6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

У 25-40% беременных с нелеченной бактериурией и только у 1,1% женщин, прошедшихкурслечения, развиваетсяпиелонефрит.

Все беременные должны пройти скрининговое обследование на ББ во время первого посещения врача.

Тем, у кого посев мочи дал положительные результаты, необходимо назначить лечение и последующие культуральные исследования мочи при диспансерном наблюдении. Разовая доза антибиотиков (ампициллин, аугментин, цефалексин, амоксациллин, флемоксин, фосфамицинаброметамол) достаточно эффективно купирует бактериурию у 2/3 больных, у 12% женщин отмечаются рецидивы.

Независимо от схемы или продолжительности лечения (однократное применение антибиотика, короткий ‒ 3-5 дней, или длительный ‒ 10-24 дней ‒ курс) приблизительно у 1/3 больных во время беременности возникает рецидив или повторное инфицирование. У таких женщин необходимо производить

повторныеконтрольныепосевымочинапротяжениивсейбеременности.

4.3.Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретрит, цистит). Факторы риска. Классификация. Клиника, обследование. Лечение

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это самое частое заболевание мочевых путей сопровождает разнообразные патологические состояниямочевыводящихиполовыхорганов.

Цистит может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний.

Циститом чаще болеют женщины детородного возраста в силу анатомических особенностей мочеиспускательного канала и больших возможностей для восходящей инфекции. Частота возникновения неосложненных форм инфекции мочевыхпутей у женщинввозрасте20-40 летсоставляет5%, анаиболеечастым ее проявлением является цистит. Заболевание характеризуется высокой степенью распространенности среди женского населения. Около 20-25% женщин переносят цистит в той или иной форме, 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, унекоторыхженщинрецидивыотмечаютсяболее3 развгод.

Факторы риска. Острый цистит в 80% наблюдений обусловлен штамма-

ми Е. соli, в 8,2% – Proteus, в 3,7% – Clebsiella, в 3% – St. Saprophititcus, в 2,2% – Enterobacter, в0,7% – Ps. Aerogenosa.

Отмечается способность микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия. Адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам является одним из важных патогенных факторов в развитии инфекций мочевых путей. Адгезированные микроорганизмы трудно диагностируются, так как не создают колоний на пита-

340

тельных микробиологических средах, в связи с чем возможна недооценка в диагностике рецидивов инфекции. Посредством фимбрий (длинные и тонкие экстрафлексии тела бактерии) микроорганизмы связываются друг с другом и передают информационный материал (плазмиды, экстрахромосомный генетический материал). Они способны кодировать и затем передавать другим бактериям различные факторы вирулентности: устойчивость к антибиотикам, выработку фактора колонизации, выработку токсинов, мембранных белков и др. Межбактериальное скопление (коагрегация) может образовать плотный слой на поверхности клетки или искусственных материалах (катетерах). Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенциимикроорганизмов вмочеполовой системе человека.

Инфекция может быть занесена в мочевой пузырь при катетеризации его длязаборамочи.

Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных женщин и родильниц, когда имеется снижение его тонуса.

У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому при воспалительных процессах в них (эндометрит, сальпингоофорит, параметритидр.) инфекцияможетпроникнутьвмочевой пузырь лимфогенно. Возможно и гематогенное попадание инфекции в этот орган. В этиологии цистита, как и пиелонефрита, ведущую роль играют грамотрицательныемикроорганизмы.

Классификация. Существует несколько форм данного заболевания, каждойизкоторыхсоответствуютопределенныесимптомыисхемылечения.

Первичный цистит возникает в результате переохлаждения, попадания в организм вирусов и инфекций, нарушения правил личной гигиены. Иногда его можетспровоцироватьсахарныйдиабет.

Вторичный цистит развивается на фоне уже существующих проблем, связанных с мочевым пузырем (например, камни, опухоли, прилегающие воспаленныеорганы).

Бактериальный цистит развивается в результате попадания в организм бактерий(стафилококка, стрептококка), крометого, возбудителямиболезнимогут статьуреаплазма, хламидии, грибыкандида.

