6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Течениеродовогоактаиосложнениявовремяродовприузкомтазе

При изучении вопроса о течении родов при узком тазе необходимо различатьпонятия: анатомическииклинически(функционально) узкийтаз.

Первоепонятиеопределяет наличие отклонений в нескольких(или одном) размерах таза в сторону их уменьшения; таким образом, понятие «анатомически узкийтаз» выражаетнекоторыепостоянныевеличины.

Во времяродов при узком тазеимеет месторядотклоненийот нормального течения, а также наблюдаются осложнения, влекущие за собойболее высокую заболеваемость, как родильниц, так и новорожденных, и мертворождаемость, а такжеиногдаиматеринскуюсмертность.

Течение родов при узком тазе осложняется различными неправильными положениямиипредлежаниямиизатрудненнымвставлениемголовкивтаз. Здесь наблюдается большая длительность родового акта как вследствие препятствия со стороны таза, так и в результатечасто встречающейсяслабостиродовой деятельности. Из других отклонений имеют место: ранний или преждевременный разрыв плодного пузыря, выпадение пуповины и мелких частей плода, травматизм материиплода. Вследствиевсехэтихпричинувеличиваетсятакжечислослучаев оперативнойпомощиприродах.

Родовойактвомногихслучаяхудлиняется. Напродолжительностьродовогоактавлияетнестольковеличинаребенка, сколькохарактерродовойдеятельности; болезненные и спазматические схватки значительно увеличивают время родов. У женщин с общесуженным тазом может иметь место первичная слабость родовойдеятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности чаще бывает у повторнородящих; однако при длительном течении родового акта она может наступитьиупервородящих.

У рожениц с плоско-рахитическом тазом, особенно при первых родах, родовая деятельность обычно бывает достаточно сильной, что делает прогноз при этих формах сужения более благоприятным. При рахитическом тазе уменьшен только прямой размер входа, после прохождения которого головка стремительно продвигается вперед; это может способствовать большому проценту разрывов влагалищаипромежности.

Ранний и преждевременный разрыв плодного пузыря значительно чаще встречаетсяприузком(особенноплоском) тазе, ввидутого, чтоголовканеможет сразу вставиться во вход и остается подвижной в течение долгого времени. Вследствиеэтогопроисходитвсебольшееибольшеескоплениеводвнижнемотделе плодного яйца. При узком тазе, когда не образуется пояса соприкосновения головки с тазовым кольцом, не происходит и разделения на так называемые передниеизадниеводы. Благодаряэтомуплодныйпузырьиспытываеточеньзначительное давление и разрывается, в результате чего могут выпасть мелкие части плода; с другой стороны, затрудняется раскрытие маточного зева вследствие нарушения нормального механизма его раскрытия; роды затягиваютсянаблюдаются «сухие» роды. При этом может наступить спадание краев уже отчасти раскрытой шейки матки. В дальнейшем раскрытие наступает только после того, какголовкавставитсявтазисвоимдавлениембудетспособствоватьоткры-

190

тию зева. Головка при вставлении в таз может вызвать прижатие тканей шейки к костям таза и ущемление их. Вследствие этого схватки становятся очень болезненными, атканишейкиотечными.

Раннее или преждевременное излитие вод способствует также выпадению пуповины, таккакподвижнаяголовканеприкрываетвходавтаз.

Механизм родов при общеравномерно-суженном тазе. При этой форме узкоготазавначалеродовголовкастоитстреловиднымшвомвовходевтазводномизкосыхразмеровтаза.

В первом моменте родов происходит резкое сгибание головки со значительным опусканием проводной точки – малого родничка. Большой родничок в этих случаях при внутреннем исследовании определить не удается; таким образом, головка имеет вид клина. Все это, в зависимости от размеров таза и степени егосужения, продолжаетсядлительноевремя, начтозатрачиваетсяматерьюмного сил. В это же время происходит и значительная конфигурация головки, сопровождающаясязахождениемкостейчерепаоднойзадругую.

