женщины около 50 г, а у рожавшей достигает 80–90 г. Длина ее у взрослой женщины 7–8 см, наибольшая ширина у дна 5 см, стенки имеют толщину 2–3 см, переднезадний размер 3-4 см; 2/3 длины матки составляет тело, 1/3 – приходится на перешеек и шейку. Объем полости матки составляет 4–6 см3. Стенки матки отличаются значительной толщиной и отграничивают полость матки. Стенки матки состоят из трех слоев: внутренний – слизистая оболочка (эндометрит), средний – мышечный слой (миометрий), наружный – се-

55

розный (периметрит). Наиболее толстый слой – миометрий, он состоит из сложно переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани и эластичных волокон. В миометрии можно выделить три основных слоя: внутренний косопродольный, средний круговой и наружный косопродольный. Самым мощным слоем является средний круговой (циркулярный) слой, в котором содержится большое количество кровеносных, лимфатических сосудов и особенно крупных вен. Этотслойнаиболеесильноразвитвобластишейкиматки.

Шейка матки в течение беременности развивается довольно быстро, но всежемедленнее, чемтеломатки. Еесосудистаясетькровообращенияизменяется так сильно, что шейка начинает напоминать губчатую ткань. Наиболее присущее ей качество – эластичность. В шейке нет достаточного количества продольных мышц, способствующих изгнанию плода. Во время родов родовой канал стано- витсяоднообразногладкимбезкаких-либосжимающихвыступовилиутолщений ткани. Плод начинает продвигаться вниз к отверстию влагалища. Эта простая механическаяпроцедураво многомзависитотлегкостии эластичности, скоторыми шейка сливается в единый родовой канал. Шейка постепенно сглаживается (укорачиваетсяиистончается) ираскрывается(расширяетсядо10–12 см). Шейкаматки открывается во влагалище, которое называется наружным маточным зевом. Шейка матки закрывает маточную полость, препятствует проникновению микробоввполостьматкиизвлагалища(входзакрываетслизистаяпробка).

Влагалище представляет собой трубку длиной 10–12 см. Верхний отдел влагалищасоединяетсясшейкойматки. Стенкивлагалищаимеюттолщину0,3– 0,4 смиобладаютбольшойэластичностью.

Вульва (наружные половые органы) должна хорошо растягиваться, чтобы обеспечить свободное продвижение плода. Эластичность вульвы очень высока. Впроцессе естественныхродов, припрохожденииребенка, кожаспособна растягивается без разрывов. Мышцы тазового дна расслабляются. Сопротивляясь силам, исходящим из матки (схватки и потуги), родовой канал в то же время вынужденпротивостоятьсилам, приложеннымснизу.

Промежность – комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасция), закрывающих выход из полости малого таза и представляющий собой кожномышечную пластинку. В узком смысле под промежностью понимают область, расположенную между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Толщину промежности составляют мышцы и их фасции, образующие тазовое дно. Кожа и мышцы промежности (передней) при рождении плодавбольшойстепенирастягиваются, обладаябольшойэластичностью.

2.2. Предвестники родов

Наступлению родов предшествует появление так называемых предвестниковродов.

Предвестники родов – это признаки близкого их наступления, возникающие за несколько дней до начала родов и проявляющиеся опусканием дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод, отхождением «слизистой пробки», отсутствиемприбавкимассытела, повышениемтонусамышцыидр.

56

В отличие от предвестников родов прелиминарный период ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности. Внормепрелиминарныйпериодпродолжаетсянеболее6 часови клинически протекает для беременной почти незаметно, отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более сильнымиипродолжительнымии, наконец, переходятвсхватки.

Каждому акушеру хорошо известны случаи поступления беременных женщин на роды со схваткоообразными болями внизу живота и в пояснице, но без характерных для первого периода родов структурных изменений шейки матки.

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминантыисопровождаетсябиологическим«дозреванием» шейкиматки.

Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращение матки приобретают болезненный характер, адозреваниешейкиматкинепроисходит.

2.3. Клиническое течение и ведение родов

Нормальные роды – это одноплодные роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности в сроке беременности 37-42 недели в затылочном предлежании плода, течение которых происходит без осложнений в течение всего периода родов, при удовлетворительном состоянии матери и новорожденногопослеродов.

