6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

гося плода. Отток материнской крови из межворсинчатых пространств, происходит через венозные стволы, причем каждая долька плаценты имеет свой собственныйствол, возвращающийкровьвматеринскийорганизм.

Как видно из изложенного, нигде не происходит прямого сообщения между кровообращением плода и матери и смешения крови матери с кровьюплода.

Через мембрану стенки капилляра ворсинки и через ее эпителиальный покров происходят сложные биохимические процессы по обмену веществ междуорганизмомматерииплода. Такимобразом, плацентавыполняетважнейшую функциюобменавеществмеждуматерьюиплодом.

Каждая яйцеклетка в норме содержит 23 хромосомы; каждый зрелый сперматозоид содержит 23 хромосомы; одна из 23 хромосом как в яйцеклетке, так и в сперматозоиде является половой; в отличие от женской половой клетки (яйцеклетки) всегда несущей только Х-хромосому, мужская гамета (сперматозоид) может нести либо X – либо Y-хромосому; в результате слияния гамет образуетсязиготя, содержащая46 хромосом, 2 изкоторых– этополовыехромосомы; таким образом, в норме возможны следующие комбинации половых хромосом: ХХ (женский пол) или XY (мужской пол); пол будущего ребенка определяется половойхромосомой, находящейсявсперматозоиде.

1.4. Околоплодные структуры

Водная оболочка – амнион – является внутренней оболочкой плодного мешка, непосредственно омываемойоколоплодной жидкостью, которая еюже и продуцируется. Она состоит из тонкой бессосудистой, прозрачной мембраны, в которой различают два слоя: внутренний (эпителиальный), обращенный к плоду, инаружный(соединительнотканный), теснопримыкающийкхориону.

Однослойный низкий цилиндрический эпителий амниона придает плодовойегоповерхности блестящий гладкийвид. Выстилаемыйимсоединительнотканный слой состоит из эмбриональной ткани. Амнион своим соединительнотканным слоем сращен с плодовой поверхностью хориона на всем его протяжении вплоть до места прикрепления пуповины к плаценте. Однако это сращение лишь кажущееся, так как обычно без труда удается отделить прозрачный просвечивающий тонкий амнион от более плотного, несколько шероховатого и менеепрозрачногохориона.

Ворсинчатаяоболочка, хорион, являетсявторойоболочкойплодногояйца. В соответствии с изложенными выше особенностями его развития во время эмбриональной жизни весь хорион разделяется на два отдела: ветвистый хорион (chorion frondosum), состоящий из пышно развитых ворсинок, и гладкий хорион (chorion leve), совершенно лишенный ворсинок. При этом гладкий хорион является вторым слоем той части плодного мешка, которая собственно и называется оболочкамиплода, ветвистыйжехорионидетнапостроениеплаценты.

Отпадающая оболочка, децидуа, является материнской тканью. Она интимно примыкает к хориону по всей его наружной поверхности. Как уже отме-

10

чалосьвыше, кконцубеременностионарезкоистончается, поверхностныйслой покрывающего ее эпителия исчезает, а эпителий заложенных в нем желез уплощаетсяиприобретаетвидэндотелия.

Плацента образуется из ветвистого хориона. Она имеет вид толстой лепешкидиаметромоколо18 см, толщиной3 смивесом500-600 г.

Наплацентеразличаютдвеповерхности: плодовуюиматеринскую.

Плодовая поверхность покрыта амнионом. Между амнионом и непосредственноподнимлежащимхорионом, недалекоотместаприкрепленияпуповины, находится желтоватый пузырек, по величине и форме напоминающий горошину. Это рудимент желточного пузыря. От него к пуповине идет беловатый тонкий тяж – рудимент желточного протока. Через амнион отчетливо вырисовывается хорошоразвитаясетьпереполненныхкровьюсосудов– артерийивен, радиально расходящихся от места прикрепления пуповины к периферии. По характеру строенияоничащеотносятсякрассыпному, режекмагистральномутипу. Калибр сосудовпомереихприближенияккраюплацентыпостепенноуменьшается.

Материнская поверхность родившейся плаценты покрыта матовым тонким сероватым налетом, остатком отпадающей оболочки. Под последней достаточно ясно видно 15-20 долек. Соединительная ткань отпадающей оболочки проникаетмеждуотдельнымидолькамииобразуетмеждунимиперегородки.

