Глава 38 Материалы и технологии, применяемые при эндодонтическом лечении

В данном разделе вниманию врачей-стоматологов предлагается материал, посвященный современным эндодонтическим техноло­гиям, используемым при лечении постоянных зубов с полностью сформированными корнями.

Эндодонтические инструменты

В большинстве случаев при необратимых изменениях пульпы и тканей периодонта прибегают к эндодонтическому лечению, которое включает комплекс манипуляций, производимых в полости зуба и корневых каналах. При этом на разных этапах эндодонтического вмешательства используются специальные инструменты, материа­лы и технологии, позволяющие достигнуть положительного резуль­тата лечения.

Существуют различные критерии, которые могут быть положены в основу систематизации эндодонтических инструментов: их длина, гибкость, форма рабочей части, способ приведения в действие (руч­ной, машинный), однако основным из них следует считать назначение. По этому признаку инструменты делят на следующие группы:

• для препарирования полости зуба;

• раскрытия полости зуба, расширения устья корневого канала:

• экстирпации пульпы и удаления содержимого корневого канала;

• определения размера корневого канала;

• прохождения, расширения, придания формы корневому каналу;

• медикаментозной обработки (ирригации);

• введения пломбировочного материала;

• другие вспомогательные инструменты.

Практически все инструменты калиброваны по ISO и Federation Dentaire Internationale (FDI) в зависимости от диаметра обрабаты­ваемого корневого канала.

Схематически эндодонтические технологии предполагают после­довательное выполнение определенных этапов лечения.

Перед осуществлением эндодонтических манипуляций проводят необходимые диагностические исследования. Рентгенологическое исследование осуществляют как для диагностических целей, так и на этапах лечения и для контроля качества проведенного лечения (см. главу «Рентгенологические методы исследования»).

Практически любое эндодонтическое вмешательство начинается с проведения местного обезболивания, которое состоит из аппликационной анестезии (на осно­ве бензокаина, лидокаина, тетракаина и др.), проводимой в месте вкола иглы и инъекции анестетика. Кроме стандартных методик — инфильтрационной и про­водниковой анестезии, — возможно использование интралигаментарной, внутрикостной, внутрипульпарной и интрасептальной анестезии. При этом вид анестезии и препарат выбираются в зависимости от клинической ситуации, длительности манипуляций и индивидуальных особенностей пациента. Чаще применяются ане­стетики на основе артикаина, лидокаина, мепивакаина.

При проведении манипуляций в полости зуба рекомендуется использовать изоляцию, обеспечивающую сухость операционного поля, хороший обзор, защиту от попадания биологических жидкостей и безопасность. В полной мере этим требова­ниям отвечают коффердам, кламмерный или упрощенный квикдам.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАСКРЫТИЯ И ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ ЗУБА

Непосредственное эндодонтическое лечение начинается с раскрытия полости зуба и создания доступа к корневым каналам. Инструменты для раскрытия и пре­парирования полости зуба: алмазные и твердосплавные шаровидные и фиссурные боры, специальные боры. К специальным борам относят шаровидные боры с удли­ненным стержнем, а также фиссурные боры с тупой верхушкой, которая исклю­чает возможность перфорации дна полости зуба. Полноценное удаление крыши пульпарной камеры позволяет зрительно оценить дно полости зуба, его рисунок, дающий представление о локализации устьев корневых каналов. Созданная форма полости должна обеспечивать прямолинейный доступ инструментария при обра­ботке корневого канала.

Удаление пульпы (или ее распада) из полости зуба проводят бором при раскры­тии полости зуба или экскаватором после снятия крыши пульповой камеры.

Далее с помощью двустороннего эндодонтического зонда определяют рас­положение и количество устьев корневых каналов. Дополнительно для выявления устья применяют специальные маркеры.

ИНСТРУМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ УСТЬЯ КАНАЛА

В целях обеспечения качественной обработки корневого канала и облегчения вхождения инструмента в корневой канал производят расширение устья с помо­щью «Gates Glidden», рабочая часть которых копьеобразной формы с неагрес­сивным кончиком. Используют следующие инструменты для расширения устья корневого канала.

• "Gates Gliden" - дриль с укороченной рабочей частью каплеобразной формы на стержне длиной 15-19 мм. Выпускается серия инструментов шести размеров (1-6) с сечением 050:070:090:110:130:150. Они предназначены для расширения устья канала и прохождения прямого отрезка коронковой части корневого канала.

• «Peeso Reamer» («Largo») - дриль с удлиненной рабочей частью и неагрес­сивным кончиком или «Beutelrock Drill reamerBl» с цилиндрической формой рабочей части. Инструменты с удлиненной рабочей частью и жестким стерж­нем. Выпушена серия инструментов шести размеров с сечением 070:090:110: 130:150:170. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6).

• Profile Orifice Shapers" - набор инструментов из никель-титанового спла­ва с тупой верхушкой и конусностью 6-12%. Длина режущей поверхности — 10 мм. Их преимущество перед «Gates Gliden» состоит в том. что. расширяя коронковую часть канала до первого изгиба, они создают переход в виде конуса в более глубокие участки канала. Их маркируют тремя цветными кольцами на хвостовике.

ИНСТРУМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ

Удаление пульпы (или ее распад) из системы корневых каналов проводят с учетом ширины и формы каждого канала. Захват и удаление корневой пульпы из широких корневых каналов производят пульпоэкстракторами. Этот вид инструмента одно­разового использования, не предназначен для обработки корневого канала, так как является достаточно хрупким. На рабочей части имеются зубцы, отходящие перпендикулярно и позволяющие захватить сосудисто-нервный пучок либо рас­пад пульпы. В остальных корневых каналах, имеющих недостаточный диаметр для работы пульпоэкстрактором. удаление органического содержимого производится во время механической обработки.

Следующий этап — определение рабочей длины корневого канала - осуществля­ют несколькими методами:

• тактильным;

• рентгенологическим;

• электрометрическим (работа с апекслокатором);

• с помощью бумажного штифта.

Для регистрации длины применяется эндодонтическая линейка.

ТИПЫ РУЧНЫХ ИНСТРУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Механическую обработку корневых каналов проводят с помощью различных инструментов.

К-римеры. Инструменты для прохождения корневого канала объединены под названием «римеры» (K-Reamer). Они характеризуются гибкостью и высокой про­ходимостью, обусловленной в значительной степени удлиненным шагом режущих граней. Выпускается набор из двадцати размеров (006-140) в соответствии со стандартами ISO. Такие инструменты изготавливаются из стальной проволочной заготовки. Хромоникелевый сплав обеспечивает высокую режущую эффектив­ность. При работе в корневом канале К-римером совершаются движения, напоми­нающие подзаводку часов. Максимально допустимый угол поворота 180.

K-Flexoreamer обладает большей гибкостью, так как изготовлен из никель- титанового сплава. K-Flexoreamer Golden Medium - гибкий инструмент проме­жуточного размера, предназначен для более плавного перехода к инструменту следующего размера. Диаметр этих инструментов увеличивается не на 0.05 мм. а на 0,025 мм. Выпускается набор инструментов диаметром 0,12; 0.17; 0.22; 0.27; 0.32 и 0,37 мм.

K-Reamer Forside используют для прохождения очень тонких корневых каналов. В набор входят восемь инструментов с диаметром 0.06; 0.08; 0.10 и 0.15 мм и дли­ной рабочей части 15 и 18 мм.