Основной целью оказания помощи во время родов является обеспечение безопасности для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологическийпроцесспутем:

–тщательного мониторинга состояния матери, плода и прогрессированияродов;

–созданияусловийдляоказаниянеотложнойпомощииноворожденному;

–проведение мероприятий, направленных на предупреждение инфекци- онныхигнойно-воспалительныхосложнений;

–внедрениеистрогоесоблюдениепринципов"тепловойцепочки";

–определение плана ведения родов и обязательное информированное согласованиеегосженщиной/семьей;

–поощрение эмоциональной поддержки роженицы во время родов (организацияпартнерскихродов);

–мониторингсостоянияматери, плодаипрогрессированияродов;

–использованиепартограммыдляпринятиярешенияоходеродов, атакженеобходимостииобъемавмешательств;

–широкое использование немедикаментозных средств для обезболиванияродов;

–поощрение женщины к свободному передвижению во время родов и обеспечение возможности свободного выбора положения для рожденияребенка;

57

–оценка состояния ребенка при рождении, обеспечение контакта "кожа- к-коже» междуматерьюиноворожденным;

–прикладывание к груди матери при появлении поискового и сосательногорефлекса;

–профилактика послеродового кровотечения путем использования методикиактивноговедениятретьегопериодародов.

Во время госпитализации роженицы в акушерский стационар дежур-

ныйврачакушер-гинеколог:

–тщательно знакомится с обменной картой женщины о ходе данной беременности, обращает внимание на данные общего, инфекционного и акушерско-гинекологического анамнеза, клинико-лабораторные обследованияиданныегравидограммы;

–выясняетжалобы;

–для оценки состояния роженицы осуществляет обследование: общий обзор, измеряет температуру тела, пульс, артериальное давление, частотудыхания, обследованиевнутреннихорганов;

–осуществляет измерение высоты стояния дна матки, окружности животаиразмеровтаза, определяетсрокбеременностииожидаемуюмассуплода;

–спрашивает об ощущении движений плода самой роженицей и проводитаускультациюсердцебиенияплода;

–проводит наружное и влагалищное акушерское исследование: определяет положение, вид и позицию плода, характер родовой деятельности,

раскрытие шейки матки и период родов, нахождение головки плода относительноплоскостеймалоготаза.

При проведении влагалищного исследования соблюдается определенная последовательность. Предварительно проводится туалет наружных половых органов, обработка их дезинфицирующим раствором. Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук. Врачосматриваетнаружныеполовыеорганы, определяютвысотупромежности, наличие на ней рубцов, гнойников. Определяет состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке уточняет степень раскрытия маточного зева (см), состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые, ригидные). Оценивает состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращает внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяет, каконналиваетсявовремясхваток, остаетсялитакимжевне схваток, каковоегонапряжение.

Для того, чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущуюточку.

Оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Врач уточняет, достижим или недостижим мыс. Впоследнемслучаеделаетвывододостаточнойемкостималоготаза. Если мысдостижим, измеряетвеличинуистиннойконъюгаты.

Оценивает состояние мышц тазового дна и особенно мышцы, поднимающей задний проход. Устанавливает акушерский диагноз, определяет план веденияродовисогласовываетегосроженицей.

58

В диагнозе должны найти отражение: срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, предлежание, позиция, вид плода, осложнениябеременностииродов, экстрагенитальныезаболевания.

Родовой акт делитсяна три периода: первый – период раскрытия, второй

– периодизгнанияплода, третий– последовыйпериод.

Период раскрытия – это та часть родов, которая начинается с появления схватокизаканчиваетсяполнымраскрытиемшейкиматки.

Таблица. Диагностикапериодовифазродов

Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки. Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью. Продолжительность схваток в начале родов 10-15с, в середине родов 3040с, вконцеродов50-60с. Схваткибываютслабые, среднейсилыисильные. Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, а также от качества подготовки беременной к родам. В начале родов схватки наступают через каж- дые15-20 мин, авдальнейшемпаузыпостепенносокращаютсядо1-2 мин.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения и перемещения по отношению друг к другу мышечных волокон тела матки и растяженияшейкиинижнегосегментаматки.

У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев шейки матки закрыт.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, в это время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10–12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в I периоде, как правило, начинается продвижение предлежа-

59