Глава 13 Инструментальные методы

Обследование зубов и тканей пародонта проводят с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета, входящих в набор инструментов для осмотра полости рта.

Обследование зубов

Осмотр зубов следует проводить по схеме: верхние зубы от последнего правого моляра к центру с переходом на левую сторону, затем нижние зубы слева направо. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные отделы и направить пучок света в нужный уча­сток, зондом проверить все углубления, пигментированные участки. Предварительное очищение зубов от налета, высушивание, исполь­зование лупы помогают точнее диагностировать.

Визуально оценивают цвет, блеск и состояние поверхности зубов, обнаруживают кариозные и некариозные изменения, плом­бы. реставрации, коронки и др. В норме зубы имеют естественную окраску (молочно-белый, голубоватый оттенок эмали временных зубов, желтоватый цвет постоянных зубов), гладкую и блестящую поверхность. При патологии выявляют изменение цвета, блеска эмали и состояния поверхностей зубов.

• Изменение цвета можно наблюдать на всей коронке или отдель­ных участках (штрихи, полоски, пятна). Причины изменений цвета — наследственность (нарушения амелогенеза, синдром Стентона-Капдепона), заболевания ребенка (резус-конфликт, билирубинемия). прием лекарственных средств в период внутричелюстного развития зубов (тетрациклина, препаратов железа), пороки развития зубов (гипоплазия, флюороз), при­менение стоматологических материалов и медикаментов для лечения (амальгамы, резорцин-формалина и др.).

• Исчезновение блеска эмали (матовое пятно при кариесе, тусклая эмаль вследствие гибели пульпы зуба).

• Нарушение гладкости поверхности эмали (ямки, вертикальные и горизонтальные бороздки) вследствие пороков развития.

• Трещины, отколы, стирание зубов, обусловленные острой и хронической травмой.

• Некариозные поражения зубов (эрозия, некроз, клиновидный дефект).

• Кариозные поражения (пятно, полость).

• Изменения пломб и реставраций (нарушение цвета, отколы и др.). ортопеди­ческих конструкций (дефекты вкладок, виниров. коронок). Визуальный осмотр тканей, окружающих зуб. помогает выявить признаки осложнений кариеса (свищевой ход. оплошность десны и др.).

Метод высушивания применяют для выявления скрытых (подповерхностных) участков деминерализации эмали. Метод основан на изменении коэффициента преломления света в очаге деминерализованной эмали. Исследуемый участок зуба очищают от налета и высушивают с помощью воздушной струи. При этом выявляют очаги подповерхностной деминерализации (начальный кариес, кариес в стадии пятна), которые приобретают тусклый меловидный, матовый оттенок. Белые матовые пятна вновь становятся невидимыми при смачивании эмали водой или слюной. Некариозные поражения эмали при высушивании не изме­няются.

Метод рефлексии позволяет выявить начальный кариозный процесс в прише- ечной области зуба отраженным светом осветительной лампы стоматологической установки.

Пальпацию используют для оценки распространения воспалительного процесса на окружающие зуб ткани. При пальпации выявляют отечность, болезненность, инфильтрацию, уплотнение, флюктуацию тканей десны, переходной складки и тд. Пальпаторно определяют острые края зубов, сколов эмали, кариозных полостей и пломб, болезненность при прикосновении.

Зондирование проводят у детей тупым (пуговчатым) зондом, чтобы не повре­дить слабо минерализованные здоровые эмаль и дентин зубов.

• Определяют чувствительность тканей зуба (безболезненность, легкую, уме­ренную или резкую болезненность при зондировании поверхности зуба, дефект твердых тканей, стенок и дна кариозной полости, точки сообщения с пульпой и других участков).

• Оценивают состояние ямок и фиссур зубов (кончик зонда свободно проникает или не проникает в естественное углубление эмали).

• Выявляют скрытые кариозные полости на апроксимальных поверхностях.

• Определяют глубину и размеры кариозной полости (в сочетании с визуальной оценкой).

• Выявляют сообщение кариозной полости с полостью зуба.

• Оценивают состояние поверхности твердых тканей зубов, дна и стенок кари­озных полостей и некариозных дефектов (гладкая, плотная, шероховатая, податливая, размягченная).