К-файлы. Инструменты для расширения корневого канала - файлы K-File (дриль Керра) - характеризуются мелким шагом режущих граней. Инструменты 006-040 изготавливают путем скручивания треугольной заготовки. Для изготов­ления инструментов 045-140 скручивают четырехугольную заготовку. Последние за счет этого обладают большей жесткостью, а их применение в искривленных каналах может привести к перфорации. У файлов большее скручивание на единицу измерения, чем у римеров, что затрудняет эвакуацию дентинных опилок из кана­ла. К-файлы обладают высокой гибкостью и прочностью. Рабочая часть имеет мелкоизвитую форму. Инструмент похож на К-ример. но число витков на единицу длины у него больше. При прохождении корневого канала проводятся вращательные движения, при расширении осуществляется продвижение в сторону апикаль­ного отверстия, а при выведении его из канала выполняются пилящие движения.

K-Flexo File - гибкий каналорасширитель для обработки тонких и искривлен­ных каналов. Выпускается набор с размерами 0.15:0.20:0.25:0.30; 035 и 0.40 мм и длиной рабочей части 21.25 и 31 мм.

K-Ftexo File Golden Medium - гибкий каналорасширитель промежуточного раз­мера. Инструмент применяют для плавного перехода от инструмента одного раз­мера к следующему с увеличением диаметра на 0.02 мм. Выпущена серия инстру­ментов с диаметром 0.12:0.17:0.22; 0.27:0.32 и 0.37 мм и длиной рабочей части 21,25 и 31 мм.

Н-файлы (файлы Хэдстрема). Используются для расширения и сглаживания пенок корневого канала. Рекомендуется совершать «пилящие» движения, за счет которых производится удаление инфицированных твердых тканей стенки корне­вого канала.

Hedstrem File (бурав Хедстрема, Н-файл), в отличие от К-римера и К-файла, изготавливают не скручиванием заготовки, а путем фрезеровки (высверлива­ния) спиралевидного желоба в стержне из круглой, суживающейся к верхушке, стальной заготовки. Н-файл предназначен для срезания дентина при ретракции - выведении его из канала. Он используется для снятия неровностей на стенках корневого канала, которые образуются в процессе его расширения. Выпускается в соответствии со стандартами в наборе из двадцати инструментов от 0.08 до 140 и длиной рабочей части 21.25 и 31 мм.

Н-файл имеет ряд модификаций по глубине, размерам и направлениям нарезок. Так, например, «S-файл» имеет желобки двухвинтовой конфигурации с другим направлением скоса.

Протейперы. Инструменты для ручной обработки, позволяющие придать кор­невому каналу конусную форму за счет имеющихся агрессивных боковых граней, обладающих высокой режущей способностью. Удобная силиконовая ручка помо­гает увеличить эффективность расширения корневого канала.

Инструменты из никель-титановых сплавов отличаются по своим физико-механическим свойствам в сторону увеличения прочности, гибкости и изно­соустойчивости. Обладают памятью формы - способностью принимать первона­чальную форму после работы в изогнутом корневом канале, что, с одной стороны, является положительным моментом, а с другой - лишает возможности изогнуть инструмент при введении его в искривленный канал.

Методики механической обработки корневых каналов

• Обработка с помощью ручных инструментов.

• Стандартная методика - расширение канала производят К-римерами (ручными эндодоитическими инструментами), начиная с меньшего размера инструментов к большему на всю рабочую длину канала.

• Техника сбалансированных сил - обработку производят одним инстру­ментом (К-файлом) большого размера: после введения в корневой канал осуществляют поворот инструмента на 90е по часовой стрелке в глубину корневого канала, затем обратный поворот против часовой стрелки на 270*, при этом производят небольшое надавливание на инструмент: затем снова поворот на 180* по часовой стрелке и выведение из устья с последующей медикаментозной обработкой и повторным введением инструмента, про­двигая его к верхушке корневого канала.

• Техника "step-back" — на первом этапе производится расширение корне­вого канала до апикального отверстия, далее вводится К-файл на размер больше, при этом обработка выполняется на 1 мм меньше рабочей длины. Последующую смену инструмента также осуществляют с увеличением раз­мера с изменением рабочей длины сначала на 2 мм. далее на 3 мм и та Затем ступенчатость поверхности корня сглаживается с помощью Н-файлов. При такой методике искусственно формируется конусность корневого канала.

• Техника «crown-down» - после расширения устья осуществляется форми­рование устьевой и средней частей корневого канала и создание доступа к апикальной трети канала: по окончании прохождения апикальной части канала определяется рабочая длина, затем выполняется инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формируют апикальный упор: в заключение проводится выравнивание стенок канала.

• Техника работы с протейперами: перед тем как приступить к обработке канала протейпером, проводится расширение устьевой части обычным К-файлом 10,15 размера: далее устьевым (коротким) протейпером прохо­дится устьевая часть: на следующем этапе К-файлом проходится корневой канал до верхушки, определяется рабочая длина. Затем придается конус­ность и расширяется корневой канал с помощью протейперов (с последова­тельной сменой инструмента от меньшего к большему).

• Механическая обработка с использованием машинных инструментов. Применение машинных инструментов позволяет повысить качество обработ­ки корневых каналов, однако при несоблюдении технологии работы с инстру­ментами, ошибке в определении показаний к их использованию, приложении избыточной силы при работе в канале может произойти поломка инструментария.

Основные типы машинных инструментов

• ProFiles. Профайлы. Как и остальные машинные инструменты, они имеют неагрессивную верхушку. Они обладают конусностью 0.04 и 0.06 и различ­ным диаметром поперечного сечения, что определяет размер инструмента по шкале ISO. Рабочая часть инструмента имеет параллельные режущие грани, что придает гибкость профайлам. Обычно их применяют для меха­нической обработки корневых каналов перед пломбированием с использо­ванием горячей тугтаперчи.

• GT-файлы. Они обладают низкой режущей способностью. В набор, как правило, входят четыре инструмента, которые отличаются друг от друга длиной рабочей части, что определяет методику обработки данным типом инструмента. Чаще всего GT-файлы применяют для расширения корневых каналов однокорневых зубов или широких корневых каналов многокорне­вых зубов.

• РrоТареr. Протейперы. Их относят к конусным инструментам, обладающим активной режущей способностью. Стандартный набор состоит из трех формирующих и трех основных инструментов. Каждый из них имеет уве­личивающийся поперечный размер. Переменная конусность обеспечивает гибкость и снижает опасность блокировки протейпера во время вращения.

• КЗ (SybronEndo).

• FlexMaster.

• Система NiTi-TEE (NiTi - никель-титановый).

• RaCe.

• Mtwo.

Основные принципы работы машинными инструментами: не рекомендуется использование вращающихся инструментов при наличии сложных анатоми­ческих особенностей (изгиба в устьевой части корневого канала, образования штыковидного изгиба по ходу корневого канала и т.д.).

• Необходимо обеспечить максимально удобный доступ к корневому каналу.

• До начала работы машинными инструментами обязательна механическая обработка корневого канала ручными инструментами — К-файлами 10. 15 размера до апикального отверстия (создание «ковровой дорожки»).

• Следует оценить конфигурацию корневого канала, возможность и степень машинной обработки.

• Инструмент должен начать вращение до введения в корневой канал.

• При обработке необходимо производить легкое надавливание, при сопро­тивлении нельзя оказывать давление на инструмент.

• Не следует использовать один инструмент длительное время.

• Чаще всего при обработке системы корневых каналов с участием вращаю­щихся инструментов применяется методика «crown-down», позволяющая придать коническую форму корневому каналу, что наиболее соответствует его естественной форме и позволяет провести эффективное очищение, медикаментозную обработку и пломбирование.

