6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

расплавлении материнских тканей (отпадающей оболочки) жидкие и газообразные вещества: белки, глюкозу, кислород и др. Эти вещества, поглощаемые первичнымиворсинками, частичнопередаютсянепосредственнозародышу; большая же их часть попадает в образовавшийся к этому времени желточный мешок, имеющий свою, хотя и примитивную сосудистую систему. Отсюда питательные вещества по первичным кровеносным сосудам переносятся ко всем частям зародыша, укоторогоуженачалоработатьсердце(желточноекровообращение).

Третийпериод– аллантоидный. Навторойнедележизнизародышаприток питательных веществ из желточного мешка не поспевает за быстро возрастающими потребностями зародыша. К этому времени первичные ворсинки хориона снабжены уже ответвлениями кровеносных сосудов – они превращаются в истинные ворсинки хориона. Теперь зародыш снабжается всем необходимым для своегоразвитияизкровиматеричерезпышноразросшиесяворсинки. Этотакназываемоехориальноекровообращение. Этотпериоддлитсяоколо8 недель.

Четвертый период – плацентарный. К концу III месяца беременности ветвистый хорион превращается в плаценту, через которую осуществляется обменвеществмеждуматерьюиплодом. Этотпериоддлитсядорожденияплода.

По своим физико-химическим свойствам и морфологическому составу кровьплодазначительноотличаетсяоткровиматери.

Вфизиологических условиях непосредственного смешения крови матери

иплода нигде не происходит. Плод имеет самостоятельную кроветворную систему. Вначале в качестве кроветворного органа плода начинает функционироватьпечень, вдальнейшем– селезенка, акконцуIV месяца– костныймозг.

Группа крови плода может быть иной, чем группа крови матери. Кроме того, кровь плода может быть резус-отрицательной при резусположительнойкровиматериинаоборот.

Начиная с III месяца беременности, движение крови по сосудам плода

осуществляется следующим образом. Кровь плода, окислившаяся и обогатившаясяпитательными веществамивплаценте, попадает ввенознуюеесистему, а затем в пуповинную вену, которая, минуя пупочное кольцо, отдает веточку в воротную вену. Прямым продолжением пупочной вены является аранциев проток (ductus venosus Arantii); он проходит по левой продольной борозде печени и отдает несколько ветвей в паренхиму печени до или после анастомоза с воротной веной и впадает в нижнюю полую вену. Таким образом, печень плода получает почтичистуюартериальнуюкровь.

Артериальная кровь, направляющаяся через аранциев проток в нижнюю полую вену, смешивается здесь с венозной кровью из нижних конечностей, тазовыхорганов, печениикишок.

Эта смешанная кровь поступает затем в правое предсердие, куда впадает и верхняя полая вена, несущая из верхней половины туловища исключительно венозную кровь. Однако полного смешения этих двух источников крови в правом предсердиинепроисходит, таккакздеськлапанообразнаяскладка, евстахиевазаслонка, направляет кровь из нижней полой вены к существующему у плода в пе-

30

регородке между обоими предсердиями овальному отверстию (foramen ovale) и черезнего– влевыйжелудочекидальшеваорту. Венознаякровь, изливающаяся в правое предсердие из верхней полой вены, не следует за кровью из нижней полойвены, апоступаетвправыйжелудочек, аоттуда– влегочнуюартерию.

Во время систолы желудочков кровь из них выталкивается в аорту и в легочную артерию. Вследствие отсутствия у плода легочного кровообращения бедная кислородом кровь из легочных артерий попадает в легкие лишь в очень незначительном количестве, необходимом для их питания. Основная же масса ее из легочных артерий поступает через боталлов проток (ductus arteriosus Botalli) в нисходящую ветвь дуги аорты ‒ ниже места отхождения больших сосудов, питающих кровью головку и верхние конечности плода. Благодаря этому головка и верхние конечности плода получают кровь, более насыщенную кислородом, чем вся нижняя половина его тела.

Нисходящая часть аорты отдает ветви нижней половине туловища и нижним конечностям; часть крови попадает в подвздошные артерии, каждая из которых дает по крупной ветви – пупочные артерии (аа. umbilicales), которые, направляясь к задней поверхности передней брюшной стенки, сходятся у пупочного кольца, проходят через него и несут кровь по артериям, заложенным в пуповине, к плаценте и ее ворсинкам.

Таким образом, все органы плода получают смешанную кровь. В наиболее благоприятных условиях находится у плода печень, получающая почти чистую артериальную кровь. Богатую кислородом и другими питательными веществами кровь получают также головка, плечевой пояс и верхние конечности. Значительно хуже снабжаются кислородом и питательными веществами нижняя половина туловища и легкие.

