Глава 27 Пульпит постоянных зубов

Этиология

Пульпит возникает вследствие проникновения микроорганизмов и их токсинов в ткани пульпы. В постоянных резцах с несформированными корнями часто воспаление пульпы является следствием травматического повреждения зуба с нарушением целостности пульповой камеры. При значительном воздействии повреждающе­го фактора пульпит может развиваться и при отсутствии видимых механических повреждений зуба.

Особенности диагностики и клинической картины травматиче­ского пульпита постоянных зубов представлены в главе «Травмы зубов».

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе пульпита постоянных зубов с несформирован­ными корнями большое значение имеет уровень реактивности организма ребенка и кариесрезистентности твердых тканей зуба. Возникновению пульпита, как правило, предшествует активное течение кариеса в зубах на стадии созревания твердых тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осмотре выявляют кариозную полость различной глубины, заполненную размягченным дентином той или иной степени пиг­ментации. Видимое сообщение с пульповой камерой, как правило, не выявляется. Реже на зубе при воспалении пульпы есть ранее наложенная пломба с признаками несостоятельности.

Болевой симптомокомплекс в зависимости от формы течения пульпита и от распространенности процесса в пульпе зуба может иметь различную степень выраженности.

Острые формы пульпита

Острый очаговый пульпит. При остром очаговом пульпите зубная боль носит кратковременный характер, возникает спон­танно, быстро проходит. Перемежается длительными «светлыми» промежутками. Длительность процесса - до 48 ч. Затем очаговое воспаление пульпы переходит в острый диффузный или в хрониче­скую форму пульпита.

Острый диффузный пульпит. При остром диффузном пульпите болевой приступ более продолжительный, выражен приоритет ночных приступов, «светлые» промежутки кратковременны или не выражены. Боль не локализована. Присутствуют явления раздражения периодонта - болез­ненность при перкуссии, чувство «выросшего» зуба. Характерна иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва. Могут возникнуть отоалгии и офтальмоалгии, приступы мигрени. Выражен лимфаденит регионарных лимфоузлов. У лиц со сниженным иммунитетом возможны вовлечение в процесс тканей периодонта и гибель пульпы зуба.

Хронические формы пульпита

При хронических формах пульпита интенсивность боли снижается. Возник­новение приступа обусловлено приемом пищи, чисткой зубов. Боль приобретает тянущий, ноющий характер. Период ремиссии определяется месяцами, собствен­но процесс продолжается несколько лет до перехода в более тяжелую форму или заканчивается гибелью пульпы.

Хронический фиброзный пульпит. Хронический фиброзный пульпит у детей чаще возникает как первично-хронический процесс, но может быть следствием острого пульпита при отсутствии надлежащего лечения. Иногда протекает при видимо не вскрытой полости зуба. Болевой приступ возникает при попадании пищи в кариозную полость, после удаления раздражителя боль постепенно стиха­ет. При осмотре можно обнаружить кариозную полость, заполненную размягчен­ным дентином, при удалении которого полость зуба может быть вскрыта в одной точке, зондирование болезненно. Зуб в цвете не изменен. Перкуссия безболезнен­на. слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии.

Хронический гипертрофический пульпит. Хронический гипертрофический пульпит развивается из хронического фиброзного пульпита, чаще в зубах со сфор­мированными корнями. Характеризуется разрастанием пульпы из полости зуба в кариозную полость, так как при этой форме пульпита всегда имеется сообще­ние кариозной полости с полостью зуба. Болезненность пульпы слабо выражена, ведущее место занимает кровоточивость при жевании. При осмотре: наблюдают кариозную полость большого размера (часто полное разрушение коронки зуба), заполненную разросшейся фиброзно-измененной пульпой. Ткань пульпы имеет ярко-красный цвет и при легком механическом воздействии кровоточива и болез­ненна. На температурные раздражители реакции нет.

Хронический гангренозный пульпит. При хроническом гангренозном пуль­пите характерно возникновение боли при смене температуры, чаще от горячего. Может беспокоить неприятный запах изо рта. В несформированных зубах хро­нический гангренозный пульпит чаще протекает бессимптомно. При осмотре зуб может быть изменен в цвете и иметь серовато-грязный оттенок. Цвет коронковой пульпы в основном грязно-серый или темно-коричневый, пульпа не кровоточит. При раскрытии полости зуба появляется болезненность в ее глубине или в устьях корневых каналов. Перкуссия зуба безболезненна.

На рентгенограмме при хроническом пульпите могут встречаться изменения со стороны тканей периодонта: ослабление рисунка костных балочек у фуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели, склерозирование губчатой кости разной степени выраженности у верхушки корня.

Обострение хронических форм пульпита

Обострение хронических форм пульпита по клиническим признакам имеет сходство с острым диффузным пульпитом. Для правильной диагностики необхо­димо учитывать данные анамнеза, в частности, наличие и характер болевых при­ступов в прошлом.