Рис. Резкоесгибаниеголовки

приобщеравномерно -суженомтазе

Рис. Прохождениеголовки

подлоннойдугой

приобщеравномерно-суженномтазе

Замедленное продвижение (опускание) головки (второй момент механизма родов) при общеравномерно-суженном тазе происходит во время прохождения ее через все отделы малого таза, так как равномерно уменьшены и вход, и полость, и выход; кроме того, у этих женщин часто недостаточно развита мускулатураматкиибрюшногопресса.

Приопусканииголовкивполостьмалоготазапроисходитеевнутренний поворот (третий момент механизма родов) малым родничком (затылком) кпереди.

При рождении головки (врезывание, прорезывание и в это время – разгибание – четвертый момент механизма родов) она встречает значительное препятствие со стороны лонной дуги, которая при общеравномерно-суженном тазе имеет остроугольную форму и головка, не имея возможности использовать пространство в передней части таза, значительно отклоняется кзади, надавливая на ткани промежности и часто вызывая разрывы мягких тканей в этой области. Головка плода после рождения в этих случаях имеет резко выраженную долихоцефалическуюформу.

После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов), наружный поворот головки и прорезываниеплечиковивсеготуловища.

191

Механизм родов при плоско-рахитическом тазе. При плоско-

рахитическом тазе в случаях, когда имеется соответствие головки с тазом матери, роды возможны через естественные родовые пути. Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях имеется ряд отклонений от нормального механизма родов, связанных с особенностями рахитического таза. Как уже указывалось, в первом периодеродов головка стоит высоко над входом, отклоняясь иногда в ту или иную сторону. Затем с началом второго периода родов начинается приспособление головки к особенностям таза. Некоторые авторы выделяют это в особыйпериод, называяегопериодомконфигурации. Вэтовремяпроисходитнекоторое разгибание головки, причем во вход в таз первой опускается передняя часть теменных костей вместе с большим родничком (первый момент механизмародов). Малыйродничоквэтовремястоитвышебольшого. Врезультатеэтого разгибания соответственно размерам плоско-рахитического таза головка проходит суженный прямой размер входа в малый таз самым меньшим своим размером– малым-поперечным, вотличиеотнормальногомеханизма, когдапроисходит сгибание головки и она вступает во вход в таз большим поперечным размеромсидущимвпередималымродничком.

Второйособенностьюмеханизмародовпри этойформетазаявляетсяотклонение стреловидного шва от средней линии кзади, к мысу (или кпереди – к лонному сочленению). Таким образом, первой вставляется передняя теменная кость, а задняя задерживается около мыса, т. е. получается асинклитическое пе- редне-теменноенаклонение(иливставление).

Передне-теменное наклонение объясняют тем, что при узком тазе часто имеется отвислый живот, при котором головка стреловидным швом отклоняется кзади; кроме того, мыс задерживает продвижение задней теменной кости и тем самым способствует опусканию передней. Реже вместо передне-теменного наклонения (вставления) наблюдается задне-теменное вставление, т. е. отклонение стреловидного шва кпереди – к лонному сочленению и опускание задней теменной кости. Этот вид асинклитизма менее благоприятен для течения родов, и при резкойстепениегородыприходитсязаканчиватьоперативнымпутем.

Головка во входе втаз стоитв течение длительного времени, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к наибольшим размерам таза (третья особенность механизма этих родов – длительное высокое поперечное стояние сагиттального шва головки). В это время происходит и конфигурация костей головки, котораясостоитвтом, чтотеменныекостизаходятодназадругую, акость, находящаясясзади, уплощается. Послетогокакэтопроизойдет, придостаточных пространственных соотношениях начинается соскальзывание с мыса и задней теменной кости. Вслед за этим начинается сгибание головки и после прохождения суженного входа в таз, дальше роды идут нормально, но только значительно скорее, чем обычно (если родовая деятельность не ослабевает в результате затянувшихсяродов). Полостьтазаивыходеговрахитическомтазешире, чемвнорме, таккаккрестецвегонижнейчастиприрахитическомтазеотклоненназад.