Появление вращающихся никель-титановых инструментов изменило технику препарирования корневого канала. В многочисленных исследованиях доказано преимущество этих систем перед традиционными инструментами, изготовленны­ми из стали.

Все никель-титановые инструменты разделены на три группы: имеющие актив­ные режущие грани, полуактивные и пассивные. Также существует классификация, согласно которой инструменты подразделяются на конусные, имеющие переменную конусность и неконусные.

Первые системы представляли собой пассивные инструменты U-стиля и были выпущены на рынок под названием «ProFlles», «GT Files», «LightSpeed» и «Ultra- Flex files». Пассивные инструменты не продвигаются в канале, если на них не ока­зывать апикального давления, и не срезают дентин. Механизм их работы обуслов­лен наличием большей конусности по сравнению с диаметром корневого канала, а препарирование осуществляется за счет трения.

Профайлы изготовлены из никель-титанового сплава, что придает им высокую пластичность и позволяет обрабатывать канал с изгибом до 90º. Профайлы имеют конусность 4 и 6% (0,04 и 0,06), что обеспечивает безопасность работы, имеют U-образную форму поперечного сечения без выраженных режущих граней, что позволяет удалять опилки из корневого канала. Также имеют модифицированную (тупую) верхушку, благодаря которой инструмент может проникать в канал без угрозы создания перфорации.

Профайлы с конусностью 0,06 выпускаются с диаметром 0,15; 0,20; 0,25; 0,30 и 0.40 мм и с длиной рабочей части 21 и 25 мм, режущей поверхности — 16 мм. Маркируются двумя цветными кольцами. Существует девять размеров профайлов с конусностью 0.04 - диаметром 0.15: 0.20: 0.25:0.30:0.40:0.45.0.60 и 0.90 мм с длиной рабочей части 21.25 и 31 мм. Маркируются одним кольцом. Кроме того, в набор входят профайлы с конусностью 0.08 и размером 015 для ручной работы. Профайлы с конусностью 0.04 и 0.06 предназначены для работы наконечником с оптимальной скоростью до 300 оборотов в минуту.

GТ-вращающиеся файлы - пассивные никель-титановые эндодонтические инструменты, максимально адаптированные для препарирования корневого кана­ла по методике «crown-down». Подобно профайлам. GT-файлы предназначены для работы во вращающемся режиме по часовой стрелке со скоростью 150-350 оборо­тов в минуту. При этом используются электронные наконечники с контролем вра­щающего момента и возможностью установки скорости вращения и ограничения вращающего момента, подходящие для каждого конкретного файла. Ровные пло­ские наружные края GT-вращающихся файлов U-образной формы предотвращают самонарезание инструмента и обеспечивают центрирование файла в корневом канале.

Эти инструменты маркируются позолоченными хвостовиками. Набор вращающихся GT-файлов состоит из трех групп инструментов: для широких, средних или узких корневых каналов.

• Широкие корневые каналы - каналы верхних фронтальных зубов, нижних клыков и премоляров, имеющих один корневой канал.

• Средние корневые каналы - каналы небных корней верхних моляров и дистальных корней нижних моляров. Это в целом большие корни с бифур­кационными выемками, поэтому часто их корневые каналы нельзя считать настолько же широкими, как в однокорневых зубах.

• Узкие корневые каналы — каналы нижних резцов, многокорневых премоля­ров. а также щечные корни верхних моляров и медиальные корни нижних моляров.

Для узких корневых каналов используются GT-файлы 0.04. 0,06 и 0.08 конус­ности; для средних и широких - GT-файлы конусности 0,10 и 0.12.

Таким образом, у машинных инструментов первого поколения профайлов (так же как и у GT Rotary files) лезвия представлены радиальной плоскостью, благодаря чему инструменты относят к группе пассивных инструментов, которые и обладают низкой режущей способностью. Радиальная плоскость профайла контактирует по всей ширине со стенкой корневого канала, в результате чего в процессе работы инструмента в канале возникает значительная сила трения.

Из полуактивных инструментов в Европе и Америке известны Quantec SC и Quant LX.

Активные инструменты имеют мощный вращательный момент, при работе быстро углубляются в канале и срезают твердые ткани. Это несколько осложняет их освоение начинающими операторами, требует специальных наконечников и более тщательной предварительной подготовки на фантомах.

Конструктивные особенности активных никель-титановых файлов позволяют:

• упростить технику препарирования и уменьшить количество используемых инструментов:

• усилить режущую эффективность, что позволяет придать каналу оптимальную для качественной обтурации конусность и форму за более короткий срок;

• снизить вероятность поломки;

• продлить безопасный срок работы.

Все активные инструменты при работе в канале имеют тенденцию к скручива­нию.

КЗ (SybronEndo) - инструменты с постоянной конусностью (0.02; 0,04; 0.06: 0.08; 0.10; 0.12; 0.14). На хвостовик инструмента наносят цветовую маркировку в виде двух полос определенного цвета: верхняя полоса обозначает конусность, нижняя - размер по ISO. Инструмент имеет минимальную площадь соприкосно­вения лезвия со стенкой канала, а увеличение ширины основания лезвия обеспе­чивает прочность.

Инструмент КЗ имеет положительный угол наклона режущей части, позво­ляющий получить максимальный эффект. Широкое основание режущего края обеспечивает прочность, позволяющую оказывать сопротивление напряжениям скручивания и вращения, предотвращая образование трещин в стенках корневого канала и инструменте.

Рельеф режущей части снижает трение инструмента о стенки канала, облегча­ет вращение и создает дополнительное пространство для опилок, предотвращая заклинивание инструмента в канале. Снижение силы трения не только ускоря­ет обработку, но и уменьшает риск возможного перегрева тканей корня зуба и инструмента.

Третье лезвие режущей части отличается по дизайну от двух основных. Оно стабилизирует и центрирует инструмент, не допуская его вкручивания в канал, и предотвращает избыточное расширение. За счет асимметрии поперечного сечения инструмента получаются идеально круглые и гладкие стенки канала.

Особенность инструмента - переменный угол винтовой нарезки. Угол наклона режущих граней инструмента по отношению к носителю увеличивается от 31º в верхней части (соответствует типичному углу К-файла) до 43 º у ручки инструмента (соответствует К-римеру). Эта особенность позволяет инструменту активно рабо­тать и удалять опилки, снижая риск перелома инструмента.

КЗ имеет переменный шаг винтовой нарезки, а также переменный диаметр стержня, что делает инструмент более прочным у верхушки и более гибким у ручки. Имеет безопасную верхушку КЗ 0,06 и 0.04 конусности и ограниченно безопасную верхушку инструмента 0,08 и 0,10 конусности (Orifice Opener).

Цвет ручки файла (верхняя полоса) указывает конусность инструмента: розо­вая соответствует 0,10 конусности, голубая - 0.08 (инструменты для обработки устьевой части), оранжевая — 0,06, зеленая - 0,04 (основные инструменты для обработки каналов на рабочую длину): нижняя полоса указывает размер по ISO от № 15 до № 60.

После КЗ на рынке появились активные инструменты протэйперы, которые значительно превосходят по своей режущей способности предыдущие инструмен­ты благодаря поперечному сечению в виде выпуклого треугольника и трех точек соприкосновения со стенками корневого канала.

Протэйпер (РгоТареr) - инструмент с переменной конусностью. Набор содер­жит шесть файлов, из которых три являются формирующими (shaping files), а три — финишными (finishingfiles). Инструменты имеют длину 21 и 25 мм.