ДИАГНОСТИКА

Правильно поставить диагноз и выбрать наиболее рациональный метод лечения стоматологу помогает углубленный сбор анамнеза, который необходимо проводить с учетом сопутствующих хронических заболеваний у пациента и данных финального обследования.

Острые формы пульпита встречаются намного реже, чем хронические. В основном пульпит выявляют при профилактическом осмотре или плановом посещении стоматолога.

Для клинической диагностики пульпита зубов применяют опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, зондирование, температурные пробы, рентгенодиагнодиагностику и другие визуализированные методы обследования, ЭОД. Диагностическая ценность перечисленных методов различна и зависит от возраста пациента, его индивидуальных психологических особенностей, а также от поведения в стомато­логическом кабинете. Диагностика пульпита основана на данных физикального и дополнительных методов обследования.

Физикальное обследование

Особое внимание следует уделить внешнему осмотру пациента и состоянию реги­онарных лимфатических узлов. При остром диффузном и обострении хронического гангренозного пульпита может измениться конфигурации лица за счет отека мягких тканей. При воспалении пульпы в постоянном несформированном зубе наблюдают отек и гиперемию переходной складки на стороне пораженного зуба.

Пальпация по переходной складке в области причинного зуба при хроническом пульпите вне обострения боли не вызывает.

Перкуссия, как правило, безболезненна. При остром диффузном пульпите или обострении его хронических форм может быть болезненность перкуссии за счет отопления экссудата в полости зуба или реакции периодонта.

Зондирование стенок и дна кариозной полости проводят лишь после удаления экскаватором размягченного дентина. При пульпите зондирование кариозной поло­сти по эмалево-дентинной границе практически всегда безболезненно. Удаление нависающих краев эмали (даже бормашиной) не должно вызывать болевой реакции. Учитывается также зондирование дна кариозной полости, поскольку резкая болез­ненность в одной точке подтверждает диагноз «пульпит». Также важно определить, есть ли сообщение кариозной полости с полостью зуба, так как необходимо учиты­вать внешний вид пульпы: она может быть розовой, ярко гиперемированной, кро­воточащей при зондировании или грязно-серого цвета и не кровоточащей. Обычно сообщение кариозной полости с полостью зуба обнаруживается в местах наиболее близкого расположения рогов пульпы. При хронических формах пульпита пульпа может быть перекрыта пигментированным, размягченным дентином, и сообщение обнаруживают только после его удаления.

Инструментальные исследования

Для уточнения предварительного диагноза применяют дополнительные методы исследования: температурные пробы, ЭОД, методы лучевой диагностики.

Самый распространенный дополнительный метод исследования - рентгено­логическая диагностика, которая чаще всего является решающей для постановки диагноза при обострениях хронических форм пульпита. В клинической практике при затрудненном открывании рта, когда не удается сделать внутриротовую рент­генограмму, применяются внеротовые методики.

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе метода лечения, особенно у детей с сопутствующей патологией, возникает необходимость консультации врачей других стоматологических специальностей. При хронических заболеваниях других органов и систем для предупре­ждения формирования очага хронической инфекции необходима консультация стоматолога-хирурга, при нарушении формирования ЗЧС - стоматолога-хирурга и ортодонта, а при значительном разрушении коронковой части зуба требуется обследование у стоматолога-ортопеда.

Существуют различные методы лечения пульпита. Одни из них направлены на сохранение всей пульпы или ее части, другие предполагают радикальное удаление всей ткани пульпы зуба. Методы лечения пульпита традиционно делятся на кон­сервативные и хирургические. Возможно комбинирование различных методов между собой.

Выбор метода лечения пульпита зависит от формы пульпита, групповой при­надлежности зуба, степени сформированности корней, топографии кариозной полости, степени разрушения зуба, множественности и активности течения кари­озного процесса (табл. 27-1). Таблица 27-1. Методы лечения пульпита постоянных зубов

Таблица 27-1. Методы лечения пульпита постоянных зубов

Сохранение жизнеспособности всей пульпы или ее части		Удаление пульпы с утратой ее жизнеспособности
Полное (биологический метод)	Частичное	Частичное	Полное (только в зубах со сформированными корнями!)
Непрямое покры­тие Прямое покрытие	Частичная пульпотомия Витальная ампутация (пульпотомия) Высокая ампутация (частичная пульпэктомия)	Девитальная ампутация	Витальная экстирпация (пульпэктомия) Девитальная экстирпация

Лечение пульпита возможно при надежном обезболивании. Для этого при­меняют различные методы анестезии: аппликационную, инфильтрационную, интрасептальную, интралигаментарную, проводниковую, рефлексоаналгезию, электрообезболивание, а также общее обезболивание (масочный, интубационный, внутривенный наркоз). Основными методами обезболивания у детей в настоящее время считают проводниковую и инфильтрационную анестезию.