Головкаплодаприэтоммеханизмеродовимеетасимметричнуюформу. Та теменная кость, которая была расположена ближе к лону и первой опускалась в таз, болеевыпукла, чемзадняя.

192

На задней теменной кости могут быть следы от давления выдающегося в таз мыса. Иногда эти вдавления остаются на долгое время. Вследствие сильного давления на кости головки у плода могут наблюдаться кровоизлияния в полость черепа, аиногдаитрещиныилипереломыкостейголовки.

Механизм родовпри простомплоскомтазе. Во входе втазв этих случа-

яхголовка, какиприплоско-рахитическомтазе, стоитсвоимсагиттальнымшвом в поперечном размере и ввиду сужения прямого размера входа в таз происходит разгибаниеголовки– опусканиебольшогородничка(первыймоментмеханизма родовиперваяегохарактернаяособенность); головкадолговставляетсявовходв таз, опускаясь передней теменной костью с отклонением стреловидного шва кзади к мысу (вторая и третья характерные особенности механизма родов). При этомпроисходитзахождениетеменныхкостейодназадругую.

В отличие от рахитического таза, где сужен только прямой размер входа, при простом плоском тазе вследствие смещения всего крестца вперед уменьшены все прямые размеры таза (входа, полости и выхода). Вследствие этого головка, пройдя узкую часть входа в таз, и при дальнейшем продвижении встречает значительное препятствие в полости и в выходе. Поэтому дальнейшее продвижение головки (второй момент механизма родов) также замедлено и затруднено. Ввиду недостаточных пространственных соотношений поворот головки в полостииперемещениестреловидногошвавкосойразмер, аввыходевпрямой (третиймоментмеханизмародов) могутинепроизойти, истреловидныйшов

ив полости, и в выходе будет расположен в поперечном размере таза (низкое поперечноестояниеголовки– четвертаяособенностьмеханизмародов). Иногда также не происходит и сгибания головки после прохождения ею входа в таз,

итогда механизм родов до конца их соответствует передне-головному предлежанию, т. е. проводнойточкой будетбольшойродничок. При благоприятныхусловиях (нерезкая степень сужения, хорошая родовая деятельность) внутренний поворот происходит, и роды заканчиваются по типу механизма родов при переднемвидезатылочногопредлежания.

Механизм родов при общесуженном плоском тазе. Роды при этой фор-

метазапроходятсбольшимизатруднениями, чемприпростомплоскомиобще- равномерно-суженном тазе, поскольку уменьшены как все размеры, преимущественно, прямые.

Благодаря этому и механизм родов может идти как по типу плоского таза, так и по типу общесуженного, в зависимости от того, что преобладает в данном случае– сужениевпрямыхразмерахилиуменьшениевсехразмеровтаза. Может быть также смешанный тип механизма родов, когда во входе в таз головка вставляется по типу плоского таза, разгибаясь и отклоняясь стреловидным швом от средней линии (асинклитическое вставление). Полость же и выход она может проходитьпотипуобщесуженноготаза.

Осложнения и опасности для матери при родах с узким тазом. В ос-

новномдляматеринаибольшуюопасностьпредставляетродоваятравмамягкихи костныхтканей, атакжеразличныевидыпослеродовойинфекции.

Вэтиологииповреждений мягкихродовыхпутейимеетсущественноезначение не столько сила давления, сколько продолжительность времени, в течение которогопроисходитдавлениепредлежащейчасти.

193

При общеравномерно-суженных тазах давление распределяется оди-

наково как на передние, задние, так и на боковые отделы, в результате этого нарушается кровообращение и появляется отек тканей. Степень отечности зависит от времени, в течение которого продолжается давление предлежащей частинамягкиеткани.

При плоских тазах давление распространяется на передний и задний отделы таза, т. е. на мягкиеткани, расположенные вобласти мысаи лонногосочленения. В результате сильного сдавления мягких тканей наступает ущемление и отек шейки матки, могут возникнуть глубокие некротические изменения в тканях, вследствие чего может образоваться свищевое отверстие, чащемежду влагалищемимочевымпузыремиреже– междупрямойкишкойивлагалищем. Взаднем отделе таза после длительного сдавливания часто наблюдаются менее глубокие поражения мягких родовых путей, заканчивающиеся в дальнейшем образованием рубцовых изменений и сращений тканей сзади от матки. Из других повреждениймягкихтканейнаибольшуюопасностьпредставляетразрывматки.

