6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Устойчивое тазовое предлежание плода формируется к 34-36 нед. беременности, доэтогосрокаплодиногдаменяетсвоепредлежание, чтообъясняетсяизменениемсоотношенияколичестваамниотическойжидкостииразмеровплодавразные сроки беременности. Предварительный диагноз тазового предлежания плода выносятв30 нед., окончательныйдиагноз– в37-38 нед. беременности.

В родах может происходить переход одного типа тазового предлежания плодавдругой.

Этиология

Предрасполагающиефакторы:

–материнские – узкий таз, аномальные формы таза, аномалии развития матки, миомаматки, опухолипридатковматки, многорожавшиеженщины;

–плодовые – пороки развития плода, недоношенность, многоплодие, сниженная двигательнаяактивностьплода;

–плацентарные– предлежаниеплаценты, многоводие, маловодие.

Наиболеечастыепричинытазовогопредлежанияплода:

–недоношенность(20,6 %),

–многоплодие(13,1%),

–большоечислородовванамнезе(4,1%),

–узкийтаз(1,5%).

Многие авторы поддерживают так называемую биофизическую теорию формирования неправильных положений плода, предполагающую, что вследствие пониженной возбудимости матки отсутствует возможность сохранять нормальный тонус и отвечать на различные раздражения, а также вследствие нейротрофических, структурно-анатомических изменений развивается неполноценностьмускулатурыматки.

13.2. Диагностика

Тазовые предлежания выявляют при акушерском исследовании по следующимпризнакам:

Принаружномисследовании:

–высокоестояниеднаматки,

–при пальпации живота беременной определяют, что головка плода (плотная, крупная, округлая баллотирующая часть) расположена в дне матки, а ягодицы (крупнаямягкаячасть, неимеющаячеткихконтуров) – надвходомвтаз;

–сердцебиениеплодавыслушиваютвышепупкаилинаегоуровне.

Привлагалищномисследовании:

–во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть илимелкиечасти,

–во время родов можно пропальпировать межъягодичную складку, крестец, копчик, половыеорганыплода, анус:

–причистоягодичномпредлежанииможнонайтипаховыйсгиб;

–при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупываютстопу; спомощьюпальпациикрестцауточняютпозициюивид;

–приножныхпредлежанияхопределяютсяпредлежащиестопыплода.

220

Необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода,

чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечныхположенняхплода):

–уножкиестьпяточнаякость, пальцыровные, короткие, большойпалецне отставлен его нельзя прижать к подошве в отличие от большого пальца ручки, легкоприжимающегосякладони;

–сручкойможно«поздороваться»;

–коленоотличаетсяотлоктяподвижнымнадколенником,

–стопапереходитвголеньподпрямымуглом.

По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода: припервойпозицииподколеннаяямкаобращенавлево, привторой– вправо.

С помощью УЗИ можно получить наибольшую информацию: уточнить характерпредлежанияимассуплода, выявитьвозможныепорокиразвитияплода, степень разгибания головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитиепуповины.

В зависимости от величины угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода различают 4 варианта положения головки, что учитываютприсоставлениипланародоразрешения:

–головкасогнута, угол110˚;

–головкаслаборазогнута, угол100-110˚ – I степеньразгибанияголовки;

–головкаумеренноразогнута, угол90-100˚ – II степеньразгибанияголовки;

–чрезмерноеразгибаниеголовки, угол90˚ – III степеньразгибанияголовки.

13.3.Особенности течения и ведение беременности и родов

Возможные осложнения во время беременности при тазовых предле-

жанияхплода:

–преждевременное излитие околоплодных вод, обусловленное отсутствием поясасоприкосновения;

–угроза преждевременных родов, которые происходят в 2 раза чаще, чем при головныхпредлежаниях.

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требуетлечения, достаточнодинамическогонаблюдения.