Неодинаковым составом крови, снабжающей отдельные части тела плода, можно объяснить различную степень их развития, что особенно бросается в глаза при рассмотрении эмбрионов и плодов первой половины беременности.

Кровообращение новорожденного существеннейшим образом отличается от кровообращения плода. После рождения плода из круга кровообращения новорожденного быстро выключается ток крови, циркулирующий в сосудах плаценты и пуповины, запустевают пупочная вена и аранциев проток, превращающиеся в так называемую lig. teres hepatis, и пупочные артерии, превращающиеся в так называемые lig. vesico-umbilicalia. Закрывается овальное отверстие в перегородке предсердий, вследствие чего правое и левое предсердия разобщаются. При этом кровь из правого предсердия целиком изливается в правый желудочек и отсюда по легочным артериям непосредственно устремляется в начавшие функционировать легкие. Боталлов проток спадается и запустевает, постепенно превращаясь в соединительнотканный тяж. Благодаря первым же дыхательным движениям плода устанавливается малый круг кровообращения. Вся система кровообращения состоит теперь из большого и малого круга, которые остаются на всю последующую жизнь человека.

31

Развивающийся плод имеет собственный обмен веществ, на который большоевлияние, в томчисле икорригирующее, оказываетматеринский организм.

Пребываниеплодавматкенебываетбезразличнымдлябеременной, ворганизме которой происходят сложнейшие изменения, направленные на создание оптимальных условий для развивающегося плода. В организме беременной происходит более экономное расходование питательных веществ. В итоге материнский организм в физиологических условиях даже при обычном питании в состоянии не только покрыть все потребности плода в питательных веществах, но и создать известный их резерв в своем организме. Кроме того, материнский организмвсостояниинейтрализоватьпродуктыобмена, поступающиеотплода, иряддругихвлияний, исходящихизразвивающегосяорганизма.

Функционирование отдельных органов плода начинает проявляться сравнительнорано.

Так, двенадцатинедельный плод человека, удаленный из матки с неповрежденными оболочками, отвечает на внешние раздражения движениями пальцев и обнаруживает дыхательные движения грудной клетки и живота. Движения плода к 18-20-й неделе беременности уже ощущаются самой матерью и легкоопределяютсяприпальпацииживота.

На шестом месяце внутриутробной жизни плода – печень вырабатывает и накапливаетгликоген, анесколькопозже выделяет ижелчь, которая, смешиваясь сневсасываемымивеществамипроглатываемойплодомамниональнойжидкости (комочки сыровидной смазки, чешуйки эпидермиса, пушок), попадает в его же- лудочно-кишечный тракти скапливается втолстой кишке в видесмолистойтем- но-зеленоймаркоймассы, носящейназваниепервородногокала, илимекония.

Судяпо появлению сыровиднойсмазкинакожеплода, можно думать, что кожаначинаетфункционироватьнаV месяцебеременности. Функцияпочеквыявляется на месяц позже. Нервная системаначинает функционировать очень рано, о чем говорит раннее появление у зародыша сердцебиения (на 2-й неделе) и рефлекторныхдвижений(скелетных, дыхательных, глотательныхидр.).

Во второй половине беременности, особенно в ее конце, выявляется деятельность внутрисекреторных органов плода. Выделяющиеся при этом гормоныпопадаютивматеринскийорганизм.

1.7. Обследование беременной

При исследовании беременных и рожениц определяют: членорасположение, положение, позицию, видипредлежаниеплода.

Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенноматкиирасположенноговнейплода.

32

Рис. Измерение окружностиживота

сантиметровойлентой

Рис. Измерение высотыстояния

днаматки сантиметровойлентой

Пальпацию начинают с определения состояния брюшной стенки, ее эластичности, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиванийипр.).

Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играетбольшуюрольвнормальномтеченииродов.

Затем переходят к определению величины матки, функционального ее состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полостиматки.

При пальпации матки пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда): беременная лежит на спине натвердойкушетке, врачсидитсправаотбеременнойлицомкней.

Первый наружный прием акушерского исследования. Цель его – оп-

ределитьвысотустоянияднаматкиичастьплода, находящуюсявеедне. Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают-

сянаматкетакимобразом, чтобыониплотно охватывали еедносприлегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами другкдругу. Чащевсеговконцебеременности(в96%) вднематкиопределяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менеевыраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности. В отличиеотголовкиягодицынебаллотируют.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судитьосрокебеременности(повысотестоянияднаматки), оположенииплода(если одна из крупных его частей в дне матки – имеется продольное положение) и о предлежании(есливднематкиягодицы– предлежащейчастьюявляетсяголовка).