Сосудистаясетьплацентысостоитиздвухсистем: маточно-плацентарной иплодовой.

Маточно-плацентарные артерии приносят кровь из сосудов матки в межворсинчатые пространства отпадающей оболочки, откуда кровь оттекает обратно к матке по маточно-плацентарным венам. Циркуляция крови происходит при этом медленно, так как маточно-плацентарные сосуды сравнительно мелки, а межворсинчатыепространстваобширны.

По краю плаценты нередко обнаруживаются замкнутые периферические пространства, соответствующие ее долям. Они образуются загнутыми участками субхориально расположенной децидуальной оболочки и содержат, как правило, небольшое число атрофировавшихся ворсин. Являясь частью межворсинчатогопространства, онивыполненыматеринскойкровью.

В случае нарушения целости описанного образования кровь будет изливаться не только из него, а из всего межворсинчатого пространства, с которым оносвободносообщается. Этимможнообъяснитьизвестныйклиницистамфакт, что при небольших размерах отслойки плаценты (самопроизвольная отслойка плаценты при нормальном и краевом ее прикреплении, при частичном предлежании и др.) иногда наблюдается обильное кровотечение из матки, по своей силенесоответствующееразмерамобнажившейсяплацентарнойплощадки.

Плодовые сосуды состоят из разветвлений двух пуповинных артерий. К каждой дольке обычно подходит одна артериальная ветвь (ветвь второго порядка), при вступлении в дольку распадающаяся на ветви третьего порядка. Количество последних соответствует количеству ворсинок. Ветви третьего порядка распадаются на капилляры, концы которых переходят в венозные капилляры,

11

сливающиеся в дальнейшем во все более крупные сосуды и, наконец, переходящиевпуповиннуювену. Такимобразом, каждаядолькаплацентысостоитизбогатойсосудистойсети.

Такая архитектоника сосудистой сети плаценты обеспечивает обособленность двух кровеносных систем – матери и плода. Несмотря на то что при этом кровь плода и матери, как уже отмечалось выше, нигде не смешивается, обмен веществ между матерью и плодом происходит достаточно энергично через тончайшуюмембранустеноккапилляровворсинокиихпокровныйэпителий.

Функциональная роль плаценты весьма важна. Будучи органом, через которыйосуществляетсяпитаниеидыханиеплода, атакжеудалениепродуктовего обмена, плацента является и важным эндокринным органом. Выделяемые ею гормоны (хориальный гонадотропин, идентичный по биологическим свойствам пролактинамАиБ, прогестеронифолликулин), равнокакидругиебиологически активныевещества, играютгромаднуюрольвтечениибеременностииродов.

Плацента имеет сравнительно небольшую площадь – около 250 см2. Вся масса этого органа почти целиком состоит из бесчисленного количества отдельных ворсинок. Общая функционирующая поверхность сосудов плаценты огромнаиисчисляетсядо14 м2.

Каждая ворсинка плаценты является в физико-химическом отношении полупроницаемой пластинкой, через которую осуществляется взаимный обмен веществ между матерью и плодом в силу как чисто физических законов диффузиииосмоса, такисложныхбиологическихферментативныхпроцессов.

Доказано, что если по каким-либо причинам выключается половина или больше половины площади плаценты, то плод погибает от кислородного голодания.

Если нарушение кровообращения в плаценте ограничивается одним небольшим участком, то в нем образуется инфаркт. В некротизированной ткани в последующем откладывается известь – образуется белый инфаркт. Единичные небольшие инфаркты не оказывают вредного влияния на плод; при больших же инфарктах, когдазначительноуменьшаетсядыхательнаяповерхностьплаценты, можетнаступитьгибельплода.

В настоящее время можно считать доказанным, что многие вещества в неизмененном виде переходят через плаценту к плоду и обратно. Так, от матери к плоду переходит кислород, а от плода к матери – углекислота. Через плаценту могут проходить и небольшие недиссоциированные молекулы, например молекулыаммиака, мочевиныимочевойкислоты.

Через плаценту легко проходят также глюкоза, соли, вода, некоторые лекарственныевещества, атакжегормоныивитамины.