• Устанавливают состояние пломб и реставраций (нарушение краевого прилега­ния. дефекты поверхности, отколы, вторичные кариозные дефекты).

Перкуссию (вертикальную, горизонтальную) проводят ручкой зонда или зеркала и выявляют чувствительность зуба к постукиванию. При перкуссии зуба возможны безболезненность, слабая, умеренная или резкая болезнен­ность. Перкутируют не только больной, но и рядом стоящие здоровые зубы. Болезненная перкуссия свидетельствует о воспалительном процессе в периапикальных тканях, данные о результатах перкуссии помогают в дифференциальной диагностике осложнений кариеса и воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области.

С помощью пинцета определяют подвижность зуба, которая может быть физио­логической (при смене прикуса) или патологической (при заболеваниях периодонта. пародонта, новообразованиях и др.). Подвижность зуба появляется также при ортодонтическом лечении. Различают три степени подвижности зуба.

• I - небольшая подвижность в вестибуло-оральном направлении.

• II - подвижность в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях.

• III - выраженная подвижность во всех направлениях, включая вертикальное Подвижность зуба можно оценить также пальпаторно и с помощью специаль­ной аппаратуры (микрометров).

Дополнительные клинические методы выявления кариозных поражений.

• Метод прижизненного окрашивания применяют для дифференциальной диагностики очаговой деминерализации эмали (начальный кариес) и нека­риозных поражений зубов. Метод основан на оценке проницаемости эмали дм красителей, которая увеличена в участках деминерализации. На очи­щенную от налета, изолированную от слюны и высушенную поверхность исследуемого участка эмали с помощью маленького ватного тампона или микробраша наносят красящий раствор — кариес-детектор (2% раствор метиленового синего. 1% раствор эритрозина, фуксина и др.), через 1-2 мин промывают водой. Участок деминерализации окрашивается в различные оттенки цвета используемого красителя. Некариозные поражения эмали не окрашиваются.

• Выявление скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях зубов. Метод шелковой нити (при дефектах эмали шелковая нить или флосс теряет гладкость скольжения по апроксимальной поверхности зуба, разволокняется, рвется).

• Введение ортодонтического эластичного кольца (на 1-2 дня) для увеличе­ния межзубного промежутка, более легкого осмотра и зондирования иссле­дуемой поверхности.

• Аппаратурные методы (трансиллюминация, люминесцентная стоматоскопия, рентгенография, «Диагнодент» и др.).

Результаты осмотра зубов записывают в зубную формулу. Для обозначения зубов в медицинской документации используют международную систему двух цифр, рекомендованную ВОЗ и утвержденную Международной организацией по стандартизации (ISO — International Organization for Standardization). Каждый из зубов обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая — номер зуба в пределах квадранта. Квадранты обозначают цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 - в молочном. Постоянные зубы в пределах одного квадранта обозначают от 1 до 8. временные — от 1 до 5.

Состояние зубов регистрируют в зубной формуле с помощью кодов:

• К - кариозная полость;

• П - пломба;

• У - удаленный зуб;

• Р - пульпит.

• Pt - периодонтит;

• Г — гипоплазия;

• Т — травма;

• Ф - фиссура;

• Од - очаговая деминерализация.

Обследование тканей пародонта

Клинически патологический процесс в тканях пародонта определяют по состоянию десны. Многие признаки заболеваний пародонта обнаруживают при „„зуальном и инструментальном обследовании, однако для дифференциальной диагностики заболеваний обязательны рентгенологические исследования. Визуально определяют несколько параметров.

• Состояние поверхности десны.

- В норме наблюдают симптом лимонной корочки, при патологии - сглажен­ность. лакированность. эрозии, некротические изменения.

• Цвет десны.

- В норме - бледно-розовый, при воспалении возможны гиперемия или циа­ноз.

• Форма и размер десневых сосочков.

- В норме десневые сосочки заполняют межзубное пространство, плотно при­легают к поверхности зубов, при патологии выявляют изменение размера десневых сосочков за счет отека, гипертрофии или атрофии, деформации десневого края.