У 70% повторнобеременных и у 30% первобеременных женщин с тазовым предлежанием плода происходит спонтанный поворот плода на головку. С 32 до 36 недель беременности рекомендуются занятия лечебной корригирующей гимнастикой. С целью самоповорота плода беременным можно принимать положение на боку, противоположном позиции плода, на твёрдой поверхности по 10 мин. на каждом боку в течение часа 3 раза в день перед едой; коленно-локтевоеположениепо15 мин. 2-3 разавсутки.

Противопоказаниядлягимнастическихупражнений:

–угрозапреждевременныхродов,

–низкоеприкреплениеипредлежаниеплаценты.

221

Наружныйпрофилактическийповоротплоданаголовку

Придоношеннойбеременностиинеполномягодичномпредлежанииплода в стационарном учреждении III уровня аккредитации можно произвестинаружныйпрофилактическийповоротплоданаголовку.

Условиядляпроизводстваакушерскогоповорота:

–срок32-36 нед;

–живойплод;

–отсутствие аномалий его развития;

–предполагаемый весплода3 000 г;

–удовлетворительнаяоценка БФПП;

–нормальные размеры таза;

–достаточнаяподвижностьплода;

–целыйплодный пузырь;

–отсутствие напряжения маткии брюшной стенки;

–возможность УЗИ для диагностики положенияисостоянияплода;

–опорожненный мочевой пузырь;

–наличиеинформированного согласияпациентки;

–наличие подготовленного квалифицированного специалиста, владеющего техникойповорота.

Противопоказаниядляпроизводстваакушерскогоповорота:

–наличие акушерских осложнений (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия);

–отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, бесплодие, перинатальныепотери);

–многоили маловодие;

–многоплоднаябеременность;

–рубецнаматке;

–аномалии развитияматки;

–наличие показаний для родоразрешения путем операции планового кесаревасечения.

Возможныеосложненияакушерскогоповоротаплоданаголовку:

–преждевременная отслойканормально расположенной плаценты,

–дистрессплода,

–преждевременные роды,

–разрыв матки.

При правильном квалифицированном выполнении поворота частота осложненийнепревышает1%.

Техниканаружногопрофилактическогоповоротаплоданаголовку:

–по данным УЗИ определяют характер тазового предлежания, локализацию плаценты;

–проводят внутривенную капельную инфузию β-адреномиметиков, расслабление матки считается адекватным, если обеспечивается беспрепятственная пальпация через стенку матки частей плода, неблагоприятными прогностическими факторами являются опускание ягодиц в полость малого таза и поворотспинкиплодакзади;

222

–врач ладонями, введенными между лоном и ягодицами плода, последние отводитотвходавмалыйтаз;

–осторожно смещает ягодицы плода в сторону позиции плода (при первой позиции– всторонулевойподвздошнойобласти);

–смещает головку плода в сторону, противоположную позиции плода (при первойпозиции– всторонуправойподвздошнойобласти);

–заканчивают поворот путем установления головки плода над входом в малый таз, а ягодиц – в дне матки. Таким образом, важно захватить крупные части плода и медленно осторожно смещать головку в сторону грудки, а тазовый конец– внаправленииголовки.

Проведение повторной попытки наружного профилактического поворотаплоданаголовкупринеудачнойпервойпопыткенецелесообразно.

Рис. Техниканаружногопрофилактическогоповоротаплоданаголовку

Беременных с тазовым предлежанием плода при нормальном течении беременности и отсутствии экстрагенитальных заболеваний необходимо госпитализировать в отделение патологии за 7-10 дней до родов. Госпитализация в 38 нед. гестации рекомендуется при отягощенном акушерскогинекологическом анамнезе, наличии экстрагенитальной патологии, отягощенномтеченииданнойбеременности.

Роды при тазовом предлежании плода характеризуются высокой перинатальной смертностью – в 4-5 раз выше, чем при головных предлежаниях. У первородящих женщин с тазовым предлежанием плода при родоразрешении черезестественныеродовыепутиперинатальнаясмертностьповышенав9 раз.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода существенно возрастает при наличии крупного или маловесного плода. Глубоконедоношенныйплодплохопереноситродывтазовомпредлежании.