Растущий плод испытывает большую потребность в белках. Они поступаюткнемуизматеринскогоорганизма, предварительнопройдячерезплаценту, где подвергаются процессам разложения и частично синтеза. В результате этого они доходят до плода главным образом в виде аминокислот, которые под влияниемдеятельностиклетокплодасоединяютсявмолекулыбелков, свойственные организму плода. Такие же процессы диализа и синтеза наблюдаются и при переходежировирядадругихвеществотматерикплоду.

12

Само собой разумеется, что в кровеносное русло матери через плаценту поступают отработанные и уже не нужные плоду вещества, выводимые изорганизмаженщиныпутемэкскреции.

Заслуживает внимания проницаемость плаценты для некоторых микробов, токсинов и антител, находящихся в крови матери. Однако переход микробов к плоду становится возможным лишь после предварительного нарушения ими целости ворсинки. Так бывает, например, если плод заражается от матери, больной малярией, сифилисом и другими микробными заболеваниями. Вирусные же заболевания (корь, грипп, оспа и др.) могут передаваться плоду и при неповрежденныхворсинках.

Пуповина(funiculus umbilicalis) представляетсобойвытянутыйблестящий гладкий белесоватый, обычно спирально закрученный плотный стержень, соединяющий плод с детским местом. Длина пуповины 50-60 см, диаметр – 1 -1,5 см. Иногда наблюдаются значительные отклонения от этих цифр в ту или иную сторону. Один конец пуповины прикрепляется к плоду в области пупочного кольца, а второй – к плаценте. Прикрепление пуповины к последнему может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным; последнее бывает в тех случаях, когда пуповина прикреплена к оболочкам на некотором рас-

стоянииоткраяплаценты(insertio velamentosa).

На всем своем протяжении пуповина изобилует изгибами, выпуклостями ивдавлениями, зависящимиотособенностейразвитияиходаеесосудов.

Последние расположены в эмбриональной соединительной ткани со звездчатыми и веретенообразными клетками, называемой вартоновым студнем. Вартоновстуденьсоставляетосновупуповины.

На некоторых участках пуповины имеются утолщения, образовавшиеся вследствие скопления вартонова студня в тех местах, где пуповинные артерии резко закручены (ложные узлы пуповины). Иногда плод в результате движений внутри плодного мешка проскальзывает через виток пуповины и образует истинныйузелее.

На срезе пуповины видны три сосуда: одна вена (с широким просветом,

тонкостенная) и две артерии. В центре пуповины пролегают два тонких, облитерированных тяжа – остатки аллантоисаи желточного протока. Снаружипуповина покрыта амнионом, который, не доходя до пупка на 1 – 0,5 см, переходит в кожуплода.

В пуповинной вене можно обнаружить дупликатуры внутренней оболочки, создающие подобие клапанов. Особый интерес представляют кольцевидные подушкообразные выпячивания мускульного и внутреннего слоев в просвет обеих артерий, встречающиеся преимущественно в части пуповины, примыкающей к пупочному кольцу, на расстоянии 3-5 см друг от друга. Физиологическоеихназначениезаключаетсявтом, чтототчаспослерожденияребенка, когда мускулатура артерий рефлекторно сокращается, одновременно сокращаются и смыкаются кольцевидные выпячивания, являющиеся непосредственным ее продолжением. В связи с этим сосуды закрываются и кровообращение в них прекращается. Этимпредотвращаетсяилиуменьшаетсяопасностьпотерикрови новорожденным, еслибыпуповинапочему-либоосталасьнеперевязанной.

13

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, в первой половине беременности бывают прозрачными. Во второй половине беременности, особенно кконцу ее, онинесколько мутнеют. Это помутнениезависитотпримешивающихся к плодным водам: нежных волосков (lanugo) кожи плода, клеток его эпидермиса, а также жировых комочков (vernix caseosa), покрывающих кожу плодаввидетворожистоймассыипредохраняющихееотмацерации.

Амниотическая жидкость является продуктом секреторной деятельности эпителия амниона. Продукты жизнедеятельности плода, особенно его моча, примешиваются к водам, однако в образовании последних их роль ничтожна.