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судитьосрокебеременности, оположенииплодаиопредлежании.

Второй наружный прием акушерского исследования. Цель его – опре-

делить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частейплода(ручек, ножек).

Методикаисследования. Рукиспускаютсднаматкинаправуюилевуюее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены

33

спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяютсяспротивоположнойстороны. Иногдаихдвижениевиднонаглаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряжение, симметричность правой и левой связок, их расположениепоотношениюкматке.

При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг другу, плацента расположенанапереднейстенкематки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, телаинижнегосегмента) нафизическоераздражение: осторожнонадавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую рольвовремяродов.

По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинкавлево– перваяпозиция, спинкавправо– втораяпозиция.

Третий наружный прием акушерского исследования. Цель его – опре-

делитьхарактерпредлежащейчастииееотношениекмаломутазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо ивлево.

Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, то – во входе в тазиливболееглубокихотделахмалоготаза).

Третий наружный прием акушерского исследования позволяет определить характер предлежащей части, отношение предлежащей части ко входувмалыйтаз.

Третий прием акушерского исследования даже при осторожном его применении нередко бывает болезненным, так как предлежащая часть захватываетсяконцевымифалангамибольшогоисреднегопальцев. Втожевремяопознавательные признаки предлежащей части выявляются менее отчетливо, чем при последнем, четвертом, приеме. Поэтому третий прием акушерского исследованиянамкажетсяизлишнимипослевторогоприемамыпереходимкчетвертому.

Четвертый наружный прием акушерского исследования. Цель его – определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в какомположениинаходитсяпредлежащаяголовка(всогнутомилиразогнутом).

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обеим сторонам нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, он осторожно и

34

медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в тазипальпируетдоступныеучасткипредлежащейчасти.

При предлежащей части, подвижной над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих рук плотно приставляют ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукойпроизводяттолчоквобластиправойполовиныголовки. При этомголовка отталкивается влево и передает толчок противоположной – левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, атакжеобихотношенияхдругкдругу(характерпредлежания).

Четвертый наружный прием акушерского исследования позволяет определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода, позициюивидплода.

При четвертом приеме можно определить наличие или отсутствие угла между затылкоми спинкой плода(чемвышеподбородокпрификсированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и, наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнееразогнутаголовка), позициюивидплода– потому, кудаобращенызатылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди – первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди – вторая позиция, задний вид и т. При головном предлежании необходимо также определить, в какой плоскоститазанаходитсяголовкабольшимсвоимсегментом.

Сегментыголовки

Большим сегментом головки называется та наибольшая ее окружность, которойонапроходитчерезтаз.

Понятие "большой сегмент" является и условным, и относительным. Условностьегозависитоттого, чтонаибольшаяокружностьголовкиявляетсясобственнонесегментом, аперифериейплоскости, мысленнорассекающейголовку на два сегмента. Относительность же понятия заключается в том, что при том или ином вставлении головки наибольшая ее окружность проходит через различные ее плоскости. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая по плоскости малого косого ее размера; при умеренном ее разгибании (первая степень разгибания, или переднеголовное предлежание) – по плоскости прямого ее размера; при более выраженном разгибании (вторая степень разгибания, или лобноепредлежание) – поплоскостибольшогокосогоразмера, и, наконец, примаксимальном разгибании (третья степень разгибания, или лицевое предлежание) – поплоскостивертикальногоразмера.

Любой отрезок (сегмент) головки меньшего объема, чем большой ее сегмент, обращенный выпуклостью к выходу таза, является малым сегментомголовки.

35

Степень вставления головки в малый таз нами рекомендуется опреде-

лять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе. Если при этом скользящие по головке кисти рук сходятся, головка или находится большим сегментом во входе, или же прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза; если же пальцы рук расходятся – головка находитсявовходевмалыйтазмалымсегментом.

При высоком стоянии головки, когда она подвижна над входом, можно при наружномисследованииподвести поднеепальцыобеих рукидажеотодвинутьееотвхода. Еслижеголовканастолькоглубокопроникаетвполостьмалого таза, что полностью выполняет ее, обычно наружными приемами уже не удаетсяпрощупатьголовку.

Определение сегментов головки приобретает особое значение в родах, так как позволяет судить о том, продвигается ли головка в процессе родовогоактапородовомуканалуинасколько.