Консервативное лечение - биологический метод, связанный с применением биологически активных веществ без вмешательства непосредственно в пульпу зуба. Лекарственное средство наносят на дентин, не вскрывая полость зуба (непря­мой метод покрытия), либо на вскрытый рог пульпы (прямой метод покрытия). Консервативный метод применяют при хроническом фиброзном пульпите или остром очаговом пульпите в постоянных зубах с несформированными и сформи­рованными корнями. Кариозная полость должна быть ограничена с четырех сто­рон стенками, следовательно, наиболее благоприятными будут полости I и огра­ниченно V класса по Блэку. Обработку кариозной полости проводят с помощью механического низкоскоростного наконечника с водяным охлаждением.

Непрямое покрытие пульпы лечебными препаратами

Показания: для лечения постоянных зубов без клинических признаков воспа­лительных изменений в пульпе и периодонте, когда рентгенологически выявляет­ся сообщение кариозной полости с полостью зуба. Используется редко.

Методика проведения

Проводится механическая обработка кариозной полости острым экскаватором или твердосплавными борами низкоскоростной бормашиной для исключения высокотемпературного и вибрационного повреждающего фактора. При отсут­ствии видимого сообщения кариозной полости с пульповой камерой насильствен­ное вскрытие не проводится. Подготовленная полость обрабатывается растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода и др.) в низких кон­центрациях. высушивается стерильным ватным шариком. На дно накладывается кальцийсодержащая лечебная паста. На фиксированную пасту накладывается по­лирующая прокладка: СИЦ или фосфатный цемент. Для окончательной реставра­ции коронки постоянного зуба применяются СИЦ. компомеры или композитные реставрационные материалы различных видов отверждения.

Диспансерное наблюдение осуществляется 1 раз в 6 мес с выполнением рент­генологического контроля с целью наблюдения за формированием дентинного мостика и ростом корня до окончания формирования зуба.

Прямое покрытие пульпы лечебными препаратами (биологический метод)

Показания: при случайном механическом повреждении пульпы в зоне, отда­ленной от кариозного поражения, травматическом пульпите однокорневых зубов при обращении в первые 3-4 ч. хронический фиброзный пульпит при осложнени­ях кариеса.

Критериями выбора данного метода лечения являются также низкая интен­сивность кариеса, хорошее общее состояние здоровья (I и II группа), отсутствие приема антибиотиков и гормонотерапии в анамнезе.

Методика проведения

Методика препарирования включает расширение острыми борами входа в кариозную полость и иссечение нависающих краев эмали. Некротомию раз­мягченного дентина проводят, в первую очередь, со стенок кариозной полости острыми экскаваторами и шаровидными борами. Обработку дна кариозной поло­сти проводят в конце манипуляции при условиях хорошего обозрения. Не следует чрезмерно удалять декальцинированный дентин и насильственно вскрывать полость зуба, так как минимальное количество дентина, не потерявшего связи с пульпой, способно к минерализации за счет свойств лечебной прокладки и акти­визации пульпы.

Принимая во внимание наличие микробных ассоциаций в инфицированном Дентине и пульпе зуба, необходимо проводить медикаментозную обработку кари­озной полости растворами антисептиков во время и после механической обра­ботки. На сегодняшний день общепринятым является положение об исключении сильнодействующих веществ в терапии глубокого кариеса и пульпита, особенно в детском возрасте. Для обработки глубоких кариозных полостей применяются 1% раствор йодинола, риванол, фурацилин, нитрат калия, декамин, гвоздичное масло, 20% раствор диметилсульфоксида, 1 % раствор диоксидина, лизоцим, 0,06% раствор хлоргексидина, 0.2% раствор сангвиритрина, 1% раствор сальвина, хлорофиллипт. Существует и другая точка зрения: любая антисептическая обработка не обеспечивает стерильности стенок и дна кариозной полости, ввиду чего доста­точно промыть ее нейтральными или слабощелочными жидкостями и высушить перед пломбированием. Хорошие результаты получены при обработке кариозных полостей озоном.

Биологический метод имеет свои преимущества при лечении детей: позволяет избежать трудностей, связанных с удалением пульпы и пломбированием канала зуба. Быстрота проведения манипуляций при лечении делает консервативный метод более приемлемым у детей, чем у взрослых. Для лечения пульпита био­логическим методом используются глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон, триамцинолои), нестероидные противовоспали­тельные средства (НПВС) (индометацин, бутадион), производные пиримидина (метилурацил), ферменты (трипсин, химотрипсин), десенсибилизирующие сред­ства. антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, антисептики, гликозоаминогликаны (луронит, хонсурид). витаминные препараты, одонтотропные средства (гидроокись кальция, коллаген, дентинные опилки, костную муку, кальций-фосфатсодежащие гели). Биологический метод лечения пульпита проводится с непрямым и с прямым покрытием пульпы лечебными прокладками. При непрямом покрытии пульпы чаще всего используют вышеперечисленные пре­параты в различных сочетаниях (в течение 3,7,14 дней) с последующей заменой на одонтотропную лечебную прокладку под постоянную пломбу. Для этих целей широко используют антибиотики, антибиотики в сочетании с глюкокортикоидными средствами, препараты на основе гидроокиси кальция. Положительный результат сразу после лечения отмечается в 80-94% случаев в зависимости от формы пульпита.