• Рецессия десны, обнажение корней зубов.

• Изменение положения зубов.

Пальпаторно оценивают следующие признаки;

• консистенцию тканей пародонта (в норме отмечают упругость, при патоло­гии - рыхлость или повышенную плотность);

• чувствительность (в норме отмечают безболезненность):

• симптом вазопареза;

• наличие или отсутствие гнойного экссудата (появляется из зубодесневого кармана при надавливании на десну у верхушки корня зуба);

• подвижность зубов.

Подвижность зубов определяют пальпаторно с помощью пинцета и стоматоло­гического зонда. Различают три степени подвижности (по А.И. Евдокимову):

• I - отклонение зуба в вестибуло-оральном направлении на 1 мм по отноше­нию к коронке соседнего зуба;

• II - отклонение зуба в вестибуло-оральном направлении более чем на 1 мм и подвижность в мезио-дистальном направлении;

• III - подвижность в вертикальном направлении (при надавливании зуб погружается в лунку, затем возвращается в исходное положение).

По Д.А. Энтину выделяют IV степень подвижности зуба, когда к вестибуло- оральным, мезио-диетальным и вертикальным добавляют вращательные движе­ния зуба.

С помощью пародонталыюго (пуговчатого градуированного) зонда определяют следующие характеристики:

• кровоточивость десен (оценивают в течение 30 с после осторожного зондиро­вания десневой бороздки);

• глубину десневой бороздки, наличие и глубину зубодесневых карманов (изме­ряют с четырех сторон каждого зуба, помещая зонд между зубом и десной и осторожно продвигая его в плоскости оси зуба; регистрируют наибольшее значение);

• уровень рецессии десны - оценивают в миллиметрах от края маргинальной десны до шейки зуба.

Субъективную оценку степени кровоточивости десны проводят по данным анамнеза (1-я степень -

кровоточивость отмечают редко. 2-я - десна кровоточит при чистке зубов и приеме твердой пищи, 3-я — кровоточивость самопроизволь­ная или при приеме мягкой пищи). Для объективной оценки степени кровоточивости десны используют индекс кровоточивости. Исследование проводят путем зондирования десневой борозды пуговчатым зондом в области 16.12. 24.44.32 Э6 зубов.

Критерии оценки:

• 0 - нет кровоточивости;

• I степень - точечное кровоизлияние в области свободного кроя десны;

• II степень - пятно крови по краю десны, оно не растекается;

• III степень - межзубной промежуток заполняется кровью сразу или вскоре после зондирования:

• IV степень - сильное кровотечение сразу после зондирования, кровь запол­няет десневую борозду и вытекает в переходную складку.

Уровень эпителиального прикрепления оценивают по расстоянию между осно­ванием десневого или пародонтального кармана и местом обычного прикрепления края десны. Исследование проводят с помощью пародонтального зонда вокруг всех поверхностей ключевых зубов, регистрируя наибольшее значение. Критерии оценки:

• 0 - нет потери прикрепления или оно составляет 1-3 мм (эмалево-цементное соединение невидимо):

• 1 — потеря прикрепления 4-5 мм (эмалево-цементное соединение видимо и находится в промежутке между метками зонда 3.5 и 5.5 мм):

• 2 - потеря прикрепления 6-8 мм (эмалево-цементное соединение между мет­ками 53 и 8J5 мм):

• 3 — потеря прикрепления 9-11 мм (эмалево-цементное соединение между метками 8.5 и 11.5 мм):

• 4 - потеря прикрепления 12 мм и более (эмалево-цементное соединение находится за меткой 11,5 мм).

Выявление скрытого воспалительного процесса десны с помощью пробы Шиллера-Писарева основано на прижизненной окраске гликогена, содержание которого увеличено при воспалении. У детей до трех лет пробу не проводят, так как у них гликоген содержится в здоровой десне.

Десневой край обрабатывают ватным тампоном, смоченным в йодсодержацем растворе. Результат оценивают по интенсивности окрашивания десны:

• соломенно-желтая окраска — отрицательная проба;

• светло-коричневая — слабоположительная;

• темно-бурая — положительная.

Проба Шиллера-Писарева определяет воспалительный процесс и его распро­страненность.