Влагалищное исследование производят следующим образом. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах и раздвинуты. Руки акушерки и наружные половые органы беременной обеззаражены. Большим и указательным пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы правой руки (большойпалецотведенкверху, безымянныйимизинецприжатыкладони).

Исследованиепроизводятвследующемпорядке.

Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища; выявляют, нетлирубцов, опухолей, перегородокидругихпатологическихсостояний.

Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию; приисследованиироженицопределяютстепеньсглаживанияшейки(сохранена, укорочена, сглажена), еезрелость(зрелая, незрелая).

Исследуют состояние наружного отверстия канала шейки матки (форма круглаяилищелевидная, закрытилиоткрыт). Уроженицопределяютсостояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень открытия зева. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, открыт ли он и до какой степени (1-2-3-4 см) или открытие полное (10-12 см) (один палец, введенныйвзев, соответствует1,5-2 см)

Определяют состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).

Определяютпредлежащую часть(головка, ягодицы, ножки), гдеонанаходится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней( на головке – швы и роднички, на тазовомконце – крестец, задний проход, половые органы и др.), по их расположениюсудятомеханизмеродов.

Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря ипредлежащей части, производятощупывание внутренней

36

поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза роженицы. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию костей таза (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить о емкоститаза.

В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Расстояние от самой выдающейся точки мыса до нижнего края лонного сочленения называетсядиагональной конъюгатой (conjugata diagonalis). В нормальныхтазах онаравняется 12,5-13 см. Вычитая из полученной длины 1,5-2 см, определяют размер истинной конъюгаты. Диагональная конъюгата обычно длиннее истинной на 1,5-2 см. Чем выше лонное сочленение и чем больше угол наклонения таза, тем большеэторазличие.

Сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом в четырех местах живота – слева, справа, ниже и выше пупка. Наилучшая четкость определяетсявместенахождениягруднойклетки со стороныспинкиплода, чтоподтверждает (или опровергает) заключение, сделанное после наружного акушерскогоисследованияопредлежании, позицииивидеплода.

Сердечные тоны плода лучше всего выслушиваются ниже пупка – при головных предлежаниях, выше или на уровне пупка – при тазовых предлежаниях.

При многоплодной беременности сердечные тоны плода выслушиваются обычнонадвухпротивоположныхотделахматки.

1.8.Дополнительные методы исследования. Условия нормального течения беременности

Биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие. Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина(ХГ) – гормона, секретируемогохорионом.

Эхография в акушерстве. Неинвазивность и безвредность ультразвукового метода исследования, его высокая информативность и относительная простота способствовало тому, что эхография стала одним из ведущих методов обследованиявакушерствеигинекологии.

Внедрение в клиническую акушерскую практику ультразвукового метода исследования позволило визуализировать не только плод, плаценту, пуповину, околоплодныеводы, нотакжеразныеорганыплодаиихструктурныеэлементы, на ранних этапах беременности диагностировать врожденные пороки развития разныхоргановисистемплода. Возможностьприультразвуковомисследовании объективнооцениватьлокализациюинекоторыеморфологическиеособенности плацентысделалиэтотметододнимизосновныхвдиагностикетакихпатологических состояний, как предлежание плаценты и ее преждевременную отслойку, перенашиваниебеременности, резус-конфликтипрочее.

Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности. Оп-

ределяется наличие плодного яйца (начиная с 3-х недельного срока беременно-

37

сти), его локализация (в матке или вне матки), внутренний диаметр плодовместилища, определяется срок беременности. С 5-6 недельного срока определяется наличие эмбриона, количество их, измеряется его копчиково-теменной размер, определяется срок беременности. С 6-7 недельного срока беременности отмечаетсясердцебиение, с8-9 недельного– движения. Обязательнопроводится эхоскопияматки, включаяшейкуиобластьпридатков.

В первом триместре УЗИ дает возможность диагностировать многоплодную беременность, замершую беременность, аномалии развития плода (анэнцефалию, амелию и др.), пузырный занос, сочетание беременностиспатологиейоргановмалоготаза.

Ультразвуковое исследование во ІІ и III триместрах. Начиная со II

триместра беременности при ультразвуковом исследовании появляются возможностидляточногоопределенияразныхразмеровплода– фетометрии.