При проведении консервативной терапии используют лечебные пасты, напри­мер цинк-эвгеноловую. которая оказывает на пульпу седативное, противовос­палительное, анестезирующее действие, активизирует в ней репаративные про­цессы. Вместе с тем установлена способность эвгенола угнетать тканевое дыхание в фибробластах пульпы. Токсическое действие зависит от концентрации эвгенола в пасте, поэтому следует применять субтоксические дозы и накладывать цинк- эвгеноловую пасту только на дентин дна кариозной полости. Возможно сочетание данной пасты с 1% раствором диоксидина. Не рекомендуется использовать цинк-оксид-эвгеноловую пасту для прямого покрытия пульпы.

На сегодняшний день при проведении многих экспериментальных и клини­ческих исследований доказано, что существующие лекарственные формы для лечения пульпита пульпосохраняющими методиками способствуют дополнитель­ному травмированию пульпы за счет наполнителей (белой глины, окиси цинка, кремния). Применение жировых паст мешает адгезии пломбировочного мате­риала. также они угнетают щелочную фосфатазу (в результате чего тормозится отложение заместительного дентина) и минерализацию заместительного дентина. В настоящее время для лечения острого и хронического пульпита используются «Пульпомиксин», содержащий дексаметазон, фрамицитин и полимиксин, который выдерживается под временной повязкой в течение 3 дней, затем заменяется на нетвердеющие препараты гидроокиси кальция («Кальципульп», «Септокальцин-ультра», «Биокалекс», «Кальцикур», «Кальцевит»).

Повышение эффективности лечения пульпита биологическим методом с помо­щью физических методов воздействия на пульпу послужило основанием исполь­зования их в клинической практике. Известно о применении ультразвука и диа­термического тока в комплексном лечении острого пульпита. Эффективно лечение пульпита гелий-неоновым лазерным воздействием. Биологическое воздействие гелий-неонового лазера: противовоспалительное, фибрино- и тромболитическое, противоотечное (анальгетическое), бактерицидное. Лазерное воздействие применяют при смене прокладок: противовоспалительной на одонтотропную, рекомендуется также при смене прокладок проводить электрофорез с 10% глюконатом кальция на дно кариозной полости.

При лечении пульпита используют вещества с выраженным минерализующим эффектом. Известно об успешном применении в клинической практике фторсодержащих и кальцийфосфатсодержащих гелей для лечения пульпита в детском возрасте. Доказано преимущество применения кальцийфосфатсодержашего геля с хлоргексидином перед традиционными методами профилактики и лечения пуль­пита. Кальцийфосфатсодержащий гель применяют как при прямом, так и непря­мом покрытии пульпы.

В настоящее время развивается новое направление в стоматологии, занимаю­щееся разработкой и совершенствованием методов эндодентальной реминерализации с использованием препаратов, содержащих в высоких концентрациях (60-75%) кальций-фосфорные соединения, и все же наиболее часто применяют твердеющие лечебные прокладки, содержащие гидроокись кальция.

Наибольший лечебный эффект получен при применении препаратов «Кальцикур», «Кальмецин», «Биокалекс». Особенно эффективны препараты при трав­матическом пульпите и случайно вскрытой пульпе. Препараты гидроокиси каль­ция имеют хорошую антимикробную активность за счет высокого рН. Отмечены хорошие антибактериальные и минерализующие свойства «Реокап» и «Рокаль», что связано с их водорастворимостью и приводит к повышению рН среды и выде­лению кальция гидроксида. Рекомендуют для лечения пульпита использовать водорастворимые препараты гидроокиси кальция от 3 до 6 мес под временными пломбами из стеклоиономера с последующим постоянным пломбированием с нерастворимыми лечебно-изолирующими прокладками (рис. 27-3,27-4).

Для усиления резистентности организма и повышения эффективности лече­ния пульпита биологическим методом целесообразно назначать витаминно-минеральные комплексы («Кальцевит», «Кальцинова», «Витрум», «Центрум»), а также гипосенсибилизирующие средства в течение 7-10 дней.

Биологический метод лечения пульпита необходимо применять по строгим показаниям и с обязательным длительным периодом наблюдения, позволяющим убедиться в эффективности его использования.

Рис. 27-3. Рентгенограмма зуба 37 с несформированными корнями. Хронический фиброзный пульпит зуба 37 у пациента 12 лет.

Рис. 27-4. Рентгенограмма зуба 37 с несформированными корнями через 6 нес после начала лечения методом прямого покрытия пульпы препаратами гидроокиси кальция.

Диспансерное наблюдение осуществляют 1 раз в 6 мес с проведением рентгено­логического контроля в целях наблюдения за формированием дентинного мостика и ростом корня до окончания формирования зуба (рис. 27-5).

