6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Причиныугрозыпрерываниябеременностиинфекционногогенеза:

–бактериальныйвагиноз– 20-65%

–хламидийнаяинфекция– 12-42%

–ВПГI-II, ЦМВ– 8-36%

–морфологически верифицированный бессимптомно протекающий воспалительныйпроцессвэндометрии– 64%

–бессимптомноеперсистированиеусловно-патогенныхмикроорганизмовв эндометрии– 68-70%

Путипроникновенияинфекциикплоду:

–каналикулярный – восходящее инфицирование влагалища и шейки матки, инфицированиеизбрюшнойполостичерезматочныетрубы

–гематогенный– стокомкровитрансплацентарно

–контактный– отстенкиматкилимфогенноилитрансмускулярно

Методыдиагностики:

–Полимеразнаяцепнаяреакция(ПЦР)

–ОпределениеантителклассаIgA, IgG, IgM

–Методиммунофлюоресценции(РИФ)

–Методкультивирования

–Определениесостоянияклеточногоигуморальногоиммунитета

БАКТЕРИАЛЬНЫЙВАГИНОЗ(БВ) – этоизменениемикробнойфлоры влагалища, прикотором:

–лактобациллызамещаютсяанаэробнымимикробами

–пролиферацияусловнопатогеннойфлоры

–изменениерН> 4,4

Встречаетсяпри:

–дисбактериозекишечника– 54,2%

–УГИ(хламидиоз, герпес, цитомегаловирус) – 30,2%

При БВ высока степень риска генерализации бактериальной инфекции с восходящиминфицированиемматерииплода.

Клиника:

–обильныевыделенияизполовыхпутей(в10 разбольшенормы: 20–50 мл при норме до 8 мл в день), серого или белого цвета часто с неприятным рыбьимзапахом

–зуд, дизурические расстройства, диспареуния (появляются периодически иливообщеотсутствуют)

–у 20% беременных – клиника угрозы прерывания беременности: хориоамнионит, развивающийся как следствие преждевременного отхождения околоплодныхвод.

Диагностика:

–гомогенныелипкиесерыеилижелто-серыевыделения

–pH > 4,4

–аминныйзапахгнилойрыбыприиспользованиитестас10% КОН

–наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании влагалищныхвыделенийиотсутствиелейкоцитовилактобацилл

90

Наличие 3-х из 4-х выше представленных критериев считается достаточнымдляпостановкидиагнозаБВ.

Профилактика: скрининг‒pH-метриявлагалищныхвыделений. Лечение: Метронидазол, как препарат выбора для лечения БВ у беремен-

ныхназначаетсяпосле14 недельбеременностипо0,25 г3–4 разавсутки.

Тактикаведениябеременностииродов:

–БеременнаясвыявленнымБВдолжнабытьсанирована

–Пациентки, непрошедшиекурслечения, входятвгруппурискапо послеродовымсептическимосложнениям

–Родоразрешение через естественные родовые пути, БВ не является показаниемдляоперациикесаревосечение

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙХЛАМИДИОЗ(УГХ)

КлассификацияУГХ

потечению:

–остраяформа– смоментаинфицированиядо3 мес.

–хроническаяформа– длительноеносительствоинфекции– свыше3 мес.

полокализации:

–первичное инфицирование – цилиндрический эпителий уретры, цервикальногоканала→хламидийныйцистит, хламидийныйцервицит

–восходящееинфицирование– хламидийныйсальпингит, эндометрит

–экстрагенитальные формы: синдром Фитц-Хью-Куртиса (перигепатит), синдром Рейно (конъюнктивит, уретрит, артрит), офтальмохламидиозы, хламидийные пневмонии, инфаркт миокарда хламидийной этиологии, хламидийное поражение лимфатических сосудов – венерическая лимфогранулема

Клиника:

–прициститах– дизурия

–боли внизу живота, кровянистые или слизисто-гнойные выделения из половыхпутей, фолликулярныйэктропион

–признаки угрозы прерывания беременности, прерывание беременности с вариантомнеразвивающейсябеременности

–бесплодиеприэкстрагенитальнойформехламидиоза

Тактикаведениябеременностииродов:

–серологическийконтрользаIgG, IgM, IgA

–бактериоскопическийконтрользаанализомвлагалищныхвыделений

–pH-метриявлагалищныхвыделений

–профилактическоелечениевсроках12-16 недель, 21-22 недели, принеобходимости– вболеепозднихсроках