Оценку тяжести воспалительного процесса проводят с помощью ПМА. расчет которого основан на количественной характеристике результатов пробы Шиллера-Писарева. Критерии оценки в баллах:

• 0- воспаление отсутствует:

• 1 - воспаление десневого сосочка;

• 2 - воспаление маргинальной десны:

• 3 - воспаление альвеолярной десны.

Индекс ПМА - сумма баллов х 100% / число обследованных зубов х 3.

Сумму баллов получают сложением наивысших оценок состояния десны каж­дого зуба.

Соответствие значений маргинально-альвеолярного индекса степени тяжести гингивита:

• дo 30% - легкая:

• 31-60% - средняя:

• более 60%—тяжелая.

Индекс гингивита GI позволяет оценить степень тяжести гингивита на осно­вании визуального осмотра и зондирования пародонтальный зондом. Исследуют десну в области шести зубов (16,12,24,44,32,36) на четырех участках (дисталыю и медиально, в центре вестибулярного и язычного отделов). Коды и критерии оценки:

• 0 - нет признаков воспаления;

• 1 - легкое воспаление десны, незначительные гиперемия, отек: кровоточиво­сти при зондировании нет:

• 2 - умеренные воспаление десны, гиперемия, отек, кровоточивость при зон­дировании;

• 3 — выраженные воспаление десны, гиперемия, отек, кровоточивость при зондировании или спонтанная кровоточивость.

Значение индекса рассчитывают для каждого зуба и для пациента отдельно

GI зуба = сумма баллов каждого участка зуба / 4.

GI пациента = сумма GI зубов / количество обследованных зубов.

Соответствие значений индекса GI степени тяжести гингивита:

• GI = 0.1-1.0 — легкая;

• GI = 1.1-2.0 — средняя;

• GI = 2.1-3.0 - тяжелая.

Индексы нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (CPITN) и CPI рекомендованы ВОЗ для оценки распространенности и интенсивности заболева­ний пародонта у населения. Индекс CPI. в отличие от индекса CP1TN. не включает раздел «Потребность в лечении». Методика определения индексов CPITN и CPI одинаковая. Зубной ряд условно делят на шесть секстантов, в которых с помощью пародонтального зонда обследуют ткани пародонта в области индексных зубов, у детей это 16,11,26,46,31,36-й зубы. Исследование пародонта проводят в мезиальных, срединных и дистальных областях с вестибулярной, язычной и нёбной поверхностей зубов. Для каждого секстанта регистрируют наивысшую кодовую оценку состояния тканей пародонта. Коды и критерии оценки:

• 0—здоровые ткани;

• 1 — кровоточивость во время или через 10-30 с после зондирования;

• 2 - зубной камень, видимый или ощущаемый во время зондирования;

• 3 - пародонтальный карман глубиной 4-5 мм (край десны находится в обла­сти метки 3.5 мм или скрывает ее);

• 4 - пародонтальный карман глубиной 6 мм или более (метка 5.5 мм скрыва­ется в кармане);

• X - когда в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключаются, кроме случаев, когда они находятся на месте вторых моляров).

Потребность в лечении заболеваний пародонта определяют по следующим критериям:

• коды 0 или X во всех секстантах означает, что потребность в лечении пациента отсутствует;

• код 1 или выше — пациент нуждается в улучшении гигиенического состояния полости рта;

• код 2 или выше — пациенту необходима профессиональная гигиена поло­сти рта, включая обучение гигиене и устранение факторов, способствующих задержке зубного налета;

• код 3 - необходимы кюретаж пародонтальных карманов и проведение всех мероприятий, перечисленных ранее:

• код 4 - пациент нуждается в комплексном лечении заболевания пародонта (терапевтическом, хирургическом и др.)-

Применение клинических и инструментальных методов диагностики позволяет оценить стоматологический статус ребенка и поставить предварительный диагноз, для постановки окончательного диагноза часто необходимо проведение аппа­ратурных, клинико-лабораторных. рентгенологических и других дополнитель­ных методов исследования, направление пациентов на консультацию к врачам- специалистам (педиатру, гастроэнтерологу, гематологу, эндокринологу и др.).