Рис. 27-5. Рентгенограмма зуба 46 через 12 нес после начала лечения методом прямого покры­тия пульпы препаратами гидроокиси кальция. Наблюдается формирование дентинного мостика

Частичная пульпотомия (ампутация)

Метод позволяет максимально сохранить жизнеспособность сосудисто-нервного пучка.

Показания: при переломе коронки со вскрытием полости зуба в постоянных зубах с неоконченным формированием корня в первые 48 ч с момента травмы.

Методика проведения

После инфильтрационной анестезии осуществляют антисептическую обработку линии отлома, стерильным алмазным бором в области вскрытой пульпы создают углубление 1-2 мм, одновременно иссекают часть коронковой пульпы. После остановки кровотечения и медикаментозной обработки на область эндодонтической раны наносят материал, содержащий гидроокись кальция. Лечебную повязку и линию отлома закрывают с помощью СИЦ. В течение 2-3 нед проводят дина­мическое наблюдение за состоянием пульпы (клинический осмотр и ЭОД). При положительной динамике проводят либо косметическую реставрацию методом неинвазивного пикирования, либо фиксируют стальные коронки с поликарбоксилатным покрытием, изготовленные лабораторным путем.

Ребенок нуждается в диспансерном наблюдении. Критериями нормального формирования корня считают его удлинение, исчезновение зоны роста, уменьше­ние полости зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба.

Более подробно методика частичной пульпотомии представлена в главе «Травма зубов».

Рис. 27-6. Рентгенограмма зуба 46 через 6 мес после проведения лечения методом пулыютомии. Наблюдается продолжение 'формирования корней и периапикальных тканей. Форсирование дентинных мостиков.

Пульпотомия (витальная ампутация)

Показания

Метод применяется в постоянных зубах с несформированными корнями при остром очаговом пульпите и фиброзной форме хронического пульпита без выра­женных изменений в тканях периодонта, при травматическом пульпите со срока­ми обращения более 30 ч с момента травмы.

Широкое применение данного метода обоснованно различием в строении коронковой и корневой пульп зубов. Коронковая имеет более рыхлое строе­ние за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов, следовательно при воспалении наибольшие изменения микроцир­куляции происходят именно в ней. В корневой пульпе клеточных элементов практически нет, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавленна сосудов и явле­ний застойной гиперемии. Данная особенность строения позволяет провести удаление (ампутацию) коронковой пульпы с последующим сохранением функ­ций корневой.

Методика проведения

• проводят анестезию.

• Широко раскрывают полость зуба.

• Удаляют устьевую пульпу.

• Останавливают кровотечение.

• Покрывают устьевую пульпу лечебным препаратом, содержащим гидроокись кальция, либо МТА.

• Накладывают изолирующую прокладку или временную пломбу при отсрочен­ном пломбировании (СИЦ).

• Восстанавливают анатомическую форму коронки зуба (рис 27-6).

Через 6-8 мес при нормализации состояния пульпы восстанавливают анатомическую форму коронки зуба реставрационными композиционными материалами (рис 27-7.27-8).

Рис. 27-7. Рентгенограмма зуба 46 с несформированными корнями. Хронический фиброзный пульпит у пациента 9 лет.

Рис. 27-8. Рентгенограмма зуба 46 через 12 мес после лечения методом пульпотомии. Наблюдается продолжение формирования корней и периапикальных тканей, формирование дентинных мостиков.

В связи с применением физиотерапевтических методов лечения, в частности магнитно-лазерной терапии, метод витальной ампутации пульпы как достаточ­но щадящий заслуживает самого пристального внимания. Основными крите­риями успешного лечения считают высокую электрочувствительность пульпы (2-6 мкА). образование дентинного мостика над раневой поверхностью пуль­пы. продолжение формирования корня зуба и окружающих тканей периодонта (рис. 27-9).

Рис. 27-9. Рентгенограмма зуба 21 через 12 мес от начала лечения методом пульпотомии и покрытия культи пуль­пы препаратами гидроокиси кальция. Наблюдается формирование дентинного мостика.

Однако при всех вышеперечисленных достоинствах данного метода витальная ампутация недостаточно широко используется в детской клинической практике.

Частичная пульпэктомия (высокая ампутация)

Показания

Метод показан при травматическом пульпите с поздними сроками обращения, пульпите однокорневых зубов вследствие осложнений кариеса, применяется в однокорневых зубах с незавершенным формированием корня.

Методика проведения

После широкого раскрытия полости зуба под визуальным и тактильным кон­тролем удаляют из канала нежизнеспособную часть пульпы твердосплавным шаровидным или торцевым бором на удлиненной ножке или Gates-дрилем.

Особенности инструментальной обработки канала зуба.

• Широкое раскрытие полости зуба.

• Отсутствие этапа расширения устья канала.

• Применение стандартной техники обработки канала.

• Применение инструментов большого размера с безопасной верхушкой, преи­мущественно Н-файлов.

• Необходимость тщательного удаления размягченного инфицированного предентина.

• Отсутствие необходимости формирования апикального упора.

• Осторожное промывание корневого канала.

