6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

ГЛАВА III.ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ

КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА

3.1. Определение. Этиология. Патогенез

В20-35% случаев причинами, оказывающими отрицательное влияние на рождаемость, являются иммунологические конфликты различного генеза: по системе Rh, AB0, наличие фетальных антител и антифосфолипидного синдрома (АФС).

Изосенсибилизация – одна из клинических форм иммунопатологии беременности, котораявозникаетпринесовместимостиорганизмовматерииплодапо различным эритроцитарным антигенам и приводит к тяжелым последствиям эмбриогенезаипостнатальногоразвития, встречаетсяв15-18% случаев.

Резус-изоиммунизация – гуморальный иммунный ответ на эритроцитар- ныеантигеныплодаRh-группы, включаяСс, Dd иЕе(кодируютсяRh-аллелями),

спроникновением образующихся антител через плаценту, вызывает экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода антителами женщины и фагоцитозэритроцитов) приводиткэритробластозуплода.

Внастоящее время известно более десяти изосерологических систем краснойкрови. Известныпятьосновныхфакторовсистемырезус: D, С, с, Е, е(терминология Фишера), либо обозначаемых Rho, Rh', hr, Rh, hi (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотявнихестьобязательнодругиеантигенысистемырезус. Когдапишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-антиген – липопротеин, расположенныйнавнутреннейповерхностиплазменноймембраныэритроцитов, тогда как АВ-антигены – на наружной. Полное отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии. Считается, что естественные антителакантигенамсистемырезусотсутствуют.

Изосенсибилизация к Rh-антигенам может возникать при переливании несовместимой крови или у женщин в результате беременности в том случае, когда плод имеет антигены, отсутствующие в крови матери. Изосенсибили- зациякрезус-факторувозникаетприпопаденииRh-положительныхэритро- цитовплодавкровьматерисотрицательнымрезусом.

Для сенсибилизации матери достаточно 0,1 мл фетальных эритроцитов. Антиген D содержится в крови 85% людей, антиген С содержится в крови 70% людей и антиген Е имеется в крови у 30% лиц. При наличии хотя бы одного из этихантигеновнаэритроцитахчеловекявляетсярезус-положительным.

Какпоказалидальнейшиеисследования, кровьрезус-отрицательныхлюдей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена hr: антигеныd, с, е. Факторd необладаетспособностьювызыватьобразованиеанти-

110

тел; антиген с встречается в крови 85% людей, обладает выраженными антигеннымисвойствами. Влитературенемалоописанослучаевгемолитическойболезни вследствие несовместимости крови матери и плода по антигену с. Антиген е встречаетсявкрови98% людейиобладаетслабымиантигеннымисвойствами.

Человек всегда является носителем одних изоантигенных факторов и не носителем других. Огромное количество изоантигенов крови человека, которые всегда встречаются в различных сочетаниях между собой, свидетельствуют об индивидуальности антигенного набора у каждого человека и позволяет предположить невозможность наличия идентичного состава крови у обоих супругов. Учитывая, что плод наследует одну половину антигенов от матери и вторую от отца, изоантигенный набор крови ребенка по своему составу всегда будет отличатьсяотматеринского. Исходяизтого, чтоформированиеизоантигенногосоставатканейплодапроисходитвпервыенеделиразвитиябеременности, можносчитать, чтопрактическисэтогомоментамеждуматерьюиплодомустанавливаются сложныеиммунологическиеконтакты.

Если в антигенный состав эритроцитов и лейкоцитов ребенка входят какиелибо отсутствующие у матери изоантигенные факторы, то мать в процессе беременности способна иммунизироваться этими антигенами и выработать книмантитела.

Материнские изоантитела, в свою очередь, способны вызвать различные осложнения, какусамойматери, такиуплода.

Чаще всего гемолитическая болезнь (ГБ) развивается вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода по фактору D. Резус-антиген, попадая через плаценту в кровяное русло резус-отрицательной матери, вызывает вы- работкуантирезус-антител.

Rh-фактор обладает выраженными антигенными свойствами, поэтому даже одно переливание Rh-положительной крови Rh-отрицательной женщине, но чаще всего – беременность и роды плодами с Rh-положительной кровью – приводят к ее иммунизации. Rh-иммунизация может наступить при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение), после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности. Послепервойбеременностииммунизируется10% женщин.

С каждой последующей беременностью Rh-положительным плодом риск возникновенияиммунизациисоставляет10%.