Вспомогательный формирующий файл, или Shaper X, легко отличить по отсут­ствию идентификационного кольца на его золотистой рукоятке. Shaper X, также называемый SX. имеет общую длину 19 мм. обеспечивая превосходный доступ к узким участкам канала.

Этот файл имеет диаметр D0 0.19 мм. модифицированный направляющий кончик и диаметр D14, приближающийся к 1,20 мм. Shaper X имеет значительно больший прирост конусности от D0 до D9 по сравнению с двумя другими фор­мирующими файлами. На уровне D6. D7. D8 и D9 диаметр поперечного сечения инструмента составляет 0.50: 0.70: 0.90 и 1.10 мм соответственно. Этот файл используется для придания оптимальной формы каналам в коротких корнях, перемещения каналов дальше от внешних вогнутостей корня, а также, при жела­нии. для дополнительной обработки коронковой части канала в длинных корнях. Shaper X используется после создания гладкого, ровного доступа, обеспечивающе­го скольжение инструмента, в целях дополнительного расширения канала, а также считается идеальной альтернативой инструментам Gales Glidden.

Формирующие файлы № 1 и № 2. обозначаемые как S1 и S2, имеют на своих рукоятках соответственно фиолетовое и белое идентификационные кольца. Файлы S1 и S2 имеют диаметр DO. составляющий 0,17 и 0.20 мм соответственно, моди­фицированный направляющий кончик, а диаметр D14 приближается к 1,20 мм. Формирующие файлы (shaping files) имеют возрастающую конусность режущих граней, что позволяет каждый инструмент использовать в специфической области канала. S1 создан для обработки коронковой трети канала, a S2 - для расширения и обработки его средней трети.

Несмотря на то что оба инструмента позволяют оптимально обрабатывать верх­ние две трети канала, они также позволяют постепенно расширить и апикальную треть.

Три финишных файла, обозначаемые как Fl. F2 и F3, имеют желтое, красное и синее идентификационные кольца на рукоятках и диаметры D0, составляющие 0.20:0,25 и 0,30 мм соответственно. Инструменты Fl, F2 и F3 имеют фиксирован­ную конусность в промежутке от D0 до D3. составляющую 7,8 и 9 соответственно.

От D4 до D14 каждый инструмент имеет возрастающие размеры поперечною сечения, но. что важно, на этом участке в каждом инструменте уменьшается процентная конусность.

Уменьшение процентной конусности на участке файла с режущими гранями способствует гибкости инструмента, а также увеличивает безопасность вследствие сокращения возможности опасного «заклинивания» инструмента.

Формирующие файлы (shaping files) имеют прогрессивную конусность, кото­рая клинически значительно повышает гибкость инструмента, его режущую эффективность и уменьшает количество возвратов к предыдущему инструменту, необходимых для прохождения канала на рабочую длину, особенно в узких или сильно искривленных каналах. Одним из преимуществ файла с прогрессирующей конусностью является то. что каждый инструмент работает на меньшем участке дентина, что сокращает скручивающую нагрузку, усталость инструмента и возмож­ность его отлома.

Протэйперы имеют поперечное сечение в форме выпуклого треугольника. Благодаря этой особенности уменьшается область контакта между режущими гранями файла и дентином, что повышает эффективность режущего действия и безопасность вследствие снижения скручивающей нагрузки. Как и для любого другого инструмента, увеличение диаметра D0 и процентной конусности соот­ветственно повышает и его жесткость. Для увеличения гибкости финишный файл № 3 имеет более тонкую сердцевину по сравнению с остальными инструментами в своей серии.

Файлы протэйперов имеют постоянно меняющиеся на протяжении всех 14 мм их режущей части угол и высоту витка. Сбалансированность угла витка и его высоты оптимизирует режущую эффективность инструмента, позволяя эффек­тивно выводить инфицированный дентин из канала, а также, что особенно важно, предотвращает его неосторожное вкручивание в канал.

Три формирующих файла (shaping files) имеют различный диаметр DO, что позволяет безопасно и эффективно проходить канал, при этом режущие грани каждого инструмента, расположенные в канале ближе к коронке, предвари­тельно расширяют свой специфический участок канала. Формирующий файл № 1 имеет диаметр DO. равный 0.17 мм. SX-файл имеет диаметр DO. равный 0,19 мм. а формирующий файл № 2 имеет диаметр 0,20 мм. Финишные файлы также имеют различный диаметр D0, составляющий 0.20; 0.25 и 0,30 мм (для соответствия различным диаметрам поперечного сечения каналов в апикаль­ной трети).

Каждый инструмент имеет модифицированный направляющий кончик, что позволяет лучше следовать направлению канала.

Файлы РгоТарег имеют короткие рукоятки (12,5 мм) по сравнению со стандарт­ными рукоятками файлов (15 мм).

Инструменты РгоТарег используются в электрических наконечниках с пони­женной передачей и высоким крутящим моментом на скоростях в пределах 250- 300 оборотов в минуту.

FlexMaster имеют конвексное поперечное сечение с острыми спирально распо­ложенными режущими гранями К-типа, которые обеспечивают лучшую режущую способность, большую площадь сечения и одновременно большее место для эва­куации опилок дентина. Данный инструмент имеет самоцентрующуюся неагрес­сивную верхушку с режущими гранями и затупленным концом, имеет различные варианты конусности (0,02; 0,04; 0,06), широкий ассортимент размеров, цветовую кодировку ISO, ренттеноконтрастные отметки для контроля глубины, на которой производится работа. В набор входит специально разработанный инструмент Introfile (конусность 0.11) для обработки устьев корневых каналов. Применение инструментов FlexMaster возможно в гибридной технике.

При обработке методикой «crown-down* по системе FlexMaster для широких корневых каналов последовательность использования инструментов с различной конуснустью и размером следующая: 0.06/30; 0.06/25:0.06/20:0.04/30: для сред­них и узких обработка начинается с 0.06-25 и 0.06-20 соответственно.

Инструмент предназначен для прохождения на полную рабочую длину и обра­ботки апикальной трети.

Инструменты FlexMaster используются в электрических наконечниках и эндодонтических моторах с запрограммированными горком и скоростью 250-300 обо­ротов в минуту.

Система NiTi-TEE состоит из шести инструментов (ЫГП-ТЕВSystem), кроме того, каждый из них выпускается в виде отдельных наборов по шесть опух. Система представлена никель-титановыми файлами различной конусности и предназна­чена прежде всего для безопасной, быстрой и эффективной обработки корневых каналов по методике «crown-down».

Рекомендуемая скорость работы с эндодонтическим наконечником не более 300 оборотов в минуту. Инструменты в системе NiTi-TEE имеют различную конус­ность (0.12;0.08;0.06;0.04) и размеры по ISO (30,25,20).

Кроме того, система сочетает в себе инструменты различных типов в зависимо­сти от того, для обработки какой части канала они предназначены:

• для обработки верхней части корневого канала (0.12/30:0.08/30:0.06/30) - К-типа:

• для апикального препарирования (0.04/30:0.04/25:0.04/20) - уникальные S-файлы.

Все инструменты системы NiTi-TEE очень гибкие благодаря пластичности никель-титанового сплава, из которого они изготовлены, и имеют безопасный закругленный кончик, что позволяет работать даже в сильно искривленном кор­невом канале и свести риск перфорации его стенки к минимуму. Система NiTi-TEE имеет удобную цветовую кодировку конусности (верхнее кольцо) и размера по ISO (нижнее кольцо).