Посте щадящей механической обработки проводят гемостаз и высушивают канал с последующим наложением минерального триоксиагрегата (МТА), пломби­руют одонтотропиыми пастами с противовоспалительным действием («Йодекс», «Метапекс»). После рентгенологического контроля накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу (рис. 27-10-27-12).

Рис. 27-10. Рентгенограмма зуба 45 с несформироваными корнем до лечения. Хронический фиброзный пуль­пит у пациента 9 пет.

Рис. 27-11. Рентгенограмма зуба 45 через 6 мес после проведения метода глубокой пульпотомии.

Рис. 27-12. Рентгенограмма зуба 45 через 3 года после лечения методом глубокой пульпотомии. Продолжение форми­рования корня и периапикальных тканей, исчезновение патологических изменений в области верхушечной части корня.

По окончании апексогенеза рекомендуют окончательное пломбирование кана­ла и функциональную косметическую реставрацию коронки.

Пульпэктомия (экстирпация) у подростков и лиц молодого возраста

Показания

Данный метод применяется при любых формах пульпита в зубах со сформиро­ванными корнями и проводится как под анестезией, так и после предварительной девитализации пульпы.

Методика проведения

Для эффективного проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста необходима не только точная диагностика заболеваний пульпы и периодонта. но и выбор адекватной тактики проведения эндодонтического лечения с учетом анатомических особенностей постоянных зубов у данной категории пациентов, а также зрелости твердых тканей зуба, кото­рые должны обеспечить индивидуальный подход к лечению конкретного зуба, снизить количество возможных осложнений, повысить процент успешного лече­ния.

Анатомические особенности постоянных зубов подростков и лиц молодого воз­раста:

• широкий просвет корневого канала и отсутствие анатомического апикального сужения;

• неправильная форма поперечного сечения несформированного апикального отверстия;

• расширение просвета канала от устья к апексу;

• выраженное воронкообразное расширение в апикальном отделе корневого канала;

• малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала:

• низкая степень минерализации корневого дентина.

При механической обработке каналов необходимо учитывать топографически, особенности различных зубов. В однокорневых временных зубах каналы относительно широкие и прямые. Для полноценной обтурации каналов удаляют слабоминерализованный предентин со стенок канала и смазанного слоя. После механической и медикаментозной обработки каналы высушивают бумажными штифту и обтурируют. Для окончательного пломбирования каналов используют корневые пастообразные материалы, гуттаперчу, термофилы.

В многокорневых зубах каналы часто узкие, уплощенные по форме просвета имеют изгибы в ту или иную сторону. При эндодонтической обработке учитыва­ют кривизну корней, чтобы избежать разрушения стенок или фуркации. потому проводят предварительное рентгенологическое исследование для определения количества каналов, их формы, длины, проходимости. В молярах и премолярах на рентгенограмме нечетко определяется просвет канала за счет отложения предентина на его стенках. Возможны внутрипульпарные кальцифицированные отло­жения (петрификаты и деитикли). Во время механической обработки удаляют слабоминерализованный предентин и просвет канала расширяется.

Применение стандартов и технологий эндодонтической техники без учета ана­томических особенностей постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста приводит к развитию большего количества осложнений.

При широком апикальном отверстии на этапе медикаментозной обработки возможно проникновение антисептика (гипохлорита натрия) в периапикальную область, что вызывает развитие некроза.

На этапе обработки корневых каналов при низком уровне минерализации твер­дых тканей возможно перерасширение корневого канала, что приводит к форми­рованию продольных перфораций и трещин корня.

Важная роль отводится медикаментозной антисептической обработке корневых каналов при пульпите. Необходимо применять препараты широкого и комбини­рованного действия для полноценной деконтаминации инфицированных каналов, например, «Каталюгем», «Алкасепт», которые помимо антисептического действия обладают кровоостанавливающими свойствами.

На этапе обтурации корневых каналов одной из главных трудностей считается проблема герметичного закрытия широкого апикального отверстия корневого канала. При использовании холодной латеральной конденсации возникают слож­ности в подгонке мастер-штифта, возможно микроподтекание системы корневого канала вследствие негерметичного закрытия. При использовании методик обту­рации термопластифицированной гуттаперчей отмечается вытеснение избытка гуттаперчи в периапикальную область, которая идентифицируется клетками периодонта как инородное тело и может либо инкапсулироваться, либо стать при­чиной хронического воспаления (рис. 27-13-27-15).

Рис. 27-13. Рентгенограмма зуба 46. Перерасширение апикальной части мезиального корневого канала, транспортация апикально­го отверстия. Очаги деструкции костной ткани у верхушек корней зуба.

Рис. 27-14. Рентгенограмма зуба 36. Избыточное расширение корневых каналов и апикальных отверстий. Выведение мастер-штифта и силлера за пределы корневого кана­ла. Наблюдается очаг деструкции у верхушки нёбного корня.