Количество околоплодных вод с течением беременности постепенно нарастает. В первые месяцы беременности вод сравнительно много, и плод в них свободновзвешен. Кконцубеременности, несмотрянаувеличениеабсолютного количества вод, относительное их количество уменьшается, так как плод растет быстрее, чем увеличивается количество вод. К концу беременности в среднем количество вод исчисляется в 0,5-1,5 л. Удельный вес околоплодных вод колеблется от 1,002 до 1,028. Реакция их щелочная. Они содержат около 1,5% плотных частей, белок (0,18-0,2%), соли (0,5 – 0,6%), виноградный сахар, ферменты, гормоны (эстрогенный гормон, гормоны щитовидной железы) и другие вещества, причем количество этих веществ изменяется в зависимости от срока беременности очень незначительно. В околоплодных водах было найдено также минимальное количество ионизирующих веществ, которые, по-видимому, можно отнести за счет солей тория или актиния. Физиологическое значение околоплодных вод велико. Они препятствуют образованию сращений между амнионом и кожей плода; делают возможными и легкими активные движения плода, необходимые для его правильного развития; защищают пуповину и плаценту от давления со стороны крупных частей плода; предохраняют плод от толчков и ушибовизвнеделаютдвиженияплодаменееощутимымидлябеременной.

1.5.Изменения в организме женщины во время беременности

Объем жидкости в организме. Одним из наиболее существенных системных изменений при нормальной беременности становится задержка жидкости, которая дает от 8 до 10 кг общей прибавки массы тела, составляющей в среднем 11-13 кг. Вероятно, несколько увеличивается объем внутриклеточной жидкости, вгораздобольшейстепенивозрастаетобъемвнеклеточнойжидкости, особенно ОЦК. Этот процесс занимает центральное место среди других физиологических изменений, прежде всего увеличения сердечного выброса и почечного кровотока. Кроме того, увеличение ОЦК имеет важные последствия для интерпретации гематологических показателей при нормальной беременности. Относительноеувеличение ОЦКотмечено у женщин, регулярно занимающихся физическими упражнениями во время беременности, относительное снижение

– приосложненияхбеременности, вчастностиприЗВУРипозднихгестозах.

14

Факторы, способствующие задержке жидкости: задержка натрия; перестройка осморегуляции; снижение порога ощущения жажды; снижение онкотического давления в плазме.

Точныемеханизмы, лежащиевосновеэтоговажногоприспособительного изменения, пока неизвестны. У небеременных объем внеклеточной жидкости определяется, главным образом, содержанием натрия. Во время нормальной беременности происходит его задержка, доходящая до 900 ммоль (или 3-4 ммоль/сут). В соответствии с этим наблюдается выраженное повышение концентрации антидиуретического гормона, альдостерона и дезоксикортикостерона. Однако во время беременности происходит и повышение уровня факторов, способствующих выведению натрия, например предсердного натрийуретического пептида и прогестерона. Более того, значительная часть задержанного натриядолжнаосестьвтканяхплода(включаяплаценту, плодныеоболочкииоколоплодные воды). Концентрация натрия в плазме беременной фактически слегка снижается. Возможно, что задержке жидкости способствуют и другие факторы, напримеризмененияклеточногометаболизма.

Следует обратить внимание на одну особенность этого изменения объема жидкости в организме – осмоляльность плазмы снижается примерно на 10 мосмоль/кг. Вне беременности заметное уменьшение осмоляльности плазмы сопровождалось бы увеличением диуреза, что способствовало бы поддержке постоянства объема. Но беременная, по-видимому, принимает этот новый уровень осмоляльности как заданный, и для поддержания равновесия на новом уровнеизменяетсяконцентрациямочи. Интересно, чтоимеютсятакжеданныео снижении порога ощущения жажды. У беременных жажда ощущается при болеенизкойосмоляльностиплазмы, чемунебеременных.

Во время беременности не только снижается осмотическое давление плазмы, но и заметно уменьшается онкотическое давление (его еще называют коллоидным осмотическим давлением). Оно определяется преимущественно концентрацией альбумина, которая во время нормальной беременности снижаетсяпримернона20 %, то естьдоуровня, которыйунебеременнойсчиталсябы патологическим. Значение этого изменения состоит в том, что онкотическое давление плазмы служит главной составляющей фильтрационнореабсорбирующего равновесия (модели Старлинга) которое определяет поступление внутрь капилляров и обратно (включая капилляры почечных клубочков), таким образом, снижение онкотического давления плазмы – это один из факторов, ответственных за существенное увеличение клубочковой фильтрации во время нормальной беременности. Оно, вероятно, способствует также развитию периферическихотеков, которыевнастоящеевремянесчитаютсяпризнакомпатологическойбеременности.