Для сломанных в канале инструментов предусмотрена система для извлечения отломков из корневых каналов - экстрактор DelZotto. Конец данного инструмен­та представляет собой гибкую пружину, поэтому экстрактором Del Zotto можно работать даже в искривленных корневых каналах. В наборе шесть инструментов размерами 20,25,30,40,50,60.

RaCe (Reamer with Alternating Cutting Edge) - ример с переменной режущей гранью, обладает переменной спиралью, что позволяет избежать скручивания инструмента в канале. Для эффективного препарирования требуется меньший вращательный момент, что уменьшает вероятность фрактуры. Рекомендованное значение вращающего момента равно 03-2 Н/см.

RaCe имеет традиционную безопасную верхушку, позволяющую эффективно использовать его именно для первичной эндодонтии или повторного лечения, но после создания «ковровой дорожки» ручными инструментами.

Безопасная верхушка обеспечивает предсказуемое контролируемое препари­рование без риска перфораций. Значительно легче без образования уступов про­водится обработка искривленных корневых каналов. Также данная конструкция обеспечивает строго центральное положение инструмента в канале и позволяет деликатно обрабатывать апикальную область.

RaCe-файлы на разрезе имеют треугольный профиль, три точки соприкоснове­ния со стенками канала и достаточно глубокие бороздки. Три острые рабочие грани обеспечивают высокую, очень эффективную режущую способность и быстрое качественное удаление из канала отработанных опилок. Снижается вращательный момент, тем самым уменьшается вероятность фрактуры инструмента.

Квадратное сечение инструментов ISO 15 и 20 размера конусности (0.02) 2% делает их особенно прочными и эффективными при обработке узких и кальцифицированных каналов.

Mtwo. Особенностью дизайна инструмента Mtwo является S-образное попе­речное сечение, благодаря чему инструмент контактирует всего в двух точках со стенкой корневого канала. Именно такой дизайн инструмента обеспечивает максимальное снижение силы трения. В то же время при изящности поперечного сечения стержня инструмента сохранена его максимальная гибкость без ущерба прочности. В итоге уменьшается стресс, который испытывает инструмент при работе в канале.

S-образное поперечное сечение инструмента Mtwo образовано двумя актив­ными режущими лезвиями, которые придают ему именно такую специфическую форму. Каждое лезвие представляет собой длинную, почти вертикальную спираль, что придает инструменту двойной режущий эффект и обеспечивает продвижение вдоль канала. Режущие кромки активные, что также усиливает режущие качества инструмента. Таким образом, инструмент Mtwo обладает эффективным режущим свойством.

Также для инструмента характерно постепенное увеличение шага витка и угла наклона лезвия по отношению к центральной оси инструмента. Увеличение идет от верхушки инструмента к его рукоятке. Все это способствует уменьшению блока­ды канала дентинными опилками и их быстрому выведению из канала.

Хвостовик инструмента Mtwo короче на 5 мм по сравнению с другими машин­ными никель-титановыми инструментами, что позволяет получить дополнитель­ное пространство для введения инструмента, особенно при затрудненном эндодонтическом доступе (верхние вторые и третьи моляры, затрудненное открывание полости рта). И. наконец, имеется безопасная тонкая верхушка, которая является всего лишь проводником инструмента в канале, а не его рабочей частью.

Основная последовательность Mtwo - четыре инструмента: 0,04/10; 0,05/15; 0.06/20:0.06/25.

Маркировка конусности Mtwo обозначается количеством колец на хвостовике инструмента.

Инструмент 0.04/10 — машинный инструмент для создания «ковровой дорож­ки». Инструменты 0,04/10 и 0.05/15 самые тонкие, к тому же они обладают боль­шим количеством спиралей, на них при работе приходится максимум нагрузки, они считаются основными на начальном этапе обработки канала, поэтому эти инструменты являются зондирующими. Для них характерна аутопрогрессия - самопродвижение к апикальной части канала. Инструмент продвигается в канале не за счет работы верхушки, а за счет возможности бокового опиливания стенок корневого канала. Тем самым инструмент сам себе создает условия для более глу­бокого погружения в канале. В итоге происходит расширение устьевой части для более глубокого погружения инструмента в канал.

При работе этими инструментами опираются на тактильные ощущения: как только возникает сопротивление в канале, необходимо отступить от препятствия, не форсируя продвижение инструмента к апексу.

Еще одна особенность инструмента Mtwo - длина рабочей части. При общей длине инструмента 21 мм рабочая часть может быть длиной 16 и 21 мм. Такая длина рабочей части позволяет одномоментно работать в апикальной, средней и устьевой частях. Именно поэтому нет необходимости использовать инструменты для раскрытия устьевой части корневого канала.

Инструмент, пассивно продвигаясь в канале, удаляет препятствия в области его устьевой части без ослабления стенок корня зуба.

Техника применения инструментов Mtwo. Первый инструмент 0,04/10 при обра­ботке канала придает коническое расширение на полную рабочую длину. Таким образом, создаются условия для качественной ирригации уже после обработки пер­вым самым тонким инструментом, в отличие от обработки корневого канала руч­ным инструментом 0.02/10, где создаются более сложные условия для ирригации.

0.04/10 - 0.05/15 - 0.06/20 - 0.06/25 - основная последовательность работы, включающая применение четырех инструментов.

Все инструменты применяют на полную рабочую длину, как и в технике работы ручными инструментами. Инструменты работают пассивно, форсировать их про­движение в канале нельзя, так как может произойти отлом кончика инструмента. Инструмент Mtwo по характеру движений похож на Н-файл, для которого характер­но скребущее движение при выведении инструмента из корневого канала. Поэтому, в отличие от традиционных никель-титановых машинных инструментов, которые работают с акцентом на введение инструмента в канал, для Mtwo характерны щеточ­ные движения с акцептом на выведение из канала. Рекомендуемая скорость работы инструментом Mtwo составляет 250-350 оборотов в минуту: существует возмож­ность использования максимального торка (от 80 до 100% значения).

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ НАКОНЕЧНИКИ И МИКРОМОТОРЫ

«X-smart» — портативный эндодонтический микромотор, разработанный для работы никель-титановыми инструментами и Gates. Аппарат имеет жидкокристал­лический экран, комплектуется наконечником, который имеет кнопку включения и выключения. Диапазон скорости составляет 120-800 оборотов в минуту и торка 0.6-5.2 Н/см. Аппарат работает от аккумулятора и от сети (до 5 ч). Имеет девять стандартных программ, все они внесены в специальную карточку, прилагаемую к прибору. Есть возможность выбрать различные варианты реверсивного движения: остановка вращения инструмента после активации автореверса, работа в режиме реверса до снижения нагрузки (после этого движение возобновляется), также воз­можно полное отключение реверса.

«ТСМ Endo V» - эндодонтический прибор для обработки корневого кана­ла, снабженный апекслокатором. Диапазон скорости составляет 150- 2000 оборотов в минуту, крутящий момент - 2-4-6-10-15-20-25-30-40-50 Н/мм. Прибор имеет систему автоматического контроля крутящего момента, что снижает риск поломки инструмента в корневом канале. Аппарат можно запрограммировать на автоматический реверс, остановку и т.д. Важным положительным моментом считается возможность контроля расстояния до апекса за счет встроенного апекслокатора.

«Endo Master EMS» - эндодонтический наконечник с микромотором и встро­енным апекслокатором. Применяется для механической обработки корневых каналов со скоростью вращения от 100 до 800 оборотов в минуту. По электронно­му табло можно оценить нахождение инструмента по отношению к апексу корня (сопровождается звуковым сигналом). При достижении апикального отверстия автоматическая остановка не осуществляется.