–в случае острого инфицирования – иммунотерапия и эфферентные методы(ПА, АУФОК) послеантибактериальнойтерапии

Еслиинфицированиепроизошлововремябеременностиилинаканунеее, в литературенетуказанийнато, чтотакуюбеременностьследуетпрерывать

Родоразрешение:

–Черезестественныеродовыепути

–УГХнеявляетсяпоказаниемкоперациикесаревосечение

91

–Роженицы, родильницы, новорожденные с острой хламидийной инфекциейполучаютлечениемакролидами

Приотсутствиилечениявозможныосложненияуребенка:

–конъюнктивитспустя3-есутокпослерождения

–пневмониячерез4-17 днейпослерождения

–вульвовагинитудевочек

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯИНФЕКЦИЯИБЕРЕМЕННОСТЬ(ВПГ)

КлассификацияВПГ-инфекции

потечению:

–первичная герпетическая инфекция (с вирусемией при отсутствии антител, обладающихзащитнымдействием) – чащеостроетечение

–хроническая рецидивирующая – наличие антител в крови и антигена в биологических средах (моча, эпителий цервикального канала, букальный эпителий)

–атипичное или бессимптомное течение (иммунологические положительныетестыприотсутствииклиническихпроявлений)

постепенитяжести:

–вирусоносительство

–легкая

–средняя

–тяжелая– генерализованная

ПутипроникновенияВПГ:

–трансплацентарный или гематогенный путь передачи, при котором могут возникатьтяжелыепораженияжизненноважныхорганов(головногомозга, печени, легких, сердца, почек). Встречается при первичном эпизоде инфекциивпериодбеременности

–восходящий или трансцервикальный путь (при наличии ВПГ в канале шейкиматки) – у10–30%

Методыродоразрешения:

Кесаревосечениерекомендуетсяпроизводить:

–При первичном инфицировании или обострении генитального герпеса за 2-3 неделидопредполагаемогосрокародов

–При выявлении антигенов ВПГ в слизи цервикального канала при иссле- дованииза7-10 днейдосрокапредполагаемыхродов

–Посуммеотносительныхпоказанийсостороныматерииплода:

–отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, привычноеневынашиваниеидр.)

–возрастпервородящейболее30 лет

–отягощенноетечениеданнойбеременности

–хроническаявнутриутробнаягипоксияплода

–синдромзадержкивнутриутробногоразвитияплодаІІ– ІІІстепени

Родычерезестественныеродовыепутивозможныприусловиях:

–ОтсутствиеантигеновВПГвклеткахэпителияцервикальногоканалаза2- 3 неделидопредполагаемогосрокародов

–Стадиястойкойремиссиигенитальногогерпеса

–Безводныйпериоднеболее4-6 ч

92

ГОРМОНАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ яичников, надпочечников, щитовидной железы и наличие повышенного уровня пролактина, который синтезируетсяпереднейдолейгипофиза.

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности наиболее важную роль играет гипофункция яичников (ГЯ), которая нередко сочетается с недоразвитиемматки(инфантилизм, гипоплазия) иявляетсянаиболеечастымпредрасполагающимфактороминепосредственнойпричинойпривычноговыкидыша.

На основании клинико-анамнестических данных и типобиологической характеристики телосложения можно выделить группу женщин, страдающих невынашиванием вследствие гипофункции яичников (35% от общего числа гормональныхнарушений).

Гипофункциияичниковмогутспособствоватьследующиепричины:

1.перенесенныематерьюзаболевания(инфекции, гормональноелечение, угрозапрерывания, преэклампсиявовремябеременности);

2.заболевания вирусной этиологии и инфекционно-аллергического характера, влияющие на гипоталамо-гипофизарную систему в пре- и пубертатном периодеудевочек;

3.перенесенные патологические роды и аборты, УГИ и воспалительные заболевания в репродуктивном возрасте, заболевания гениталий; предменструальныйсиндромнапряжения(ПМС);

4.искусственный аборт, особенно первый, вызывает внезапное прекращение функции хориона и желтого тела, нарушает деятельность гипоталамогипофизарной системы. При аборте во время выскабливания матки происходит травма базального слоя эндометрия, следствием которой могут быть необратимыеизмененияиневосстановимыефункциональныедефекты;

5.недостаточность I и II фаз сопровождается чередованием овуляторных

иановуляторных циклов, что влечет за собой низкую продукцию половых стероидных гормонов, а это приводит к нарушению циклических преобразований эндометрия, т.е. недостаточнойегоподготовленностикбеременности.