223

В дородовом отделении проводится тщательное дообследование беременной:

–внимательныйсборанамнеза;

–УЗИ(предлежание, биометрия, степеньразгибанияголовки), допплерометрия;

–рентгенопельвиметрия (компьютерная, магнитно-резонансная пельвиметрия) попоказаниям;

–оценкасостоянияплодаиготовностиорганизмаженщиныкродам.

План родоразрешения (плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути) составляют с участием анестезиолога, неонатолога, согласовывают с женщиной и оформляют соответствующуюмедицинскуюдокументацию.

Показания для оперативного родоразрешения при тазовом предлежа-

нииплода:

–предполагаемаямассаплода< 2 500 гили> 3 700 г;

–ножноепредлежаниеплода;

–разгибаниеголовкиплодаподаннымУЗИ;

–гидроцефалияиопухолишеиплода.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода имеет свои зако-

номерности и состоит из нескольких моментов, во время которых плод совершает ряд поступательных и вращательных движений. Основным ориентиром при этом выступает ягодичная межвертельная линия (linea intertrochanterica), соединяющаяобавертелатазаплода.

В конце беременности и в начале родов ягодицы плода устанавливаются своим поперечным размером над одним из косых размеров входа в малый таз женщины, при этом крестец плода обращен кпереди (передний вид) иликзади(заднийвид).

1 момент – внутренний поворот ягодиц. В процессе схваток происхо-

дитсжатиеягодиц, вставлениевмалыйтазипродвижениепородовомуканалу, причем первой опускается передняя ягодица, которая стоит ниже задней ягодицы и является проводной точкой, на ней образуется родовая опухоль. Опускание ягодиц осуществляется в одном из косых размеров таза: при переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции – в правом косом размере. При переходе из широкой части полоститазавузкуюягодицы, совершаяповорот, опускаютсянатазовоедно, при этом межвертильная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя уходит к крестцу и устанавливается над копчиком. Врезывание и дальнейшее прорезывание ягодиц происходит после образования первой точки фиксации между крылом подвздошной кости плода и нижним краем лонного сочленения матери. Туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию соответственнопродольнойоситаза.

2 момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Плод проделывает дальнейшее поступательное движение, при этом происходит еще большее боковое сгибание позвоночника плода. Задняя ягодица в первую очередь показывается над промежностью, вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В этот момент плечики плода всту-

224

пают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через которыйпрошлииягодицы. Туловищеприэтомповорачиваетсянесколькокпереди.

При смешанном ягодичном предлежании вместе с прорезывающимися ягодицамирождаютсяножки.

3 момент – внутренний поворот плечиков и связанный с ним наруж-

ный поворот туловища. Плечики вступают своим поперечным размером в тот косой размер таза, который прошли ягодицы, их поворот совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода из малого таза. Под лонную дугу подходит переднее плечико плода (вторая точка фиксации – верхняя треть плеча), а заднееустанавливаетсявпередикопчиканадпромежностью.

4 момент – боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника

плода. Переднее плечико приостанавливается в продвижении, заднее рождается над промежностью, а затем рождается переднее плечико, происходит рождениеизродовогоканалаплечевогопоясаиручекплода.

5 момент – внутренний поворот головки. Головка плода вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный вставлению ягодиц и плечиков. Затем, при переходе из широкой части таза в узкую, она совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода из таза, а подзатылочная ямка – под лоннымсочленением, образуятретьюточкуфиксации.

6 момент – сгибание головки и ее рождение. Головка прорезывается малым косым размером, при этом подзатылочной ямкой (третья точка фиксации) она фиксируется под лонной дугой, после чего постепенно рождаются подбородок, лицо, лоб, темяизатылокплода.

Иногда головка прорезывается подзатылочно-лобным размером, что приводитксильномурастяжениюиразрывупромежности.