«SIROEndo» — универсальный эндодонтический прибор. Аппарат монтируется к стоматологической установке. Используется для работы никель-титановыми инструментами, имеет встроенный апекслокатор и систему автоматического отключения мотора при достижении кончиком инструмента апекса корня зуба.

«Endo IT» - эндодонтический микромотор - используется для работы никель- титановыми инструментами систем Flexomaster, Profile, GT Rotari, Pro Taper, Hero, Light Speed, КЗ. Существует возможность установки различных значений торка и скорости работы для каждого файла, функции остановки и реверса инструментов. Также есть функция очистки корневого канала от опилок. К аппарату можно под­ключить практически любой эндодонтический наконечник. Для работы инстру­ментами Flexomaster предусмотрены два уровня сложности работы (в зависимости от опыта работы стоматолога с данной системой).

Медикаментозная обработка корневых каналов

Основные задачи медикаментозной обработки: очищение от дентинных опи­лок. растворение органического распада, дезинфекция, улучшение скольжения инструмента.

Для обработки корневых каналов используются препараты на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), растворы гипохлорита натрия, хлоргексидина, йодинола и перекиси водорода.

Препараты на основе ЭДТА (RC-prep. Largal Ultra, Canal+, Endo EZ) обеспечи­вают скольжение инструмента в канале, способствуют растворению минеральной основы предентина, улучшают выведение дентинных опилок и тканей пульпы.

Раствор гнпохлорита натрия (NaOCI) 0,5-5% растворяет ткани пульпы и уни­чтожает все известные микроорганизмы.

Современный протокол ирригации корневого канала включает следующие этапы:

• создание достаточного просвета корневого канала (на всем протяжении) для осуществления полноценной дезинфекции и очищения по всей его длине до апекса:

• удаление крыши полости зуба, полное удаление пульпы зуба, обеспечение досту­па к каналам, определение устья всех каналов, отходящих от дна полости зуба:

• создание «ковровой дорожки» с обязательным использованием лубриканта (препаратов на основе ЭДТА):

• введение в корневой канал при механической обработке между каждым инструментом раствора гипохлорита натрия либо хлоргекседина (одновре­менное использование недопустимо) и последующую рекапитуляцию:

• по окончании препарирования корневого канала введение в него на 1 мин 2-4 мл препарата на основе ЭДТА;

• осуществление тщательной окончательной ирригации раствором дистилли­рованной воды в объеме не менее 2 мл на канал:

• дополнительное использование антисептиков (хлоргексидина, мирамистина, йодинола, хлорофиллипта и др.) при интенсивном инфицировании корневого канала:

• туширование спиртом опционно дополнительно (при необходимости).

Принципы проведения ирригации:

• осуществляется с помощью эндодонтического шприца и насадок к нему;

• при введении раствора игла в корневом канале располагается свободно, без упора, так как в противном случае раствор ирриганта будет выходить в периапикальные ткани;

• для повышения эффективности дезинфекции рекомендуется подогревать раствор (до 45 'С), проводить механическую и ультразвуковую активацию, использовать не менее 10-20 мл раствора антисептика для обработки каж­дого корневого канала: дополнительно можно использовать микрощетки, позволяющие переместить дентинные опилки или остатки пломбировочного материала в раствор ирриганта и удалить их;

• раствор должен находиться в корневом канале максимальное количество вре­мени, что повышает эффективность дезинфекции (30-40 мин).

Для дезинфекции также успешно используются физиотерапевтические методы, такие, как внутриканальный электрофорез, депофорез, анод-гальванизация.

Гемостаз. После экстирпации пульпы и механической обработки корневых каналов нередко возникает кровотечение. Остановка кровотечения осущест­вляется механически и с помощью гемостатических препаратов («Каталюгема», «Вискостата» и др.). Препараты на основе сульфата железа вводятся в корневой канал на турунде или бумажном штифте и оставляются на несколько минут. Далее необходимо тщательно промыть корневой канал.

Пломбирование корневых каналов

Перед пломбированием корневой канал необходимо тщательно высушить. Это позволяет контролировать его чистоту и обеспечивает адгезию пломбировочного материала к стенкам корневого канала. Для высушивания, как правило, приме­няются ватные турунды, накрученные на ручные энаодонтические инструменты или бумажные штифты. Также для адсорбции экссудата применяются вакуум- адаптеры. позволяющие удалить жидкое содержимое из корневого канала и частично из периапикальных тканей.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Каналонаполнитель Lentulo представляет собой спираль конической формы. В зависимости от длины рабочей части различают короткие спирали (17 мм), длинные (21 мм) и очень длинные (25 мм). Кроме того, в каждую группу входят четыре различные по толщине спирали. Важно, чтобы размер каналонаполнителя соответствовал размерам римера и файла. Так, после обработки каналов инстру­ментами 30 или 35 пользуются каналонаполнителем № 1 (красное кольцо). 40 и 45 - N 2 (синее кольцо), после обработки инструментами 50.55 и 60 - канало­наполнителем № 3 (зеленое кольцо), а после обработки инструментами 70. 80. 90 применяют каналонаполнитель № 4 (черное кольцо). Оптимальная скорость при работе машинным каналонаполнителем составляет 100-200 оборотов в минуту (не рекомендуется превышать скорость свыше 500 оборотов в минуту). Каналонаполнители выпускаются для использования наконечником и для ручной работы.

Спредер - ручной инструмент для проведения латеральной конденсации гутта­перчевых штифтов в корневом канале. Выпускается серией с размерами 10,20,30,40 и 25,30,40,50,60 и длиной рабочей части 21 и 25 мм.

Конденсор - инструмент для конденсации гуттаперчи в канале или работы наконечником. Длина рабочей части составляет 21 и 25 мм. размеры - 25,30,35,40,45,60,70,80.

Плаггер - ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации. В отличие от конусного спредера он имеет цилиндрическую форму и тупую верхушку. Существует два варианта плаггеров - ручной и машинный.

ПЛОМБИРОВАНИЕ

Различают временное и постоянное пломбирование корневых каналов. Постоянное пломбирование производится при отсутствии признаков острого вос­палительного процесса (боли, положительной перкуссии, отека мягких тканей в области причинного зуба, экссудации из периапикальных тканей) и рентге­нологических признаков очага деструкции костной ткани. При состояниях, не позволяющих качественно обтурировать корневой канал и избежать возможных осложнений, показано временное пломбирование.

Временное пломбирование осуществляется препаратами, содержащими гидроо­кись кальция, оксид кальция, антибиотики, антисептики, кортикостероиды.

Основные эффекты этих препаратов - оказывают противовоспалительное дей­ствие. стимулируют регенерацию, осуществляют дезинфекцию системы корневых каналов и периапикальных тканей.

Материалы для постоянного пломбирования

• Пластические нетвердеющие пасты.

• Пластические твердеющие материалы на основе:

• фенол-формалина;

• окиси цинка и эвгенола:

• гидроокиси кальция;

• полимеров и смол;

• СИЦ.

• Твердые наполнители:

• гуттаперча;

• серебряные штифты.

Методы пломбирования корневых каналов

• Заполнение пастой.

• Обтурация гуттаперчей:

• латеральная конденсация: вертикальная конденсация;

• метод инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи;

• метод введения термопластифицированной гуттаперчи на носителе; метод термокомпакции.

Обтурацию корневого канала только пастой используют при временном плом­бировании корневых каналов, лечении временных зубов и при использовании пломбировочного материала, не совместимого с гуттаперчей.