Повреждения костного кольца при узком тазе также наблюдаются очень редко. Чащедругихповрежденийимеетместоповреждениелонного сочленения, а иногда вместе с этим и крестцово-подвздошных сочленений. Чаще это имеет место при общеравномерносуженных тазах. Из других осложнений травматического характера следует указать на более высокий процент разрывов промежностиприузкомтазе.

Об известной опасности для матери свидетельствует и несколько повышенный процент послеродовых заболеваний. В развитии послеродовых заболеванийвэтихслучаяхсущественнуюрольиграетбольшаяпродолжительностьродов (по сравнению с нормальными) и, особенно, безводного периода, а также родоваятравма.

8.4. Особенности ведения родов

Учитывая частоту заболеваний и тяжелые последствия при родах, нередко при узком тазе стоящие жизни как матери, так и плода, а также ‒ существующее среди части акушеров направление активного родоразрешения при узком тазе, а главное, принимая во внимание огромный вред, который наносится многим тысячам женщин необоснованным и неправильно подобранным оперативным вмешательством, проблема ведения родов при узком тазе является в акушерстве однойизважнейшихивместестемоднойизсамыхтрудных.

Еще в XVIII столетии отец русского акушерства Н.М. МаксимовичАмбодик указывал на важность «соразмерности» между головкой плода и тазом матери. Это было неоднократно подчеркнуто и другими известными русскими акушерами(К.ФСлавянский, И.П. Лазаревичидр.). А.Я. Крассовскийпрямоуказывает, что окончательное решение вопроса о возможности родов «без помощи искусства» «...основано, бесспорно, навозможноточномопределенииотношения вместимости таза к объемистым частям плода». Кроме этого, врачу приходится решать вопрос о способности головки плода приспособиться (конфигурироваться) во время родов к суженному тазу. Важнейшее значение для прогноза родов

194

при узком тазе имеет состояние всего организма роженицы и обусловленный этим характер и сила родовой деятельности, т. е. схваток и потуг, размеры плода, способностьголовкикконфигурацииит. д.

Несомненно, что роды при узком тазе, небольшом плоде и хороших схваткахипотугахмогутпротекатьбеззатруднений. Втожевремяродыуженщиныс нормальными размерами таза, но при крупном плоде, недостаточной конфигурации головки и слабойродовойдеятельности могут потребоватьоперативного пособия, таккактазвэтомслучаеявляетсяклинически(функционально) узким.

Однаковрачнедолженбытьпассивнымнаблюдателем; онобязан, вдумчиво оценив все данные анамнеза и объективного следования, активно вести роды, тщательно выявляя малейшие отклонения в нормальном течении родов и устраняяих(уход, питание, медикаментозноеиоперативноелечение, повторноевлагалищноеисследование).

В настоящее время пользуются условной классификацией тазов по степени их сужения, но всегда учитывают и другие компоненты родового акта, имеющиеважнейшеезначениеприведенииродов.

Учесть размеры и форму таза можно и во время беременности, поэтому врач должен пользоваться этим методом уже с первых недель беременности, помня, что сужение таза с истинной конъюгатой в 7,5 см и ниже, значительные деформации таза различного происхождения, а также значительные рубцовые изменения влагалища, препятствующие родоразрешению через естественные родовыепути, являютсямедицинскимипоказаниямикоперативномулечению.

Вместе с тем, беременной с таким тазом надо разъяснить, что она может сохранитьбеременностьидоноситьеедоконца, однакодлярожденияживогоребенкапридетсяпроизвестикесаревосечение.