АВ0-конфликт развивается, когда имеются несовместимые сочетания групп крови матери и плода и при наличии у матери иммунных антител к эритроцитам той группы, которую имеет плод. Групповые антитела могут образовыватьсяворганизмематеридобеременностивответнапроводимуюгемотерапию, введение вакцин и лечебных сывороток, при контакте матери с бактериями, содержащими антигенные факторы А и В. Чаще всего иммунная несовместимость проявляетсяприналичииуматери0 (I) группыкрови, уплодаА(II), режеВ(III).

Присутствие АВ0 гемолизинов свидетельствует о сенсибилизации даже при низком титре агглютининов. Лишь в 3-6% случаев несовместимости плода и матери по АВ0 и резус-антигенам развивается ГБН. АВ0-несовместимость об-

111

легчает течение конфликта по резус-фактору. Наиболее часто изосерологический конфликтразвиваетсякизоантагенуD системырезус(уоднойиз10-25 женщинс резус-отрицательнои кровью), а также к антигенам А и В системы АВ0 (у одной на200-256 женщин).

Различают два вида изоиммунных агглютининов – полные и неполные ан- ти-А и анти-В антитела. Полные анти-А и анти-В антитела агглютинируют эритроциты, взвешенные в физиологическом растворе, а неполные вызывают агглютинацию эритроцитов, взвешенных в белковой среде. Величина титра изоиммун- ныхагглютининовнеотражаеттяжестиАВ0-изоиммунизацииорганизма. Однако существуетсвязьмеждувидомантителиисходомбеременности.

При выявлении неполных антител, относящихся к Ig G, которые легко проникают через плацентарный барьер, неблагоприятый исход беременности дляплоданаблюдаетсячаще, чемпривыявленииполныхантител.

Полные антитела относятся к Ig М, имеют большую молекулярную массу ипрактическинепроникаютчерезплацентарныйбарьер.

Этиологияразвитиярезус-сенсибилизации:

–искусственныеаборты;

–самопроизвольныеаборты;

–переливанияRh-положительнойкровиванамнезе;

–внематочнаябеременность;

–отсутствиеспецифическойпрофилактикирезус-конфликтапослепредыдущей беременности;

–пузырныйзанос;

–наличиеRh-конфликтаприпредыдущейбеременности;

–ошибочное переливание резус-положительной крови резус-отрицательной женщине;

–«бабушкина» теория (сенсибилизация резус-отрицательной женщины при рождении, обусловленная контактом с резус-положительными эритроцитами ее матери) – до 2% сенсибилизации (выявляется уже при первой беременности);

–использованиеодногошприцанаркоманами.

Рискизоиммунизацииувеличивают:

–отслойкаплаценты;

–оперативныевмешательства(ручноеотделениеплаценты, кесаревосечение);

–вирусныеинфекции(герпетическая, цитомегаловирусная);

–амниоцентезибиопсияхориона;

–травмаматеривовремябеременности.

Крезус-ГБНприводитобычнопредшествующаябеременностисенсибили- зациярезус-отрицательнойматерикрезус-D-антигену.

Сесибилизирующими факторами являются, прежде всего, предыдущие беременности. Резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. Резус антиген, попадая через плаценту в кровяное русло резус-отрицательноиматери, вызываетвыработкуантирезус-антител.

Введениеэкзогенныхрезус-антител(ант-D-иммуноглобулин) втечение2472 чпослеродовили24-48 чпослеаборта(D-антигеныпоявляютсяуэмбрионав начале второго месяца гестации) – эффективный метод и снижения резус- сенсибилизацииичастотырезус-ГБН.

112

3.2. Клиника и диагностика

Анамнестические данные. Особое внимание уделяется акушерскому анамнезу, наличию в прошлом переливаний крови, осложнениям, связанным с ними, сведениям о характере и переносимости профилактических прививок. В связи с этим следует помнить, что определенный контингент супружеских пар нуждаетсяввысококвалифицированномобследовании.

Преждевсего, такомуобследованиюподлежат:

–все беременные с резус-отрицательной кровью, мужья которых имеют резусположительную кровь: беременные обследуются на наличие изоантител при постановкенаучет, в20 недель, азатемкаждые4 недели;

–все родильницы, дети которых страдают гемолитической болезнью новорожденных;

–все женщины, родившие мертвых детей, детей с универсальным отеком или детейспризнакамигемолитическойболезни.

Необходимо помнить: у женщин – вирусоносителей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), а также у перенесших малярию или страдающих частыми простудными заболеваниями с ослабленным иммунологическим статусом, уже в первую беременность могут развиться явления изосенсибилизации к антигенам плодаинаблюдатьсярождениеребенкасгемолитическойболезнью.

Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощаетисходбеременностидляплода.

Оценкаантигенныхсвойствкровисупругов.

Определение титра резус-антител (величина титра резус-атител не все- гдаотражаетстепеньтяжестирезус-конфликта). Титррезус-антителот1:2 до1:16 определяетсякакнеугрожающийразвитиемотечнойформыГБ. Прититре1:32 и выше отечная форма ГБ встречается чаще. Критическим целесообразно рассматриватьтитрантител1: 64 ивыше.

Необходимо помнить, что при каждой последующей беременности тяжестьГБН, какправило, увеличивается.

Величина титра антител не коррелирует с тяжестью ГБН, но чем раньше появилисьантитела(особенноприпервойбеременности), темтяжелееГБН.

При тяжелых формах ГБН наблюдается чередование повышения и снижения титра антител «скачущии титр». Неблагоприятным является также резкое увеличениеилиснижениетитраантителпередродами.

Отсутствиепрямой зависимости междутитромантителистепеньютяжести ГБН объясняется степенью защитных и компенсаторных возможностейплацентыуконкретнойпациентки.

Состояния, когда титр антител теряет свою информативность и требуется контроль динамики течения беременности по данным исследования амниотическойжидкости:

–титр антител при первом же определении находится на критическом уровне и выше;

114

–титр достигает или превышает критический уровень при любом сроке беременности;

–обнаруживается значительное увеличение (на 2 и более разведения) титра между двумя любыми последовательными пробами, даже если самое высокое исследованиенедостигаеткритическогоуровня;

–любое нарастание титра антител и ультразвуковые признаки гемолитической болезниуплода;

–мертворождение или рождение детей с гемолитической болезнью в анамнезе в

сочетаниисУЗ-признакамигемолитическойболезниприданнойбеременности. Реакция Кумбса (при наличии неполных (блокирующих) антител на поверхности эритроцитов исследуемого пациента происходит агглютинация эритроцитов при инкубации их с антиглобулиновой сывороткой (непрямой тест Кумбса) или с разведениями сыворотки пациента в реакции с предварительно сенсибилизированными эритроцитами донора солевыми р-рами (прямой тест)). ПолныеантителаотносятсякклассуIg М, непроникаютчерезплацентуинеопасны для плода. Непрямые антитела относятся к классу IgG и легко проникают через

плацентукплоду, вызываягемолитическуюболезньплода.

ОпределениеRh плодапофетальномугемоглобинувкровотокематери.

Антенатальнаядиагностика

Ультразвуковое сканирование позволяет с 20 недель беременности диагностировать признаки ГБ: утолщение плаценты, увеличение печени, наличие асцита, двойного контура головки и живота. К 37 неделям толщина плаценты составляет5 см. При7-8 см– уплодадиагностируетсяотечныйсиндром.

Гиперплазия плаценты (в норме толщина плаценты после 18 недель» срок беременности± 2 мм; опережениетолщиныплаценты на5 иболеемм– возможныйпризнакразвитияотечнойформыГБ).

О водянке плода говорят появление двойного контура головки, спленомегалия, асцит.

Двойной контур головки и живота (увеличение расстояния от наружных кожных покровов до подлежащих структур более 5 мм; при обнаружении двойного контура головки необходимо проводить дифференциальную диагностику подкожного отека от диабетической макросомии плода и явлений аутолиза при внутриутробнойгибелиплода).

Наличие асцита (обнаружение в области живота плода гипоэгенного пространства толщиной более 5 мм контрастирующего органы брюшной полости; существенное затруднение вызывает диагностика начальных стадий развития асцита у плода, когда еще нет скопления достаточного количества жидкости в брюшнойполости: втакойситуацииналичиечеткихконтуровпротивоположных стенок тонкой кишки, противоположных стенок внутрибрюшного отдела пупочнойвены, латеральныхотделовлевойдолипеченииселезенкисвидетельствуето высокойвероятностиразвитияасцита.

Гидроторакс (наличие гипоэхогенных пространств, на фоне внутренней поверхности грудной клетки, сердца и гипоплазированных легких; при обнаружении жидкостных образований в грудной клетке плода необходимо проводить дифференциальную диагностику гидроторакса и кистозного аденоматозного порокаразвитиялегких).

115

О тяжести гемолитической болезни свидетельствует: диаметр вены пуповины (расширение более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела; S вертикальный размер печени более 45 мм; S толщина плацентыболее50 мм.