ХРОМОСОМНЫЕ НАРУШЕНИЯ. Известно, что нарушения хромосомного набора приводят к остановке развития и гибели эмбриона, поэтому подавляющее большинство хромосомных нарушенийв период эмбриогенеза вызывает спонтанный аборт. Чем раньше наступает спонтанное прерывание беременности, тем больше вероятность того, что причиной является нарушение кариотипаплода. Частотахромосомныханомалийсредиэмбрионовввозрасте2-7 недель составляет66%, средиабортов8-12 недель– 23%.

Подавляющее большинство хромосомных нарушений, выявляемых у эмбриона, наследственно не обусловлено и возникает в гаметогенезе родителейилинараннихстадияхделениязиготы.

Причинойхромосомныхаберрацийуэмбрионоввэтихслучаяхмогутбыть: пожилой возраст супругов, различные экзо- и эндогенные воздействия, вызывающиезадержкуовуляции, перезреваниегаметиолигоспермиюсбольшимколичеством аномальных сперматозоидов. Из экзогенных факторов особое место занимает алкоголизм одного или обоих родителей (прием алкоголя до полового сношения

93

даже за 10-14 часов может вызвать вышеописанные изменения), наркомания, неблагоприятныеусловиятруданаотдельныхпромышленныхпредприятиях.

В большинстве случаев после одного спонтанного аборта, обусловленного хромосомнойаберрациейэмбриона, беременностьзаканчиваетсянормально.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ как самостоятельная группа причинневынашиваниябеременности.

Тромбофилия с современных позиций представляется интегральным этиологическим фактором широкого спектра осложнений в акушерстве, гинекологии и общеклинической практике. При наличии тромбофилии происходит нарушение гемостатического потенциала в сторону патологической гиперкоагуляциивплотьдотромбоза.

Примерно55-62% привычныхневынашиванийнеясногогенезаобусловленодефектамисистемыгемостаза.

Тромбофилия вызывает гемостазиологические измененияпо типу патологической гиперкоагуляции, степень выраженности которой зависит от вида тром-

бофилии(генетическая, АФС, комбинированная).

Еслинаступаетбеременностьнафонетромбофилии, происходитнаслоение физиологическойгиперкоагуляции, характернойдлябеременности, напатологическую, обусловленнуютромбофилией.

ПринципылеченияпациентоксПНБ, обусловленномтромбофилией: 1. Прегравидарнаяподготовкапослеустановлениядиагноза:

–фолиеваякислотаот1,0 до4,0 г всуткивзависимостиотформытромбофилии

–витаминыгруппыВ

–ненасыщенныежирныекислоты

–антикоагулянты, антиагреганты

–эфферентныеметоды

–санацияочаговинфекции, выявленныхэндокринопатий

–исследованиепоказателейкоагулограммы

2. Снаступлениембеременности:

–антикоагулянты, антиагреганты, препараты аспирина (аспикард, аспиринкардиоидр.)

–контролькоагулограммы

–контрольсостоянияплода(УЗИ, КТГ) иплаценты

94

Тромбофилия не является показанием к родоразрешению путем операции кесаревасечения, тольковсочетаниисакушерскойиэкстрагенитальнойпатологиейможетстатьвопрособоперативномродоразрешении

НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПО СИСТЕМЕАВ0 ИРЕЗУС-ФАКТОРУявляетсяоднойизпричинНБ. Вкачестве этиологического фактора встречается при поздних абортах и преждевременныхродахв1,7%.

К невынашиванию и недонашиванию беременности приводят такие осложнения гестационного процесса, как: преэклампсия – 24,7%, многоводие – 16,6%, многоплодие, предлежание и преждевременная отслойка плаценты – 22,8%, неправильное положение плода – 7,5% и др., а также экстрагенитальные заболевания – 26,2%: сердечно-сосудистая патология, анемия, пиелонефрит. Удельный вес этих осложненийи заболеваний в структуре преждевременных родовсоставляет40%.

При прерывании беременности у пациенток с особенностями личности (высокий уровень тревоги) возникает ситуация хронического стресса, который поддерживаетнарушениягомеостаза, создаваязамкнутыйкруг.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ. Со-

гласно данным литературы, плод может рассматриваться в организме матери как аллотрансплантат, поскольку в 50% он несет чужеродные (отцовские) антигены. Давно предпринимались попытки расшифровать эволюционно сложившийся механизм преодоления тканевой несовместимости между организмом матери и плода, однакоэтотвопросокончательнонерешен.