Вслучаях, если обнаружен узкий таз, врач консультации должен в конце беременности (за 10-15 дней до наступления родов) госпитализировать беременную в родильное учреждение. Необходимость госпитализации таких женщин объясняется тем, что в стационарных условиях имеются все возможности для лучшего наблюдения за беременной, особенно в последние дни беременности, когда есть опасность преждевременного разрыва плодного пузыря, излития вод, выпадениямелкихчастейипуповиныидругихосложнений.

Вродильном учреждении уже в начале родового акта можно, используя всеметодыдиагностики, определитьвтойилиинойстепенисоотношениемежду головкой плодаитазомматериипридальнейшемтеченииродов, выяснивхарактер родовой деятельности и способность головки к конфигурации, выбрать тот илиинойметодродоразрешения.

Необходимо указать, что при абсолютно узком тазе, практически при раз-

мерахистиннойконъюгаты6,5 сминиже, родыневозможныдажеприумень-

шеннойголовкеплодапослеперфорации; поэтомувэтихслучаяхследуетприбегатьккесаревусечению.

При истинной конъюгате 6,5-7,5 см роды возможны только путем операции эмбриотомии; поэтому при живом плоде, безусловно показано кесарево сечение.

195

В случаях, где таз сужен не столь резко или нет атрезии влагалища и решено воздержаться от применения кесарева сечения, должен быть составлен ориентировочный план ведения родов, организовано самое внимательноенаблюдениезасостояниемроженицыиплода, атакжедолжен быть применен ряд методов и приемов для предупреждения осложнений, встречающихсяуроженицприузкомтазе.

Одновременно с этим должны применяться и методы, способствующие скорейшемуибережномуродоразрешению.

Впервомпериодеродовнеследуетзабыватьобопасностираннегоразрыва плодного пузыря. Для предупреждения этого осложнения показан покой – роженицуукладываютвпостель.

Во все время родов врач должен следить за общим состоянием роженицы, еепитанием, температуройтела, пульсом, опорожнениеммочевогопузыряи прямой кишки, сердечной деятельностью, артериальным давлением, состоянием родовых путей и продвижением головки (раскрытие зева, отеки тканей влагалища, продвижение предлежащей части контролируются путем влагалищного исследования).

Состояние нижнего маточного сегмента, особенно у многорожавших, такжедолжнобытьвцентревниманияакушера.

Наличие признаков перерастяжения его и опасность разрыва требуют поставитьвопросонемедленномокончанииродов.

Профилактикаузкоготаза

Профилактические мероприятия, способствующие снижению количества узкихтазов, обеспечиваютсявсейсистемойздравоохранения. Широкаясетьженскихконсультацийобеспечиваетантенатальнуюпрофилактикуузкоготаза.

Забота о здоровье детей, предупреждение детских инфекций, своевременное лечение их, а также мероприятия по охране труда девушек-подростков – все это обусловило уменьшение числа случаев инфантилизма, туберкулеза и других заболеваний, приводящихкформированиюузкоготаза.

196

ГЛАВА IX. КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

9.1.Определение. Причины формирования клинически узкого таза

Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкойплодаитазомматери.

Причиныеговозникновения:

–анатомическиузкийтаз,

–крупныйплод,

–разгибательные вставления головки плода, чаще ‒ лобное и заднетеменное вставление(Литцмановское, заднийасинклитизм),

–переношенная беременность (как следствие чрезмерной плотности костей головкиплода),

–гидроцефалияуплода,

–опухолиипорокиразвитияплода,

–деформациитазаматеризасчетэкзостозов, миоматозныхузлов;

–стенозывлагалища.

Диагностировать признаки клинически узкого таза возможно только в родах.

Условиядиагностикиклиническиузкоготаза:

–открытиешейкиматкиболее8 см,

–отсутствиеплодногопузыря,

–опорожненныймочевойпузырь,

–нормальнаясократительнаядеятельностьматки.