В связи с быстрым прохождением головки через костное кольцо таза она сохраняетокруглуюформу, иродоваяопухольнанейнеобразуется. Родоваяопухольприягодичныхпредлежанияхплодаформируетсянаоднойизягодиц(левой

–припервойпозициииправой– привторой) иполовыхорганах, чтопроявляется отекоммошонкиилиполовыхгуб.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях подобен таковому при ягодичных, но сначала рождаются ножки плода. Впереди идет ножка, обращеннаяксимфизу. Послерожденияножекдоколенаягодицывступаютвтаз, ввульве показывается бедро плода. При полном раскрытии шейки матки вслед за ножкой рождаются ягодицы, и далее биомеханизм совершается по изложенному выше варианту. Родовая опухоль при ножных предлежаниях располагается на ножках плода, которыестановятсяотечнымиисине-багровыми.

Течениеиведениеродов

Основные принципы консервативного ведения родов при тазовом предлежанииплода:

–тщательныйврачебныйконтроль;

–оценка условий для возможности проведения родов через естественные родовыепутииотсутствиепоказанийккесаревусечению;

–заполнениепартограммы,

225

–регистрацияКТГ, оценкасостоянияплода, сократительнойдеятельностиматки;

–после отхождения околоплодных вод необходимо влагалищное исследование дляуточнениядиагнозаиисключениявыпаденияпуповины;

–своевременноеобезболивание;

–II период родов ведется с мобилизованной веной и внутривенным введением раствораокситоцина;

–попоказаниямвыполняетсяэпизиотомия, пудендальнаяанестезия;

–роды ведет подготовленный квалифицированный специалист, который владеетоказаниемпособиявзависимостиоттипатазовогопредлежания.

–диагностикаосложнений, ихкоррекция, переоценкадальнейшейтактики.

Возможныеосложнениявродахдляматерииплода:

–преждевременное излитие околоплодных вод (в 2-2,5 раза чаще, чем при головномпредлежании),

–слабостьродовойдеятельности,

–затяжныероды,

–травмыродовыхпутей,

–послеродовыесептическиезаболевания,

–выпадениепетельпуповины(в3,5% случаев) имелкихчастейплода,

–дистрессплода,

–спазмированиематочногозева,

–запрокидываниеручекплодазаголовку,

–образованиезаднеговида,

–вставлениеголовкивразогнутомсостоянии,

–чрезмерное разгибание головки при извлечении плода, вследствие чего возникаюткровоизлияниявмозжечок, субдуральныегематомы, травмышейного отделаспинногомозгаиразрывымозжечковогонамета.

Все это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе, слабойродовойдеятельности.

Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесаревасечения.

Только хорошая родовая деятельность может привести к благоприятномуисходуродовчерезестественныеродовыепути.

Во втором периоде родов при тазовом предлежании плода различают 4

этапа:

–рождениеплодадопупка;

–рождениедонижнегоуглалопаток;

–рождениеручек;

–рождениеголовки.

Послерожденияплодадоуровняпупкаегоголовканачинаетвставлятьсяв тазиприжимаетпуповину. Еслиродынезаканчиваютсявтечение5 минут, плод погибаетотасфиксии, такжевозникаетугрозаотслойкиплаценты. Поэтому

если после рождения нижней части туловища плод не рождается в течение последующих двух потуг, необходима быстрая акушерская помощь длярожденияплечевогопоясаиголовкиплода.

226

МетодЦовьяноваН.А.

Цель пособия: сохранение нормального членорасположения плода, предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки, что обеспечивает физиологическое течение периода изгнания. В норме вытянутые вдоль туловища ножки плода прижимают скрещенные ручки к груди; стопы, достигая подбородка, фиксируютголовкувсогнутомположении.

Оказаниепособияначинаютсмоментапрорезыванияягодиц.