Для объяснения отсутствия реакции иммунологической несовместимости между организмом матери и плода при нормальном течении беременности были выдвинутыразличныегипотезы.

В последнее время получены важные данные о клетках, ответственных за специфическую иммунологическую защиту организма, т.е. о лимфоцитах. Одно из самых важных открытий стало обнаружение 2-х типов лимфоцитов – обе популяции возникают в камбиальных клетках костного мозга. Одна клеточная линия созревает в участках еще неизвестных у человека (но установленных у птиц, как сумка Фабрициуса), и образует В-лимфоциты, обладающие уникальным свойством синтезировать антитела. Другая клеточная линия созревает под влия- ниемвилочковойжелезыидаетначалотимус-зависимымклеткамилиТ-клеткам.

Т-клетки циркулируют по всему организму и периодически встречаются с чужеродными клетками (вирусами, микробами, аберрантными клетками самого организма). Т-лимфоциты распознают чужеродные антигены и выделяют ряд веществ (лимфокины или цитокины), которые участвуют в важных иммунологическихреакциях. Т-клеткииграютключевуюрольвотторженииаллотрансплантата.

ПАТОГЕНЕЗПРЕРЫВАНИЯБЕРЕМЕННОСТИ

Несмотря на огромное число факторов, способствующих прерыванию беременности, действие их в большинстве случаев на конечном этапе однотипно, и может быть выделено несколько патогенетических вариантов выкидыша. Чтобы действие различных неблагоприятных факторов проявилось, этому должна предшествовать “скрытая” яичниковая или плацентарная недостаточность, или хромосомные, илигенетическиедефектыэмбриона, заболеваниящитовиднойжелезы.

95

Первыйпатогенетическийвариант: выкидышпотипуотторжения.

При действии какого-либо повреждающего фактора наиболее уязвимым органомвпервомтриместребеременностиявляетсяплацента(хорион). Приэтом страдаютвпервуюочередьнаиболеесложныеисовершенныефункцииэтогооргана, т.е. процессы биосинтеза гормонов, ферментов, белков, синтеза веществ, блокирующих процесс распознавания “чужого” иммунной системой матери. Падениевыработкиэтихвеществ, вособенностистероидовииммуносупрессивных субстанций, ниже критического уровня приводит к развитию иммунологических реакцийпотипуотторженияаллотрансплантата.

Благодарявзаимодействиюсистемклеточногоигуморальногоиммунитета в реакции на “чужеродные” тканевые антигены плода антитела, лимфоциты и вторично активированныемакрофагиматерискапливаютсявобластиприкрепления плаценты, оказывая цитотоксическое действие на клетки трофобласта. Вспомогательноезначениеимеетактивациясистемсеротонина, простагландинов, гистамина, кининов, свертываниякровиифибринолиза.

Ведущаярольвповреждениитрофобластапринадлежитклеточнойсистеме матери.

Возникает кровотечение и, при относительно слабых сокращениях матки, плодноеяйцоцеликомиличастичноизгоняетсяизполостиматки.

Второй патогенетический вариант спонтанного выкидыша наблюдает-

ся в основном во второй половине беременности, и протекает по типу родов. В более поздние сроки беременности падение выработки стероидных гормонов, иммуносупрессивных субстанций и других биологически важных веществ выраженоотносительноменьше, чемвболееранниесроки. Крометого, вэтисроки хорошо развиты опорные ворсины хориона, которые достаточно прочно удерживаютплаценту. Кэтомувременивматкеуспеваютпроизойтиследующиеизменения: гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, накопление актомиозина, АТФ, АДФ, ферментных белков и матка становится чувствительной к действию утеротропных веществ, т.е. веществ, которые действуют на матку как сокращающиесредства. Реакцияотторженияпротекаетпотипуродов. Появляютсясхватки, открытиешейкиматкиирождениеплода.

При таком механизме прерывания беременности основное внимание должнобытьуделеноблокированиюсократительнойдеятельностиматки.

Третий патогенетический вариант, связанный с первичной гибелью эмбриона или плода, и наступающий в большинстве случаев вследствие хромосомных мутаций или генетических дефектов гемостаза, с точки зрения патогенеза, происходитпоI типу, изложенномуранее.

Ведущим компонентом четвертого патогенетического варианта, свя-

занногосИЦН, являетсянедостаточность“запирательного” аппаратаматки.