Интерстициальный цистит в практике часто именуется как "синдром болезненного мочевого пузыря". Является хроническим, а симптомы и лечение ‒ носят длительный характер. Боли возникают в области таза и мочевого пузыря, женщинаощущаетпостоянноедавление, жжениеидискомфорт.

Геморрагический цистит возникает в результате повышенной проницаемости стенок мочевого пузыря, глубоких поражений его слизистой оболочки, вследствие чего возможно попадание крови в мочу во время мочеиспускания. Даннаяформазаболеваниязачастуюразвиваетсяприязвенном, лучевомивирусномтипенедуга.

Острая форма возникает после воздействия провоцирующего фактора. Примером тому может стать сильное переохлаждение. Воспалительный процесс носит острый характер и в осложненных стадиях способен перейти в геморрагическую форму, а впоследствии в хроническую. Главные симптомы ‒ дискомфорт и жжение во время мочеиспускания, поэтому лечение нужно начать достаточно

341

быстро, что позволит еще на ранних этапах предотвратить развитие заболевания ихронизациюпроцесса.

Хроническая форма сопровождается меньшим проявлением рецидивов и симптомов. Хронический цистит может стать причиной инфицирования участка, находящегосярядомсочагомвоспаления.

Клиника острого цистита характеризуется субфебрильной лихорадкой, слабостью, снижением трудоспособности и местными симптомами, позволяющимизаподозрить, авомногихслучаяхбезошибочнопоставитьдиагноз.

Книмотносятся:

–болезненноемочеиспускание(резивконцемочеиспускания);

–учащенноемочеиспускание(поллакиурия– каждые30-60 минут);

–боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевогопузыря;

–императивное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, движения или покоя;

–количествомочиприоднократноммочеиспусканиинепревышает20 мл.

Диагностика

Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительностифлорыпривпервыевозникшемциститенепоказано. Прирецидиве циститаэтоисследованиеобязательно.

ВсоответствиисклиническимирекомендациямиЕвропейскойассоциации урологов, бактериологическим диагностическим критерием острого неосложненного цистита у женщин является определение >103 уропатогенов в 1 мл среднейпорциимочи.

Необходимый объем лабораторного и инструментального обследованияприинфекцияхнижнихмочевыхпутей(ИНМП). Ванализекрови появля-

ется лейкоцитозсо сдвигом лейкоцитарной формулы влево, может бытьувеличена СОЭ. Моча мутная. В анализе мочи обращает внимание лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); микро-, реже макрогематурия (часто терминальная: выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания); протеинурия (0,1 г/л); бактериурия. Цистоскопию при остром цистите обычно не производят во избежание обостренияпроцесса.

Еслиприописаннойклиническойкартинеострогоциститанетбактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. В большинствеслучаевэтобудетхламидийныйуретрит.

Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом вдиагностикеострогоцистита.

Острый цистит продолжается 7-10 дней, иесли он затягивается, нужно ис- следоватьпочки.

При хроническом цистите, клиническая картина которого беднее, чем острого, цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровностьслизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками, изъязвления.

Лечение цистита производится пероральными антибактериальными средствами: ампициллином, амоксициллином, нитрофуранами, препаратами

342

налидиксовой кислоты, нитроксолином, цефалексином, цефуроксимом и др. Курслечения5-7 дней.

Беременным противопоказано лечение норфлоксацином или монуралом, либо фторхинолонами, позволяющее ликвидировать цистит за 3 дня, однакоуродильницономожетприменятьсяпослевременногопрекращения грудноговскармливания.

При лечении инфекций нижних мочевых путей беременным рекомендуют аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-3-го поколений, фосфомицин трометамол(однократно), альтернатива – амоксициллин, нитрофурантоин.

Беременным показано лечение цефалоспоринами 2-3-го поколений. Фосфомицинтрометамолтакженепротивопоказанкназначениюбеременным.

Лечение фторхинолонами во время беременности опасно развитием артропатий у плода.

Не рекомендуется применять с I триместра триметоприм, тетрациклины, авIII триместре– сульфаниламиды.

Схемылеченияострогоциститаибессимптомнойбактериурии

Схема№1: амоксициллин/клавуланат375-625 мг2-3 разавсутки3 дня. Схема №2: цефуроксим/аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки 3 дня, или

цефтибутен400 мг1 развсутки3 дня, илицефиксим400 мг1 развсутки3 дня. Схема№3: фосфомицин/трометамол3 годнократно.