Техника. Вовремяврезыванияягодицженщинепредлагаюттужиться. После прорезывания ягодицы захватывают и поддерживают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдолькрестца, чтобыпредотвратитьпреждевременноевыпадениеножек. Помере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжаяприжиматьвытянутыеножкикживотудомоментарожденияплечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), послечегорождаютсязадняяручка, выпадаютножки(пятки) плода, из половой щели прорезывается подбородок. При рождении головки туловище плода также направляют вверх и постепенно укладывают на живот роженицы. Для исключенияразгибанияголовкиассистентдополнительнопроизводитумеренное давлениенадлономнаголовкуплода(поБрахту).

При смешанном ягодичном предлежании плода ручное пособие оказываютсмоментапоявленияизполовойщелинижнихугловлопаток.

Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежанияхплода.

Методика оказания пособия по Цовьянову Н.А. при ножном предлежанииплода(ЦовьяновII)

В настоящее время это пособие оказывается в основном при рождении второгоплодаиздвойни.

Цельпособия: удержаниеножекплодавовлагалищедополногораскрытия маточного зева, т.е. образование смешанного ягодичного предлежания, что способствуетбеспрепятственномурождениюплечевогопоясаиголовки.

Техника. К предоставлению помощи приступают при опускании ножек во влагалище, которое возможно при отхождении околоплодных вод и открытии маточного зева на 6-7 см. Стерильной пеленкой накрывают наружные половые органы роженицы и ладонью, которую прикладывают к вульве, препятствуют преждевременному рождению ножек. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются. При появлении признаков, которые указывают на полное раскрытие маточного зева (промежность сильно выпячивается напирающими на нее ягодицами, ножки плода, несмотря на противодействие руки акушера, показыва-

227

ются из половой щели) прекращают противодействие продвижению ножек. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей. В дальнейшем после рождения плода до нижнего угла передней лопаткиприступаюткклассическомуручномупособию.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположенияплода.

ВНИМАНИЕ!!! При оказании пособий плод необходимо поддерживать за бедра, а не за животик и бока, поскольку можно травмировать печень или почкиплода!!

ВНИМАНИЕ!!! При оказании пособий плод нельзя тянуть за паховый сгиб, ягодицы(еслинетдистрессаплодаипоказанийдляегоэкстракции).

228

ГЛАВАXIV. МНОГОПЛОДНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

14.1.Классификация. Диагностика. Особенности течения, ведение беременности и родов

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или больше. Случаи рождения двух и более детей называют многоплодными родами. При вынашивании женщиной двух плодов говорятодвойне, трех– отройнеит.д. Каждыйизплодовпритакойбеременности называетсяблизнецом.

Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Вероятность возникновения многоплодной беременности с рождением двух и более плодов можно рассчитать, используя правило Хеллина, но за последние три десятилетия в мире произошел резкий рост частоты многоплодной беременности, которая до сих пор считалась определенной биологической константой. Такая тенденция характерна в первую очередь для экономически развитых регионов, но постепенно распространяется и в других странах мира. Частично это связано с использованием вспомогательных репродуктивныхтехнологий(ВРТ).

Многоплоднаябеременностьможетбытьследствием:

1)спонтаннойовуляции– 1%;

2)использованиястимуляторововуляции– 10% (5-13%);

3)использованиячеловеческогоменопаузальногогонадотропина‒30% (20-40%);

4)использованияЭКОспереносомэмбриона– 30%.

Внастоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральноеоплодотворениеспереносомэмбриона.

Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет0,35-0,5% всехродов.

Начастотудизиготнойдвойнивлияютследующиефакторы:

–двойниванамнезе(рождениедвойниу даннойженщины, принадлежностьее

кдвойнеидр.);

–возрастматериот35 до39 лет;

–числородов(частотавозрастаетсувеличениемчислародов);

–аномалииразвитияматки;

–принадлежностькчернойрасе;

–использованиеВРТ(ЭКО);

–времязачатияпослепрекращенияприемаКОК;

При зачатии в пределах 1 мес. после отмены препаратов вероятность многоплоднойбеременностивозрастаетвдвое.

229