Фетометрия является обязательным компонентом ультразвукового исследования в акушерской практике и позволяет уточнять срок беременности, диагностировать синдром задержки развития плода и разнообразные врожденные пороки. Одним из наиболее информативных параметров фетометрии является бипариетальний размер головки (БПР). Существуют разные методы измерения БПР. Наиболее широкое распространение в клинической практике нашло определение БПР при поперечном сгибании головки плода, в месте наилучшей визуализации М-эхо (соединительно-тканной перегородки между полушариями мозга). Необходимо, чтобы М-эхо располагалось на одинаковом расстоянии от внутренней поверхности теменных костей. Такая локализация принята за стандартнуюдляточногоопределенияБПР.

В клинической практике при скрининговом ультразвуковом исследовании обычно измеряют БПР головки, средний диаметр грудной клетки и живота, длинубедреннойкости.

Для правильного определения размеров живота необходимо при поперечномсканировании телаплодаперпендикулярнокегопозвоночнику четковизуализировать вену пуповины. Оптимальной плоскостью для измерения надлежит считатьтакойпоперечныйразмер, когдачетковизуализируетсявенапуповиныв виде округлого образования, расположенного на '/3 от передней брюшной стенки. При этом форма живота выглядит почти правильно круглой. Средний диаметр животапредставляет собойсреднееарифметическоепередне-заднегоипо- перечногодиаметров.

Определение среднего диаметра грудной клетки осуществляется на уровне створчатых клапанов сердца на основе измерения передне-заднего и поперечногоееразмеров.

Для измерения бедренной кости необходимо добиться наиболее четкого изображения ее продольного сечения. Измерять надлежит только кальцинированнуючастьбедреннойкости, отпроксимальногокдистальномуметафизу.

При несоответствии одного или нескольких основных фетометрических показателей сроку беременности необходимо провести расширенную фетометрию, включающую лобно-затылочный размер и окружность головки, окруж-

38

ность живота плода, длину всех трубчатых костей и др., а также соотношение междуосновнымипараметрами.

Изменения нормативных фетометрических показателей могут наблюдаться при задержке внутриутробного развития плода, изолированных и системныхпорокахкостейискелетаидр. патологии.

При УЗИ плаценты определяют ее толщину, локализацию и степень зрелости. Толщина плаценты линейно увеличивается до 32 недель беременности, затем она может уменьшаться. В норме толщина плаценты в среднем 3,15 см. Если толщина плаценты превышает 4 см., необходимо исключить ряд заболевании: диабет у беременной, сифилис, эритробластоз плода, несовместимость по резус-фактору, врожденныеаномалии, неиммуннаяводянкаплода.

Расположениеплацентыможетбытьнормальнымипатологическим(низкоеприкреплениеилипредлежаниеплаценты).

Ввиду физиологической миграции плаценты, заключение об уровне расположения нижнего края плаценты по УЗИ следует делать только в концебеременности.

Отслойка плаценты может быть диагностирована с помощью УЗИ на основании признаков: повышение эхогенности одной доли плаценты вследствие кровотечения; отхождениехориальнойпластиныотбазальноймембранызасчет образования между ними ретроплацентарной гематомы; образование сгустка крови, прилегающегокплаценте.

Кардиотокография – это одновременная регистрация сердечных сокращений плода и сокращений матки. Наружная (непрямая) запись сердечных сокращений плода производится датчиком, основанным на эффекте Допплера, внутренняя (прямая) – на униполярной электрокардиографии, т.е., регистрации сердечного ритма плода электродом, фиксированным к коже его головки. Кардиотокограмма регистрируется во время беременности (антенатальная КТГ) и в родах. Минимальное время антенатальной КТГ должно быть не менее 30 мин, так как за это время наблюдается 1-2 спонтанных сокращений матки и 3-4 движенияплода(нестрессовыйтест).

Методика. Исследованиепроводятвположениибеременнойналевомбоку (для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены). При проведении непрямой КТГ датчик размещается на передней брюшной стенке, в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Для оценки сократительной активностиматкииспользуетсядатчик, которыйрасполагаетсявднематкиирегистрирует тоническое напряжение матки, увеличивающееся во время схватки (тензодатчик). С помощью второго датчика, установленного на передней брюшной стенке в области тела матки, фиксируют сердцебиение плода. Полученные данные изображаются графически в виде кардиотокограммы. Оценка сократительной функции матки осуществляется путем исследования продолжительности схватки; фазы систолы (напряжения); фазы диастолы (расслабления); интервала между схватками; величины амплитуды схватки; количества схваток за 10 минут. Вродахзаписькардиотокограммыведетсясоскоростью1 см/мин.

Оценку КТГследуетпроводитьвтакомпорядке: базальначастотасердечных сокращений (БЧСС); вариабельность; наличие акцелераций (частота, про-

39