Конденсация

Латеральная и вертикальная конденсация — одни из наиболее популярных методов обтурации корневых каналов.

При латеральной конденсации применяются такие инструменты, как спредеры (пальцевые и ручные): их калибруют (как и другие эндодонтические инструменты) в зависимости от величины поперечного сечения рабочей части. Размер спредера должен соответствовать таковому мастер-штифта (основного штифта) и последнего инструмента, которым проводилась механическая обработка корневого канала.

Мастер-штифт должен соответствовать длине корневого канала или может быть короче, но не более чем на 0,5 мм. Чтобы убедиться в правильности выбора мастер-штифта, следует выполнить рентгенологическое исследование, подтверж­дающее положение гуттаперчи в корневом канале относительно апекса, различные изгибы и т.д. После припасовки основной штифт обрабатывают антисептиками. Корневой канал окончательно высушивают и в него вносят сил ер. Для внесения используют каналонаполнители, ультразвуковые инструменты, файлы, мастер- штифт. В любом случае корневой канал не следует заполнять пастой полностью, ее наносят круговыми движениями только в апикальную часть и на боковые стенки. Затем в корневой канал медленно погружают мастер-штифт. Вдоль мастер- штифта без излишнего нажима в корневой канал вводят спредер на 0,5 мм меньше рабочей длины. Затем гуттаперчевый штифт уплотняют круговыми движениями (латерально). В образовавшееся пространство вносят дополнительные штифты, обмазанные силером. Корневой канал заполняют дополнительными штифтами до того момента, когда спредер будет входить в корневой канал лишь на 2-3 мм. С помощью разогретых инструментов или специальных боров срезают кончики гуттаперчивых штифтов. В конце следует выполнить контрольное рентгенологи­ческое исследование.

Вертикальная конденсация заключается в установке мастер-штифта в отпре­парированный канал с минимальным количеством корневого цемента. Нагретым инструментом размягчают гуттаперчу, затем набором плаггеров выполняют ее последовательную вертикальную конденсацию, чтобы обеспечить трехмерную обтурацию. Данная технология лежит в основе техники пломбирования каналов с помощью «System В».

Оборудование состоит из набора плаггеров и нагревающего прибора со специ­альным плаггером (передатчиком тепла), который работает от аккумулятора. Процесс разогрева активируют касанием пружины на наконечнике. Нагревающие плаггеры сконструированы таким образом, что изначально нагревается кончик инструмента, и это сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба.

В «System В» существует четыре варианта конусности плаггеров - 0.06; 0,08; 0,10; 0.12. Чаще всего в апикальной части канала используется конус­ность 0.06 (при ее применении получается коническое расширение, достаточное для проведения адекватной ирригации и обтурации системы каналов).

Подбирается плаггер исходя из конусности, полученной при обработке кана­ла никель-титановыми инструментами; как правило, это плаггер с конусностью 0.06 - Fine (F).

Плаггер вводят в невысушенный после медикаментозной обработки 3% гипохлоритом натрия канал на максимальную глубину погружения и фиксируют с помо­щью резинового стоп-отметчика. Определяют длину с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3-5 мм, не доходя до апикального суже­ния. и чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, размещают стоп-отметчик на 1 мм короче (при пломбировании гуттаперчу разо­гревают на глубину 5-6 мм). Плаггеры изготовлены из достаточно мягкой стали, что позволяет применять их в искривленных каналах (его необходимо изогнуть в соответствии с направлением искривления канала).

Далее следует припасовать гуттаперчевый штифт в апикальной части канала, для пломбирования канала с помощью «System В» используют нестандартизованные (конусные) гуттаперчевые штифты: конусность 0.02 - Fine-Fine (F-F); 0.04 - Medium-Fine (M-F); 0.06 - Fine (F); 0,08 - Fine-Medium (F-M): 0.10 - Medium (M); 0.12 - Medium-Large (M-L); 0.14 - Large (L).

Кончик штифтов соответствует № 20 или 25 по стандартам ISO. Размер штифтов указан на упаковке. Штифт подбирают с учетом созданной конусности в апикаль­ной части канала. Конусности 0,06 соответствуют гуттаперчевые штифты КЗ с оранжевой полосой, штифты Autofitt с маркировкой Fine: штифты GT 06.

Следующий этап - измерение с помощью ручного инструмента физиологиче­ского сужения: его определяет максимальный размер погруженного на рабочую длину К-файла (мастер-файла). В соответствии с размером мастер-файла верифи­цируют гуттаперчевый штифт с помощью линейки-калибратора (рис. 38-8).

На этом этапе делают рентгенологический снимок для контроля припасован­ного штифта, он должен располагаться так, чтобы его конец не доходил примерно 0.5-1.0 мм до рентгенологической верхушки.

Гуттаперчевый штифт обрезают на 0,5-1,0 мм короче начальной длины в целях получения дополнительного пространства для конденсируемой разогретой гуттаперчи. Корневой канал высушивают, затем вносят смазанный минимальным коли­чеством корневого цемента штифт, цемент равномерно распределяют по стенкам канала. На приборе «System В» необходимо выставить режимы «Use» и «Touch», температуру 200 "С и силу тока 10 мкА. При правильной адаптации штифта за апек­сом будет только цемент - это означает, что просвет канала свободен от опилок.

Гуттаперчевый штифт обрезают разогретым плаггером «System В» на уровне устья, затем производят конденсацию. Компания «SybronEndo» предлагает ручные плаггеры из нержавеющей стали № 1 с конусностью 0.06:0.08 и №2 с конусностью 0.10; 0.12. Ручным плаггером № 2 широким торцом следует конденсировать раз­мягченную гуттаперчу. Плаггер «System В» в холодном состоянии устанавливают в устье канала. Наконечник активируют при прикосновении к пружине. Горячий плаггер необходимо равномерно продвигать сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 с (в таком случае до уровня стоп-отметчика на плаггре «System В». как правило, остается расстояние в 1 мм). Пружину отпускают, а погружение продолжают в апикальном направлении до стоп-отметчика. Следует иметь в виду: время манипуляции не должно превышать 4-5 с. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы. Если через 3 с нагрева не удало» сократить до 1 мм расстояние между плаггером и его стоп-отметчиком необходимо 3 с подождать, чтобы плаггер остыл, затем его необходимо активиро­вать на 1 с. Плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии.

В течение 10 с поддерживается апикальное давление плаггером «System В» для предотвращения возникновения пор. которые образуются при остывании гутта­перчи.

Через 10 с разогрев плаггера активируется на 0.5 с (для отделения его от гут­таперчи в апикальной части канала с поворотом на 90°). Далее плаггер выводят из канала с хвостовой частью штифта. Соответствующим ручным плаггером № 1 0,06 конусности Fine (F) разогретая за 0.5 с гуттаперча конденсируется в канале во избежание возникновения пор. Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью Н-файла. Вносят плаггер «System В» в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течение 0,5 с. Конденсируют разогретую гуттаперчу ручным плаггером № 1 — 0,06 конус­ности. В результате получают герметично обтурированную апикальную часть канала, дельты, дополнительные и латеральные каналы.

Оставшееся свободное пространство канала можно использовать под внутри- корневые вкладки и штифты или закончить пломбирование канала.