Кровь. Выраженное увеличение ОЦК, сопровождающее нормальную беременность, приводит к снижениюю многих гематологических показателей. Особого внимания заслуживает уменьшение концентрации эритроцитов. Хотя во время беременности продукция эритроцитов увеличивается, рост ОЦК опережает этот процесс. Таким образом, гематологические показатели, зависящие от относительного объема плазмы в исследуемой пробе крови, имеют тенден-

15

циюкснижению. Кэтимпоказателямотносятсячислоэритроцитов, гематокрит и уровень гемоглобина. Среднее содержание гемоглобина падает с 133 г/л вне беременности до 109 г/л на 36-й неделе нормальной беременности. Раньше это физиологическое изменение принимали за анемию и нередко с профилактической целью назначали внутрь препараты железа. Последние могут вызвать неприятные побочные эффекты, в том числе тошноту и запор. С другой стороны, нет сомнения, что потребность беременной в железе значительно возрастает: организм компенсирует ее резким увеличением всасывания железа из пищи. Дажеприэтихусловиях

у женщин, которые во время беременности не получают дополнительно препаратыжелеза, обнаруживают снижениеегозапасоввкостноммозге, атакжепрогрессирующееуменьшениесреднегообъемаэритроцитов.

Вотличие от эритроцитов количество лейкоцитов на фоне увеличения ОЦК во время нормальной беременности не снижается. Фактически оно увели-

чивается, и их содержание в III триместре беременности составляет в среднем 9 × 109/лвосновномзасчетзначительногоувеличенияколичестванейтрофилов.

Этоявлениеещеболеевыраженовпервыеднипослеродов, когдаусовершенно здоровых женщин содержание лейкоцитов может превышать 20 × 109/л. Изменения количества других лейкоцитов, включая Т- и В-лимфоциты, довольно незначительны в сравнении с изменением количества нейтрофилов. Тем не менее, отмечается небольшое снижение числа тромбоцитов с увеличением доли больших, молодыхформ.

Внорме беременность сопровождается выраженными изменениями в системе свертывания, которые можно охарактеризовать как состояние гиперкоагуляции. Значительно увеличивается продукция отдельных факторов свертывания, уменьшается фибринолитическая активность плазмы. Одно из наиболее заметных изменений – выраженное увеличение концентрации фибриногена в плазме, которое считается причиной значительного повышения СОЭ во время беременности, поскольку оно способствует образованию "монетных столбиков" (нестойких агрегатов эритроцитов). Необходимость в относительной гиперкоагуляции особенно очевидна во время отделения плаценты. При своевременных родах через плацентарную площадку протекает 500 мл крови в 1 минуту. В отсутствие быстрого и эффективногогемостаза женщина могла бы умереть от потери крови в течение нескольких минут. Сокращение матки служит первой линией защиты, сдавливая сосуды плацентарной площадки. Почти тотчас же в области плацентарной площадки начинает откладываться фибрин.

Вконечном счете для этой цели расходуется от 5 до 10 % всего фибриногена плазмы. Факторы, препятствующие этому гемостатическому процессу, например недостаточное сокращение матки или неполное отделение плаценты, могут привести к быстрому истощению запасов фибриногена. Но физиологическая гиперкоагуляция приносит не только пользу, но и вред. Так, во время беременности и в послеродовом периоде резко возрастает риск тромбоэмболических осложнений, которые остаются основной группой причин материнскойсмертностивовсеммире.

16

По мере увеличения срока беременности параметры, от которых зависит величина сердечного выброса, продолжают изменяться. ЧСС продолжает неуклонно расти до III триместра беременности, когда она обычно на 10-15 уд/мин больше, чем до беременности. В первую половину беременности также возрастает ударный объем сердца 10-20 мл, вероятно, вследствие увеличения объема плазмы. В результате этих изменений сердечный выброс увеличивается в среднем с уровня менее 5 л/мин до беременности приблизительно до 7 л/мин к 20-й неделе беременности. Затем изменения становятся менее выраженными. Имеющиеся данные противоречивы. Важно понимать, что на результаты могут повлиять методы исследования, особенно в III триместре беременности, когда вследствиеувеличенияразмеровматкинарушаетсявенозныйвозвратксердцув положении беременной на спине, при котором у части женщин (10-15%) развивается выраженная артериальная гипотония и даже потеря сознания (синдром сдавлениянижнейполойвены).