Рис. 27-15. Рентгенограмма зуба 46. Избыточное расширение корневых каналов и апикальных отверстий, выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Наблюдается очаг деструк­ции костной ткани и патологическая резорбция медиального корня.

В целях объективизации степени сформированности и уровня минерализации твердых тканей постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста можно использовать данные, полученные при 30 компьютерной томографии. При этом в ходе исследования измеряют ширину апикального отверстия и определяют зна­чения деиситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корней вдоль продольной оси, совпадающей с осью зуба, и вдоль поперечной оси, проходящей через середины корней зуба.

Ширина апикального отверстия у подростков и лиц молодого возраста, подан­ным 3D КТ, варьирует от 0.62 до 0.80 мм, что превышает аналогичные показатели у лиц старше 24 лет, где они составляют от 0.52 до 0,62 мм.

При сравнении денситометрической плотности твердых тканей различных участков постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным 30 КТ выявлено, что максимальный уровень минерализации твердых тканей расположен в области эмали (составляет 2183 ед. оптической плотности НU) и коронкового дентина (составляет 1706 ед. НU); минимальный уровень минерализации находится в апикальной части корня (составляет 1247 ед. НU). В группе пациентов старше 25 лет показатели минерализации в области эмали и коронкового денти­на идентичны аналогичным показателям у подростков и лиц молодого возраста. Минимальные уровни минерализации у лиц старше 25 лет отмечены в апикальной части корневого канала (1438 ед. HU), однако у подростков и лиц молодого воз­раста этот показатель достоверно ниже.

На основании изучения данных 3D КТ определены средние пороговые значения ширины апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для сформированных постоянных зубов.

В зависимости от того, в каком диапазоне лежат величины ширины апикально­го отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба, предлагается выбрать тактику проведения эндодонтического лечения.

Если ширина апикального отверстия равна или менее 0.65 мм, а денситометрическая плотность твердых тканей зуба - более 1400 ед. HU, манипуляции прово­дят по общепринятым стандартам эндодонтического лечения.

Если ширина апикального более 0.65 мм, а денситометрическая плотность твер­дых тканей зуба в апикальной части корня менее 1400 ед. HU, то рекомендуют:

• выполнять минимально инвазивное препарирование корневого канала, осо­бенно в корневых каналах с малым радиусом и максимумом кривизны в апи­кальной части корневого канала:

• использовать пассивные эндодонтические инструменты малой конусности:

• проводить щадящую ирригацию, используя нетоксичные и нераздражающие вещества (0.2% раствор хлоргексидина):

• временно (на 1-3 мес) заполнять корневой канал препаратами гидроокиси кальция:

• создавать апикальный упор с применением препаратов на основе минераль­ного триоксиагрегата с последующим дозаполнением корневых каналов разогретой гуттаперчей:

• при обтурации исключать чрезмерные конденсирующие силы;

• по возможности, отдавать предпочтение термопластифицированной гутта­перче на носителе, оказывающей минимальное давление на стенки корня.

Девитальная ампутация

Метод в настоящее время не рекомендуют к применению в постоянных зубах (неза­висимо от стадии формирования корня). Показан при хронических формах пульпита в молярах с несформированными корнями (используют только в случае неэффектив­ности витальных методов лечения при необходимости сохранения зуба). Методика проведения

Метод девитальной ампутации коронковой пульпы основан на импрегна­ции мумифицирующими средствами ранее девитализированной пульпы зуба. Для девитализации применяются препараты, содержащие параформальдегидную пасту, которая оказывает девитализирующее и слабое мумифицирующее воздей­ствие на пульпу.

Методика проведения девитальной ампутации.

• Первое посещение.

• Адекватная анестезия.

• Вскрывают рог пульпы.

• Накладывают девитализирующий препарат на вскрытую пульпу (по инструкции).

• Ватный шарик с крезофеном на девитализирующий препарат.

• Временную повязку.

• Второе посещение.

• Удаляют временную повязку.

• Широкое раскрывают полость зуба.

• Ампутируют девитализированную коронковую и устьевую пульпы.

• Накладывают на культю пульпы тампон с мумифицирующим средством (жидкостью «Форфенан» или 1-2 капли 40% раствора формалина и резор­цин до насыщения).

• Накладывают герметичную временную повязку (на 3-5 дней).

• Третье посещение.

• Удаляют временную повязку в асептических условиях.

• Покрывают культю пульпы пастой «Форфенан» или резорцин-формалиновой пастой густой консистенции.

• Дно полости зуба перекрывают изолирующей прокладкой.

• Выполняют постоянное восстановление коронки зуба.

При импрегнационном методе: мумифицирующей жидкостью пропитывается только девитализированная пульпа, затем происходит ее «высыхание», поэтому неприемлемо сокращать количество посещений и пропускать какой-либо из эта­пов данного метода. Воздействие резорцин-формалиновой составляющей папы на корневую пульпу продолжается в течение нескольких недель в условиях полной герметичности.