Альтернативнаясхема: нитрофурантоин100 мг4 разавсутки3 дня.

В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения, показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и 2 недели после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы инфекции мочевых путей, прежде всего обструктивныеуропатии.

Супрессивная схема: фосфомицин/трометамол 3 г каждые 10 дней, нитро- фурантоин50-100 мг1 развсутки.

Оценкаэффективностилечения:

–отсутствие жалоб пациентки,

–анализ мочи безпатологических изменений,

–отсутствие инфекционного возбудителя при бактериологическом исследовании мочи сразу после лечения и спустя 1 месяц.

4.4.Инфекции верхних мочевыводящих путей (ИВМВП). Факторы риска. Классификация. Клинические проявления, лабораторное обследование. Лечение

Пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальнойинфекцией, свовлечениемвэтотпроцесслоханокичашечек.

343

Факторы риска, классификация. Воспалительный процесс может наблюдатьсявовремябеременности, вродахипослеродов, т.е. напротяжениивсего гестационного периода. В связи с этим выделено понятие гестационный пие-

лонефрит.

Гестационный пиелонефрит – это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием ряда факторов, среди которых ведущими являются: нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путейиналичиеинфекционногоочагаворганизме.

Рис. Факторы, способствующиеразвитиюпиелонефритаубеременных

Анатомические и физиологические изменения в половой и мочевыдели-

тельной системах во время гестации способствуют возникновению и развитию мочевойинфекции, атакжеобострению существующегохроническогопроцесса. Другой предрасполагающий фактор – исходное снижение неспецифической резистентности организма. Кроме того, вторичное иммунодефицитное состояние у значительной части женского населения фертильного возраста формируется на фоневысокогочислаЗППП.

Возбудителями гестационного пиелонефрита, в основном (65%), яв-

ляются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Следует отметить, что более чем в половине случаев (56%) преобладает смешанная флора. В отделяемом из цервикального канала у

344

родильниц с гестационным пиелонефритом в 20% случаев обнаруживаются хламидии, в 34% – гарднереллы, в 46% – грибы рода Candida, в 31% случаев – уреаплазма, в 10% – генитальная микоплазма. У каждой третьей беременной с пиелонефритом диагностируется герпетическая инфекция (чистая или смешаннаясдругойвируснойпатологией).

Рис. Патогенез восходящего пиелонефрита беременных

Лечение таких пациенток с ассоциированной вирусно-бактериальной инфекцией мочевыделительной системы представляет большие трудности, поскольку антибиотики не действуют на вирусы, и воспалительный процесс продолжается.

В обострении пиелонефрита при беременности велика роль энтеровирусов, которые являются тератогенным фактором для почек плода и служат фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительныхзаболеванийпочекноворожденных.

Имеются литературные данные о выделении ЦМВ в моче новорожденных отбеременныхсЦМВ.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловероятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените, т.е. при уже имею-

345

щемся воспалении. Уриногенный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно– пиелоренальныхрефлюксов.

Основные черты морфологических изменений в почках, характерные для пиелонефрита, выражаются в наличии полиморфности и очаговости. Воспалительные изменения в почке, будучи вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой приобретают диффузный характер. Поражение воспалительным процессом межуточной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточногообменавеществ.

Как и всякое воспаление, пиелонефрит носит вначале серозный, а затем приобретает гнойный характер. При серозном воспалении наблюдается отек межуточной ткани со сдавлением почечных канальцев. Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарногоабсцессаикарбункулапочки.

По окончании воспалительного процесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани, и на месте воспалительных очагов в интерстицииразрастаетсярубцоваяткань.

Клинические проявления. В настоящее время у 70% беременных пиелонефрит протекает латентно. Клинически гестационный пиелонефрит протекает в остройили хроническойформе. Приобострениихронического пиелонефритазаболеваниеследуетрассматривать, какостроевоспаление.

Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организмаиналичиемхарактерныхлокальныхсимптомов; последниеменеевыраженыу родильниц, чемубеременных. Местныепроявлениямогутполностьюотсутствоватьилибытьслабовыраженными.