BackFill — окончательное пломбирование свободного пространства канала. Вначале подбирают по конусности гуттаперчу и плаггер. Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый штифт размещают в канале и равномерно распределяют цемент по стенкам. Выставляют на приборе «System В» температуру 100 °С и силу тока 10 мкА. Включают плаггер на 0,5 с и погружают с равномерным усилием в гуттаперчевый штифт (обычно плаггер погружается наполовину остав­шегося пространства). В течение 5 с следует поддерживать апикальное давление, затем с легким давлением повернуть плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипа­ние гуттаперчи к плаггеру, в результате штифт полностью остается в канале. При необходимости для средних и широких каналов при­пасовывается следующий гуттаперчевый штифт, сма­занный корневым цементом (в свободное простран­ство. оставшееся после выведения плаггера). В узких каналах оставшейся хвостовой части гуттаперчевого штифта достаточно для завершения пломбирования.

Необходимо выставить на приборе «System В» температуру 250 "С и обрезать избыток гуттаперчи в устье канала. Ручным плаггером № 2 с широ­ким торцом конденсируют гуттаперчу на 2 мм ниже уровня устья. Окончательное пломбирование канала- BackFill можно выполнить также с помощью системы «Microseal», «Obtura», «BeeFill».

Метод инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи

Размягченную гуттаперчу вводят в корневой канал различными инъекционными системами (Obturа, BеeFill). Иглу или специальный аппликатор с насадками для введения размягченной гуттаперчи вводят в канал до границы средней и апикальной третей, при этом внимательно следят за свободным расположением иглы в канале. Гуттаперчу свободно вводят в корневой канал. Конусность канала должна составлять 0.04 и более. Наиболее часто используемые насадки имеют конусность 0.06 или 0.08.

Иглы или насадки для введения гуттаперчи должны проникать в канал, не доходя 3-5 мм до сформированного апикального упора в зависимости от формы и диаметра канала. Существуют иглы размером 20,23 и 25.

Иглы и насадки должны располагаться в канале свободно. Иглу вводят в канал до заклинивания, после чего выводят в обратном направлении на 1 мм. Это позво­ляет получить пространство для продвижения материала в апикальном направ­лении. а воздуха - в коронковом. Материал вводят без давления на иглу или устройство, на котором она фиксируется. Когда материал заполняет апикальную треть, то он начинает давить на иглу - игла пассивно вытесняется материалом из канала. На этом этапе возможно применение вертикальной и латеральной конден­сации специальными плаггерами с последующим дозаполнением свободной части корневого канала термопластифицированной гуттаперчей.

Метод введения термопластифицированной гуттаперчи на носителе

Гуттаперча, предварительно нанесенная на металлический или пластиковый носитель (стержень), соответствующий по размеру стандартизованным инструмен­там. нагревается в специальном аппарате или печке. После достаточного размяг­чения носитель, покрытый гуттаперчей, вводят в канал на полную рабочую длину. Твердый стержень при этом используют в качестве плаггера для конденсации размягченного материала в апикальном и латеральном направлениях. Применяя данную методику, необходимо придерживаться рекомендаций фирм производи­телей. В настоящее время имеются несколько видов обтураторов: Thermafil, GT, РгоТареr, Soft Core. Thermafil и Soft Core имеют конусность 0.06; GT и РгоТареr - конусность, соответствующую одноименным файлам.

Чтобы убедиться, что обтуратор полностью погружается на глубину обработки корневого канала, применяют верификаторы. Размер верификатора определяется таковым последнего машинного инструмента, которым обрабатыва­ли корневой канал на всю рабочую длину.

Необходимо отмерить на верификаторе рабочую длину и пассивно, без вра­щения. ввести в корневой канал. Верификатор должен входить свободно, без сильного трения о стенки корневого канала, и зажиматься только в апикальной части. Стоп-отметчик должен дойти до того ориентира, по которому определя­лась рабочая длина. Приложив незначительное вертикальное давление на вери­фикатор. необходимо убедиться, что он глубже не продвигается и не выходит за пределы рабочей длины. В противном случае проводят апикальную калибровку и дообрабатывают корневой канал. После припасовки верификатора выполняют рентгенологический снимок для подтверждения погружения верификатора на полную рабочую длину.

Если при пассивном погружении верификатор не встает на полную рабочую длину, то необходимо повторить еще раз обработку корневого канала и создать больший конус. После дообработки корневого канала верификатор, как правило, погружается на полную рабочую длину.

Если клиническая ситуация не позволяет дообработать корневой канал (обычно это сложная анатомия корневого канала), то допустимо использовать верифика­тор на размер меньше и повторить всю процедуру припасовки верификатора.

Затем берут обтуратор, номер которого соответствует номеру верификатора, и выставляют на нем рабочую длину. Снаружи носитель покрыт холодной гутта­перчей. которая на пластиковом стержне распределена неравномерно и выступает на кончике носителя на 0.2-1.0 мм. Далее разогревают обтуратор в специальной печке. Рукоятку носителя устанавливают в специальный паз, при этом стоп- отметчик должен находиться ниже паза.

Пока разогревается обтуратор, высушивают канал, а затем в устье на глуби­ну 2-3 мм вносят цемент на кончике бумажного штифта. Используют цементы Topseal или АН plus. Консистенция цемента должна быть пластичнее горячей гут­таперчи (или такой же).

После звукового сигнала извлекают обтуратор из печки. Необходимо прице­литься и прямолинейно, без излишнего давления, за 2-3 с погрузить обтуратор до стоп-отметчика. Если все благополучно, то необходимо носитель отсечь на уровне устья специальным бором - Therma-Cut.

Бор фиксируется в турбинном наконечнике и вращается без использования водяного охлаждения. За счет разогревания бора происходит расплавление носи­теля. и его отсекают без труда и малейшего риска для дна полости зуба, так как бор атравматичен. Этим же бором делают углубление в устье.

Метод термокомпакции

Принцип данной методики заключается в использовании калиброванных ком­пакторов из нержавеющей стали.

Механический компактор «Microseal condensers» с цветовым кодированием имеет различные размеры и напоминает файл Хедстрема с инвертированными рабочими краями (то есть края рабочей поверхности обращены к кончику инстру­мента. а не к его рукоятке). Первый компактор должен иметь такой же размер, как наибольший файл, использовавшийся в пределах 1,0-1.5 мм от апикального сужения.

Также в систему «Microseal» входит печка для разогрева картриджей с термо­пластичной гуттаперчей. Скорость вращения наконечников составляет 7000- 10000 оборотов в минуту, при этом компактор генерирует фрикционное тепло, достаточное для размягчения, нагнетания и конденсации гуттаперчи в простран­ство корневого канала. Ориентировочное время работы составляет 3-5 с.

Необходимо правильно выбрать гуттаперчевый штифт, чтобы его вершина не могла пройти через апикальное отверстие. Припасованный штифт слегка покры­вают корневым цементом в апикальной трети и вводят в корневой канал. Затем разогретую в печке гуттаперчу из картриджа наносят на выбранный компактор, который вводят в канал сбоку от гуттаперчевого штифта до появления ощущения сопротивления на глубину примерно 4 мм. Он должен слегка вклиниваться между штифтом и стенкой канала.

Микромотор включают на полную мощность, не производя какого-либо дав­ления на инструмент апикально. При вращении на полной скорости компактор постепенно выталкивается из корневого канала по мере полной обтурации. После завершения термокомпакции гуттаперча в устьевой части корневого канала уплот­няется ручными плаггерами.

Эндодонтическое лечение временных зубов

См. в главах «Пульпит временных зубов» и «Периодонтит».

Эндодонтическое лечение постоянных зубов с несформированными корнями

См. в главах «Пульпит постоянных зубов» и «Периодонтит».