УЗИ обязательно до 30 нед. 1 раз в месяц, после 30 нед. – 2 раза в месяц, припоявлениинаУЗ-признаковгемолитическойболезниплода‒каждыйденьдо родоразрешения.

В ряде случаев УЗИ является единственно возможным средством наблюдения за состоянием внутриутробного плода: при отсутствии технических возможностей для выполнения амнио- и кордоцентеза; при загрязнении околоплодныхводкровьюилимеконием; приотказепациенткиотинвазивныхпроцедур.

Кардиотокография выявляет признаки хронической внутриутробной гипоксииплодаиснижениекомпенсаторнойспособностиФПК.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно плодового кровотока. При анемии у плода скорость кровотока в средней мозговой артерии выше, чем при физиологической беременности, степень измения кровотока обратно коррелирует с уровнем гематокрита – чувствительность метода 98%; увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость измененияобратнопропорциальнауровнюфетальногогемоглобина).

Протеинограмма крови матери (снижение в динамике беременности уровняальбуминов, γ-глобулиновиувеличениеρ-глобулинов).

Определение гормонов ФПК (увеличение уровня плацентарного лактогена, снижениеуровняэстрадиола, увеличениеα-фетопротеина).

Трансабдоминальный амниоцентез: исследуются оптическая плотность билирубина (ОПБ), пенный тест, оранжевые клетки для определения степени зрелости плода. Амниоцентез проводят трансабдоминально или трансцервикаль- нов30-31 неделюпривыраженноммноговодии, чтопозволяетопределитьОПБв околоплодных водах с помощью спектрофотометра. Если ОПБ=ОД и ниже, то беременность можно пролонгировать и родоразрешать первородящих в38-40 недель, а повторнородящих в 36 недель. При ОПБ=0,15 и выше необходимо начать подготовкукродоразрешению.

Трансабдоминальный амниоцентез проводят при наличии показаний, но неранее26 недельгестации.

Определяемыепараметры:

–оптическаяплотностьбилирубина(придлиневолны450 нм);

–содержаниеобщегобелка(ГБП– более3 г/л);

–содержаниеглюкозы(ГБП– более1,5 г/л);

–концетрациякреатинина(ГБП– менее150 ммоль/л);

–кислотно-основноесостояниеоколоплодныхвод;

–концентрацияэстрадиола, плацентарноголактогена.

Показаниякамниоцентезу:

–титрантителкритическийлибовышекритескогодляданнойлаборатории(как правило, 1:64 ивыше) приотсутствииотягощенногоакушерскогоанамнеза;

–нарастаниетитраантителна4 иболееразведенияпри интервалеопределения 2 недели;

–антитела вне зависимости от их титра приналичииотягощенный акушерский анамнез(мертворождениеилитяжелаяГБН);

116

–данные неинвазивных методов исследования, свидетельствующие о наличии ГБПсреднейитяжелойстепени;

–сочетание любого нарастания титра антител и наличия признаков ГБП при неинвазивныхметодахисследования;

–мертворождение или наличие в анамнезе рождения детей с гемолитической болезньюприналичииУЗпризнаковгемолитическойболезниплода.

При этомпри обнаружении критического уровня антител в сроке до 26 недель или наличии отягощенного акушерского анамнеза на фоне наличия титра антител амниоцентез проводится в 26 недели, во всех остальных перечисленных вышеслучаях– сразупослеустановлениядиагноза.

Противопоказания:

–угрозапреждевременныхродов;

–лихорадкауматери;

–аномалияразвитияматки;

–наличиеместныхочаговинфекциинакожеживота;

–большиеузлыфибромиомыматки;

–расположение плаценты по передей стенке матки (требует тщательного УЗИ контроляпроведенияпроцедуры).

Техникапроведения:

–проводитсявстационаре(III уровняоказаниямедицинскойпомощи);

–положениележанаспинесчутьсогнутыминогами;

–место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положенияплода, всторонеотегоголовки;

–анастезия– инфильтративная;

–используется игла для проведения люмбальной пункции, длина зависит от толщиныпереднейбрюшнойстенки, нонеболее10 см;

–иглавводитсяперпендикулярностенкематки;

–припопадениивамниотическуюполость– ощущение«проваливания»;

–околоплодныеводызабираютсямедленношприцом15-20 мл;

–иглубыстроизвлекают;

–при многоплодной беременности – пунктируются околоплодные воды каждого плода (после первой пункции ввести 1 мл индиго-кармина – для исключенияповторнойпункцииодногоплодногомешка);

–околоплодные воды помещают в темную посуду (билирубин разлагается под действиемсвета).