Впервые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобамибольныеобычновялы, адинамичны.

Впроцессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные: боли в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать сразвитиемв почкемножественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боль локализуется в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление боли, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередкоболь появляется илиусиливается при глубоком вдохе, кашле.

346

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечается болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края ХII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки.

СимптомПастернацкогоневсегдабываетположительным.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей впояснице. Распознаетсяонпреимущественнополабораторнымпризнакам.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса – явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и в отсутствии камней в почках и мочеточниках. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указаниена пиелонефрит.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности, обусловленные степенью нарушенияпассажамочиизверхнихмочевыводящихпутей.

Если в I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику), товоII иIII триместрахболиобычнонеинтенсивные.

Особенностиклиническоготечения:

1.Длительнаябессимптомнаябактериурия.

2.Признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдвига в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардияидр.).

3.Раннееначалоразвитияанемиибезэффектаотлеченияпрепаратамижелеза.

4.Длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплотьдошока.

5.Акушерскиеосложнения:

–угрозапрерываниябеременностиинеэффективностьтоколитиков,

–хроническаягипоксияплода,

–ФПН,

–внутриутробноеинфицированиеплода,

–преждевременныероды,

–кровотечения,

–эндометритыпослеродов.

347

Диагностика. Из клинико-лабораторных исследований основными для диагностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактериологический анализы кровии мочи.

Дляпиелонефритахарактерны:

–изогипостенурияиниктурия;

–патогномоничныеизменениявформулекрови:

–сдвигвлевовплотьдомиелоцитовиюныхформ,

–лейкоцитоз,

–анэозинофилия,

–лимфопениявсочетаниисвыраженнойанемией(< 90 г/л);

–повышеннаяСОЭ(до70 мм/час);

–гиперазотемия, особенногиперкреатининемия.

Убольных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепатита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновойиаспарагиновойтрансаминаз.

Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, цилин-

дры) наблюдаютсядалеконеувсехбеременныхсострымпиелонефритом.

Болееинформативноидостоверноклиническоеибактериологическоеисследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоцитурия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонефритом.

В настоящее время предпочтение отдается транскутанному стентированию почек (установка стентов непосредственно в почку) для разгрузки почки и оттокамочи.

Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонефрита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию почек. УЗИ не только даетпредставлениео ретенционныхизмененияхчашечно-лоханочнойсистемы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомофункциональноесостояниепротивоположнойпочкиит.д.).

Лечение

Больные пиелонефритом беременные должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсииилиухудшениисостоянияплода(гипоксия, гипотрофия).

В последние годы для лечения тяжелых пиелонефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (ПА, АУФОК, лазеротерапию), особенно в тех случаях, где имеется наличие ассоциированной вируснобактериальной инфекции, а также проводят иммунокоррекцию препаратами иммуноглобулина.

348

Лечениегестационногопиелонефритапроводитсясогласносхеме:

Рис. Схемалечения гестационногопиелонефрита

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками, обладающими бактерициднымдействием, икоторыепреимущественновыделяютсячерезпочки (90-96%): зинацеф, зиннат, аугментинидр.

Назначается зинацеф в/в 750мг × 2 р/день, в течение 3-5 дней. Таблетированные формы назначают при необходимости – прием зинната по 125 мг × 2 р/деньвтечение3-4 дней. Общийкурслечения9 дней.

Аугментинназначаютпо0,625 г× 2 р/деньвтечение5 днейилипо1,2 гна 200 мл физ.раствора в/в каждые 8 часов в течение 3 дней, а затем переходят на таблетированные формы еще в течение 5 дней в зависимости от тяжести заболевания.

При выявлении хламидиоза: абактал 400 мг (1 табл.) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин – в течение 7-10 дней в сочетании с местным лечением – свечи Бетадин (I триместр), Тержинан(II-III триместр).

Примикоплазменнойинфекции: абактал400 мг(1 табл.) 2 разавдень, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин – в течение 7-10 дней абактал 400 мг (1 табл) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен500 мгх2 р/сутки, курс10 дней, кларитромицин– втечение7-10 дней.

349