Наиболее обоснованным методом профилактики и лечения этого варианта выкидышаявляетсяоперативноелечение, котороенередкоприходитсясочетатьсгормональнымлечением.

96

1.4. Диагностика угрозы прерывания беременности

Беременныежалуютсянакровянистыевыделенияизполовыхпутей. Характервыделений: скудные, жидкие, темныеилибурые, режеяркие, на-

блюдаются в течение от нескольких часов до 2-3 дней. Это связано с незначительнымснижениемуровняэстрогеновивыраженным– прогестерона.

У беременных, страдающих невынашиванием, дни, сопутствующие менструации, атакже3-4 предшествующихдняследуетсчитатькритическими.

При аномалии развития матки (удвоение, добавочный рог) может быть отторжениеэндометрияизматки, гденетэмбриона.

Помимо выделений из половых путей отмечают боли ноющего характера, беспокойство, ощущение надвигающейся опасности. В более поздние сроки беременности – чувство опущения плода и низкого расположения предлежащей части. Объективно: уменьшение высоты дна матки на 2-3 см. Это типично для срока 22-23 недели беременности и более. Канал сформирован, закрыт, тонус маткиповышен.

Методыисследованияприугрозепрерываниябеременности

Гинекологическое исследование – обязательное, должно проводиться с осторожностью. Определяется консистенция цервикального канала, сглаженность шейки матки, раскрытие шейки, величина и консистенция матки, соответствие величиныматкисзадержкойменструации.

Основные критерии для сохранения беременности: отсутствие сильного кровотечения, соответствие между величиной матки и предполагаемым сроком беременности, отсутствие сглаживания и раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод. На УЗИ – наличие сердцебиения плода, может быть небольшая отслойка плаценты, которая непрогрессирует, наличие тонуса миометрия, но нет схваток.

Измерение базальной температуры. При прогрессировании беременности ректальная температура должна быть 37,2-37,3°С в течение ста дней от начала оплодотворения. Если температура37°С и ниже– это свидетельствуето неразвивающейся беременности. Необходимо измерение температуры в аксилярной впадине(подмышечнойобласти). Повышение температуры в подмышечнойобласти свидетельствует о присоединении хориоамнионита и эндометрита. Снижение

ректальнойтемпературыниже37,0°происходитзасчетсниженияуровняпрогестерона, которыйвоздействуетнацентртерморегуляции.

1.5. Ранний и поздний самопроизвольный выкидыш. Замершая беременность

Клинические формы самопроизвольного аборта. Существуют четыре клиническиеформысамопроизвольногоаборта:

Угрожающий аборт проявляется безболезненными кровянистыми выделениями разной интенсивности из влагалища до 22-й недели включительно. Чаще всего самопроизвольный аборт происходит между 6-й и 9-й неделями беременности, когда окончательно формируется плацента. Угрожающий аборт на-

97

блюдаетсяпримерноприоднойчетвертивсехбеременностей. Многиеженщины, поступающиескровотечением, могутнезнатьосвоейбеременности.

Угрожающий аборт наряду с подозрением на эктопическую беременность

– одно из самых частых показаний для экстренной госпитализации в отделение неотложной помощи. Кровотечение может остановиться самостоятельно и более не возобновляться. Возможны повторные кровотечения спустя несколько дней или недель. При появлении спазмов мышц живота, особенно если открывается шейка матки, прерывание беременности неизбежно. Диагноз, как правило, основывается, наданныхосмотра, ультразвуковогоисследованияиопределенияуровня гормонов (ХГЧ определяется дважды с интервалом в 2 дня и при увеличении показателейна80% иболее– беременностьразвивается).

Врачебнаятактиказависитотразмеровплодногояйцаилиэмбрионаиналичиясердцебиения, величиныотслойкихориона(плаценты).

При наличии сердцебиения – возможно сохранение беременности, в противном случае – производится оперативное опорожнение полости матки. После лабораторного обследования: анализ крови клинический, группа крови, Rhпринадлежность, анализмочи, анализмазка.

Несостоявшийсяаборт– гибель эмбрионаилиплода до20-22 недельбеременностивотсутствиеклиническихпризнаковизгнания. женщинаобычножалуетсянадлительныемажущиесякровянистыевыделения. ПриУЗИобнаружить сердцебиение плода невозможно. С помощью трансвагинального УЗИ диагноз несостоявшегося аборта можно поставить с 6-й недели беременности. При обнаружении плодного яйца диаметром более 25 мм, в котором отсутствует эмбрион или плод используется терминология “анэмбриония”. Эти термины ошибочны, т.к. без плода плодные оболочки развиваться не могут. Подобные находки объясняются ранней гибелью эмбриона и его рассасыванием, а не наступлением беременностибезэмбриона.