Возможные осложнения девитальной ампутации пульпы

В детской стоматологической практике следует отказаться от использования высокотоксичных девитализирующих и импрегнирующих средств с высокой способностью проникновения в ткани, и повсеместно применять в клинической стоматологии пульпосохраняющие методы лечения.

При нарушении методики и техники проведения импрегнациоиного метода лечения пульпита в постоянных зубах происходят неблагоприятные изменения в окружающих зуб тканях: слизистой оболочке полости рта, комплексе тканей пародонта и периодонта.

При несоблюдении сроков воздействия девитализирующих средств на пульпу зуба, особенно при применении паст, содержащих мышьяковистый ангидрид, возникает токсическое поражение ткани периодонта. Мышьяк и его соединения являются клеточными ядами, их токсическое воздействие ведет к необратимым последствиям в тканях, нарушению в митохондриях и гибели клеток. Костная ткань на глубине поражения трудно поддается детоксикации, что приводит к секвестрированию некротизированного участка и удалению зуба еще до завершения предполагаемого лечения.

Окружающие зуб ткани пародонта также подвергаются неблагоприятному воздействию применяемых сильнодействующих веществ. Прежде всего, это воз­можное попадание девитализирующей пасты при разрушении кариозным про­цессом одной из стенок коронки зуба на десну с последующей ее некротизацией и обнажением костной ткани. При использовании мумифицирующих препаратов возможны аналогичная ситуация и возникновение химического ожога слизистой оболочки полости рта вплоть до появления обширного дефекта тканей. В такой ситуации требуется хирургическое вмешательство: иссечение некротизированных участков с последующей пластической реконструкцией утраченных тканей.

Нельзя исключать также возможность возникновения аллергических и аутоим­мунных реакций как местного, так и общего характера при применении данных препаратов. Аллергическая реакция может носить характер как немедленного, так и замедленного действия, может возникнуть спустя годы при повторном контакте с аллергеном.

Недостаточная девитализация корневой пульпы ведет к образованию хрони­ческого очага инфекции в канале зуба, так как резорцинсодержащая мумифици­рующая смесь воздействует только на девитализированную пульпу. В дальнейшем воспаление распространяется на периодонт. Клинические симптомы - сохранение спонтанных и стимулированных болевых ощущений после проведенного лечения, неприятные ощущения при накусывании. При рентгенологическом исследовании а первые месяцы, как правило, патологические изменения не выявляются.

В последующем воспалительный процесс в периодонте протекает хронически, периодически обостряется вследствие снижения иммунитета при общих заболева­ниях, при стрессовых ситуациях. На рентгенограмме определяют признаки одной из форм хронического периодонтита: фиброзной (расширение периодонтальной щели у апикальной части корня, утолщение кортикальной пластинки лунки зуба); гранулирующей (разрежение костной ткани, ослабление рисунка костных балочек у апекса и/или у фуркации корней без видимого ограничения), гранулематозной (разрежение костной ткани, отсутствие тени костных балочек у апикальной части корня с четкой границей, зону склерозирования костной ткани по периметру гранулемы).

Возможно сужение или полное исчезновение просвета периодонтальной щели вследствие пропитывания резорцинсодержащей смесью и мумификации соедини­тельной ткани периодонта. Зуб теряет физиологическую подвижность, что вкупе с хрупкостью твердых тканей ведет к разрушению коронки зуба даже при незначи­тельных механических нагрузках.

С течением времени, вследствие нарушения питания и кровоснабжения приле­гающих тканей пародонта. возникают различные нарушения у девитализированного зуба: цианоз и застойные явления на слизистой оболочке десны и переходной складки, изменение цвета слизистой оболочки, обнажение шейки зуба и корней, убыль костной ткани у фуркации корней, явления локального пародонтоза. Как правило, данные изменения не сопровождаются болевыми ощущениями, зуб неподвижен. Пациенты обращают внимание на данные изменения, если они имеют место у передней группы зубов и влияют на эстетическое восприятие индивидуума и окружающих. Изменения у жевательной группы зубов вызывают беспокойство при грубых нарушениях функции жевания, изменении положения зуба в зубном ряду или явлениях галитоза.

При попытке повторного лечения зуба, ранее подвергшегося лечению методом девитальной ампутации с импрегнацией резорцинсодержащими препаратами, врач- стоматолог, как правило, сталкивается с невозможностью провести полноценную обработку канала еще на этапе механического расширения. Резорцинсодержащая смесь при полимеризации превращается в вязкую стекловидную массу, плотно прилегающую к стенкам канала. В отдельных случаях невозможно определить устья каналов в полости зуба. Данная ситуация может спровоцировать отлом часта эндодонтических инструментов в просвете канала или в толще дентина при попыт­ке «обойти» облитерированную часть канала, возможны перфорации дна полости зуба и стенок корневых каналов, транспортация апикального отверстия.

Вышеперечисленные симптомы только в малой степени отражают широкий спектр морфофункциональных нарушений, возникающих при применении метода девитальной ампутации пульпы с последующей импрегнацией мумифицирующи­ми препаратами.