При повороте беременной на левый бок величина сердечного выброса почтисразувосстанавливается.

Изменения сердечного выброса в разные периоды родов: латентная фаза (открытие шейки матки 3 см) – увеличение до 17%, активная фаза– увеличение до23%, конецпервогопериодаивторойпериодродов– увеличениедо34%.

Основные моменты: усиление звучности как I, так и II тона; усиленное расщепление митрального и трикуспидального компонентов I тона; преходящие изменения II тона; появление III тона к 20-й неделе беременности; менее чем у 5 % беременныхналичиеIV тона; болеечему95 % беременныхпоявляетсясистолический шум, которыйисчезаетпосле родов; у 20 % беременных выявляется преходящий диастолический шум; у 10 % беременных появляются стойкие шумывследствиеувеличениякровотокавмолочныхжелезах.

В результате увеличения размеров матки нарушается венозный возврат к сердцу в положении беременной на спине, при котором у части женщин развиваетсявыраженнаяартериальнаягипотонияидажевозможнапотерясознания.

Несмотря на выраженное увеличение ОЦК и сердечного выброса, нормальная беременность характеризуется снижением АД. Это означает, что во время беременности снижение общего периферического сосудистого сопротивлениядолжнобытьоченьвыраженным.

Ранние сроки беременности характеризуется относительным повышением пульсового АД. Позже диастолическое АД значительно повышается, по крайней мередо тогоуровня, накоторомоно находилосьдо беременности. Следовательно, точное измерение диастолического АД чрезвычайно важно. Последние исследования показали, что наиболее воспроизводимые и точные показателиполучают, ориентируясьнаV тон Короткова (исчезновение тонов), а не наIV (приглушениетонов).

Матка. Гормональные изменения заметно влияют на половые органы. Матка формируется в результате слияния двух мюллеровых протоков по средней линии. Полностью сформированная матка имеет три мышечных слоя: тонкий внутренний слой циркулярных мышечных волокон; тонкий внешний слой,

17

состоящий преимущественно из продольных мышечных волокон, и средний, более толстый слой перекрещивающихся волокон. К тому же соотношение мышечной и соединительной ткани увеличивается по направлению от нижних отделов матки ко дну. Высокий уровень эстрадиола и прогестерона стимулирует гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия, увеличивая массу матки с 5060 г до беременности до 1000 г при доношенной беременности. В ранние сроки беременности рост матки происходит как за счет гиперплазии, так и за счет гипертрофии мышечных клеток. На этом этапе увеличение матки не зависит от растущего плода и происходит одинаково быстро как при маточной, так и при внематочной беременности. По мере увеличения срока беременности деление клеток миометрия утрачивает значение, и матка растет в основном за счет гипертрофии отдельных клеток. В этот период увеличивающийся объем содержимогоматкислужитстимуломкудлинениюотдельныхмышечныхволоконпочти в 15 раз. Во второй половине беременности при пальпации живота можно выявить ЗВУР плода по несоответствию размеров матки сроку беременности. Маточные артерии в первой половине беременности также подвергаются гипертрофии, хотя во второй половине увеличивающееся растяжение матки сопровождаетсяудлинением(вытягиванием) артерий.

Кроме изменения размера и числа клеток миометрия с развитием беременности образуются особые межклеточные контакты. Эти щелевидные контакты обеспечивают быстрое распространение изменений мембранного потенциала от одной клетки к другой, облегчая распространение деполяризации мембраныипоследующеесокращениемиометрия. Помереразвитияэтихконтактов сокращения матки учащаются. Вначале они проявляются – безболезненных сокращений, которые с нарастающей частотой наблюдаются во второй половине беременности. Впоследствии они подчиняются водителю ритма, расположенному на дне матки, чтобы обеспечить координированные сокращения (преимущественнозасчетдна), необходимыедляродов.