Ведениепациентоксзамершейбеременностью

До 12 недель беременности: предварительно за сутки вводятся антибиотики, если нет кровотечения. Во время опорожнения матки – переливание одногруппнойплазмыдляпрофилактикикоагулопатическогокровотечения.

Если у женщины резус-отрицательная принадлежность крови, в послеабортном периоде вводится антирезусный иммуноглобулин, если при предвари- тельномисследованииунеенеобнаруженыантителакRh-фактору.

Опорожнение матки предпочтительнее проводить путем мануальной ваку- ум-аспирации(МВА) илипровестиинструментальныйкюретажматки.

В более поздних сроках в течение суток антибактериальная терапия, затем консервативноевхождение– раскрытиешейкиматкиспоследующимкюретажем матки, профилактика кровотечения путем введения одногруппной плазмы и продолжениеантибактериальнойтерапии.

Профилактика изосенсибилизации у беременных с резус-отрицательной принадлежностьюкрови– введениеантирезусиммуноглобулина.

Диспансеризация женщин с потерей беременности, обследование для установления причины прерывания беременности, прегравидарная подготовка и ведениебеременностивперинатальномцентреII иIII уровня.

98

НеполноценныйхорионможнодиагностироватьпоуровнюХГ, ТБГвплазмекровииподаннымУЗИ. Кольцевиднаяформахорионаобычнобывает, включительно до 5 недель беременности, а если такая форма определяется в 7-8 недель, это свидетельствует о задержке его роста и развития. Необходимо обращать вниманиетакженаразмерыжелточногомешкаиегосоответствиесосроком, размеры воротниковойзоны(N 2-3 мм), правильноеразвитиеносовыхкосточек.

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ. У каждой третьей женщины с НБ (26%) наблюдается гиперандрогения (ГА), которая делится по локализации на надпочечниковую(30%), яичниковую(12%), смешанную(58%).

Гиперандрогениянадпочечниковогогенеза

Причиной НБ являются стертые формы адреногенитального синдрома. Полная форма его чаще ведет к бесплодию. Повышенная функция андрогенов при этой форме ГА связана с нарушением энзиматической системы коры надпочечников, аименноврожденногодефицитафермента21-гидроксилазы.

Для женщин с ГА надпочечникового генеза характерен андрогенный тип сложения: они высокого роста (170 см и выше), имеются признаки нерезко выраженного гирсутизма, мужскойтиповолосения лобковойобласти, у них относительно хорошо развитая мускулатура, имеется наличие acne vulgaris различной локализации: на лице, спине, груди. На коже латеральной стороны молочных желез и бедер имеются характерные белесоватые линии, наподобие stria gravidarum, только светлые, видны в проходящем свете. Это растяжение лимфатических протоков в результате избыточного влияния кортизола. Менструальный цикл регулярный через 27-28 дней, однако, при измерении базальной температуры определяется недостаточность лютеиновой фазы или ее отсутствие. При УЗИ соотношение шейки и тела матки 1:1, при норме 1:2. Шейка коническойформысточечнымзевом.

ТактикаведениябеременныхсГАнадпочечниковогогенеза:

–госпитализацияипостельныйрежим;

–спазмолитики;

–седативныесредства(фитотерапия, МагнеВ6);

ВІтриместре:

–Профилактика фетоплацентарной недостаточности в сроке 10-12, 22-24, 26-28, 34-35 недель.

–Метаболическаятерапияназначаетсяпараллельно.

–Гестагеныназначаютсяпопоказаниямподконтролеманализакрови.

Вранних срокахупациентокс гиперандрогениейвозможнообострениесопутствующей инфекции, которая довольно часто у них встречается в силу сниженияиммунногостатусаидисбалансастероидныхгормонов.

Пациентки входят в группу высокого риска по обострению инфекции во время беременности, еще и потому, что они длительное время вынуждены приниматьдексаметазон, которыйявляетсяиммунодепрессантом.

–С целью иммунокоррекции вводится иммуноглобулин по 3 дозы (4,5 мл) 1 раз в/м с интервалом в 3 дня трижды. На курс – 9 доз (13,5 мл) или в/в 50 млна150 млфиз.раствора1 разтриждысинтерваломв2 дня.

99