Осложнения:

–эмболияоколоплоднымиводами(крайнередка);

–прерываниебеременности;

–травмаплода;

–пункциясосудаилиплацентарноголожа;

–нарастаниетитраантител(микротрансфузияотплодакматери);

–хориоамнионит(0,01% случаев);

–неудачнаяпопыткаамниоцентеза(маловодне, гипертонусматки).

Определениеоптическойплотностибилирубинавоколоплодныхводах.

Механизмувеличенияконцентрациибилирубинавоколоплодныхводах:

–транссудациябилирубиначерезВартоновстуденьпуповины;

–диффузиябилирубиначерезплаценту.

117

Билирубинвоколоплодныхводахпоявляетсянеизмочиплода.

У женщин с неосложненной беременностью в амниотической жидкости может присутствовать небольшое количество билирубина, которое достигает максимумак24-26 неделям, азатемуменьшаетсяксрокуродов.

Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии по карте Liley с оценкой линии действия по Whitfieid. Полученные результаты билирубинового пика переносят на карту Liley, на которой выделены три зоны: нижняя соответствует отсутствию гемолитической болезни, средняя – гемолитической болезни легкой и средней тяжести, верхняя – тяжелой форме гемолитической болезни. Whitfield при ведении беременности у женщин с резус-сенсибилизациейпредлагаетруководствоваться«линиейдействия». Показателипикаоптическойплотностибилирубинавышелиниидляданногосрокабеременностиявляютсяпоказаниемкрешениювопросаодосрочномродоразрешении.

При расположении показателей ОПБ в нижней (I) зоне, плод обычно не имеетповрежденийирождаетсясуровнемгемоглобинапуповиннойкровиболее 120 г/л, подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения. При ОПБ в средней(II) зонеуровеньгемоглобинавпуповиннойкровиобычносоставляет80120 г/л, досрочное родоразрешение не проводится, пока ОПБ не повысится до границыопаснойзоныIII, либоплоднедостигнет34 недельгестации.

Однако отдельно и индивидуально необходимо выбирать тактику при зрелых легких у плода или наличии в анамнезе внутриутробной гибели плода в этом сроке. ПриОПБвверхней(ПІ) зонеуровеньгемоглобинауплодакакправиломенее90 г/л, возможнаантенатальнаягибельплодавближайшие7-10 дней– показанодосрочноеродоразрешениеиливнутриутробноезаменнойпереливаниекрови.

Таблица. Критерииоценкиспектрофотометрическихкривыхоптическойплотности билирубинаистепенитяжестигемолитическойболезниплода

118

Кордоцентез (проводитсяс24 недельбеременности) – взятиекровиизпуповины плода через переднюю брюшную стенку женщины (в медучреждениях III уровняприналичииподготовленныхспециалистов).

Показания(сочетание2-хпризнаков):

–параметры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, соответствующие3 -йзоне;

–ультразвуковыемаркерыГБП;

–титрантителболее1: 32;

–отягощенный анамнез: анте-, интра-, постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБН; рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи стяжелойГБН.

Противопоказания:

–угрозапрерываниябеременности;

–нарушениясвертывающейсистемыкрови.

Расположение плаценты по передней стенке не является абсолютным противопоказаниемкпроведениюкордоцентеза.

Определяемыепараметры:

–группакрови;

–резус-фактор;

–гемоглобин, эритроциты;

–гематокрит (снижение более 15% от нормы – признак тяжести ГБП и показаниекпроведениюзаменноговнутриутробногопереливаниякрови);

–непрямаяпробаКумбса;

–кислотно-щелочноесостояние;

–количестворетикулоцитов.

Таблица. Нормативыгемоглобина, гематокритауплодавразличныесрокигестации

Снижение гематокрита более 15% от нормы свидетельствует о тяжести заболевания. При Rh-негативном типе крови у плода необходимость в дальнейшемобследованииотпадает.

Осложнениякордоцентеза:

Ранние:

–дородовоеизлитиевод;

–резус-сенсибилизация(нарастаниетитраантител);

–гематомапуповины(17%);

–ятрогенноекровотечение(до40%, нопродолжительностьюнеболее1 минут);

–брадикардияплода(рефлекторная);

–повреждениеплода;

–отслойкаплаценты(притрансплацентарномповреждении);

–гибельплода1 – 5%.

Поздние: преждевременныероды.

119