Диагностическиепризнакиклиническиузкоготаза:

–отсутствие поступательного движения головки при полном раскрытии шей- киматкиинормальнойродовойдеятельностивтечение1–1,5 часов;

–высокоерасположениеконтракционногокольца;

–болезненностьнижнегосегментаматкиприпальпации;

–симптом прижатия мочевого пузыря – роженица не может самостоятельно мочиться;

–недостаточноеприлеганиешейкиматкикпредлежащейголовкеплода;

–появлениепотугпривысокомрасположенииголовкиплода;

–положительныйпризнакВастена, Цангемейстера;

–наличиеотекашейкиматки, которыйможетраспространятьсянавлагалище инаружныеполовыеорганы.

При наличии двух или более признаков устанавливается диагноз клинически узкого таза.

197

Признак Цангемейстера (w. Zangemeister). Цангейместер предложил определятьналичиеистепеньвозвышенияпереднейповерхностиголовкиподсимфизом путем измерения тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфизанавыдающуюсячастьпереднейповерхностиголовки. Приклиническом соответствииголовкиитаза(поЦангемейстеру) наружнаяконъюгатабудетна3– 4 смдлиннее, чемразмеротголовкидонадкрестцовойямки.

Метод определенияпризнака Вастена. Определяется после того, как го-

ловка фиксировалась во входе в таз. Производится движение рукой по передней поверхностилонногосочленениявверхпонаправлениюкголовке.

Рис. ПризнакВастена (схематическоеизобра-

жение):

А– положительный;

Б‒вровень;

В– отрицательный

ОтрицательныйпризнакВастенабываетприполномсоответствиимежду размерамитаза иголовки плода– передняя поверхностьголовки находится ниже плоскостисимфиза. Прогнозродов: роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Признак Вастена «вровень» – передняя поверхность головки находится на одномуровнессимфизом.

Клиническая картина родов зависит от степени не соответствия и наличия осложнений. Предложенная Р.И. Калгановой классификация клинически узкого таза в зависимости от степени не соответствиямежду тазом роженицы и головкойплодапредусматриваеттристепенинесоответствия.

I степень: особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; хорошая конфигурация головки. При наличии хорошей родовой деятельности роды возможны через естественные родовыепути.

II степень(значительноенесоответствие): особенностивставленияголовки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза; резко выраженная конфигурация головки; длительное стояние головки в одной плоскости; симптомы прижатия мочевого пузыря – затрудненное мочеиспускание; наличие признака Вастена «вровень». Родоразрешение через естественные родовые пути сомнительно.

III степень (резко выраженное или абсолютное несоответствие): особенностивставленияголовки, присущиеформесужениятаза, однакочастовозникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза; выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурабельной способности головки; положительный признак Вастена; выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря (появление примеси крови в моче); прежде-

198

временное появление непроизвольных безрезультативных потуг; отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; симптомы угрожающего разрыва матки. Роды через естественныеродовыепутиневозможны.

Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализациюдлявыбораспособародоразрешенияиподготовкикродам.

9.2. Тактика ведения родов

Приведенииродовуженщинсузкимтазомследуетвсегдапомнить, что

чрезмерный консерватизм в родах может привести к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропустить показаний и момента для кесарева сечения.

При выраженном клиническом несоответствии сдавлениюподвергаются мягкие ткани (стенка нижнего маточного сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка), врезультатечегопроисходитнарушениекровообращенияввенахи, как следствие, венозный застой с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, ее края утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища. При динамическом наблюдении создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространиться на стенку влагалища и наружные половые органы. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси кровивмоче. Прогрессирующеенарастаниеотекастенки мочевогопузыря нарушает и артериальное кровообращение – ткани некротизируются, с последующим образованием мочеполового свища (6–7 сутки после родов). Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формировани- емкишечно-половыхсвищей.

Отсутствие поступательного движения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности, сопровождающих ее процессов контракции, ретракции и дистракции, приводят к постепенному истончению нижнего маточного сегментаи возникновению угрожающего разрываматки, вследствие дегенеративныхизмененийстенкиматки, чащенаблюдаетсяуповторнородящих.

Упервородящихнафонеперерастяженияматкизачастуюразвиваетсясиндром «утомления» – вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии. Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обуславливают инфицирование иразвитиехорионамнионита.

199