В матке различают нижний и верхний сегменты. Нижний сегмент – это часть тела и шейки матки, ограниченная линией прикрепления брюшины пу- зырно-маточнойскладкисверхуиуровнемвнутреннегозевашейкиматкиснизу. Этотобъемматкисодержитменьшемышцисосудов, тоньшеиобычноявляется местомразрезаприкесаревомсечении.

Тотчас после отделения плаценты от стенки матки перекрещивающиеся мышечные волокна сокращаются и пережимают сосуды, кровоснабжавшие плаценту, что уменьшает кровопотерю. В случае прикрепления плаценты в нижнем сегменте матки относительный недостаток мышц в этом отделе снижает эффективностьгемостатическогомеханизма, чтоможетпривестиккровотечению.

Шейкаматки. Под влияниемэстрадиолаипрогестеронашейкаматкиво время беременности увеличивается и размягчается. Эстрадиол стимулирует рост цилиндрического эпителия цервикального канала, который становится виден на влагалищной части шейки матки и называется эктропионом. Это важно, так как цилиндрический эпителий больше подвержен травматизации, вызывающей контактные кровотечения. Во время беременности цвет шейки матки обычно цианотичный, что обусловлено повышенной васкуляризацией. Также

18

стоит отметить изменения слизистых желез шейки матки: они расширяются и еще больше разветвляются. Перестройку коллагена шейки матки, особенно ближе к концу беременности, стимулируют простагландины. Способствует размягчениюшейкиматкииколлагеназа, выделяемаялейкоцитами.

Под влиянием эстрогенов эпителий влагалища во время беременности утолщается, увеличивается его слущивание, что приводит к увеличению отделяемого из влагалища. Эти выделения имеют более низкую величину рН по сравнению с выделениями вне беременности (4,5-5,0) и могут защищать от восходящей инфекции. Кроме того, с развитием беременности увеличивается васкуляризациявлагалища.

Молочные железы и лактация. Во время менструального цикла в ткани молочной железы происходят циклические изменения. Во время беременности эти изменения более выражены. В железистой ткани откладывается значительноеколичество жира. Число железистых протоков возрастает под влиянием эстрогенов, в то время как прогестерон (и плацентарный лактоген) увеличивает число альвеол. Плацентарный лактоген может также стимулировать синтез в альвеолахказеина, лактоглобулинаилактальбумина.

Несмотрянато, чтоконцентрацияпролактинавсывороткенапротяжении беременности повышается, это не приводит к лактации, поскольку на уровне альвеолярных рецепторов пролактину противодействуют эстрогены. В течение первых 48 ч после родов концентрация эстрогенов быстро падает, противодействие пролактину исчезает, и появляются условия для начала лактации. В конце беременности в первое время после родов молочные железы вырабатывают молозиво– густойжелтыйсекрет, богатыйиммуноглобулинами.

Лактацию вызывает раннее частое прикладывание ребенка к груди, которое стимулирует высвобождение пролактина и окситоцина соответственно передней и задней далями гипофиза. Стресс и страх уменьшают синтез и выделение пролактина за счет повышенного синтеза дофамина (ингибитора пролактина). Втечениепервыхдвух-трехднейпослеродовпролактинвызываетнагруба- ниеиболезненностьмолочныхжелез, таккакальвеолырастягиваютсямолоком. Окситоцин, выделяемый задней долей гипофиза, вызывает сокращение миоэпителиальных клеток, окружающих альвеолы и мелкие протоки, за счет этого молоко выдавливается в более крупные и млечные синусы. К тому же окситоцин можетподавлятьвыделениедофамина, дольшестимулируютлактацию.

Кормлениевызывает:

–афферентную импульсацию к задней доле гипофиза, увеличивающую выделение окситоцина, который стимулирует сокращение миоэпителиальных клеток ивыделениемолока;

–афферентную импульсацию к передней доле гипофиза, увеличивающую выделениепролактинаизасчетэтогоусиливающуюсинтезмолока.

Мочевыепутиифункциипочек. Вазодилатация, происходящаяво время беременности, возникает в результате расслабления гладких мышц сосудов. Функции других органов, богатых гладкомышечными клетками, также изменяются во время беременности. Так, в ЖКТ замедляется опорожнение желудка (важно приведении женщин, которымнеобходима общая анестезия) и снижается перистальтика толстого кишечника (что способствует запорам). Точно так же происходит дилатация мочевых путей во время беременности. К III триместру

19