Глава 7 Стоматологическая помощь детям с ограниченными возможностями

Медицинская и социальная реабилитация инвалидов детства - актуальная проблема современного общества.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается 516 млн инвалидов, что составляет 10% всего населения. Статистика детской инвалидности свидетельствует о ее неуклонном росте за последние 10 лет с 43,1 на 10 ООО детей в возрасте от 0 до 15 лет до 196.3 на 10 ООО. В структу­ре причин инвалидности первое место занимают болезни нервной системы (38,3%), второе — пороки опорно-двигательного аппарата (21,1%).

Эти заболевания и пороки приводят к тяжелой инвалидности с раннего детства. Их высокая распространенность и неуклонный рост создают большие проблемы в медицинском обслуживании этого контингента детей.

В системе комплексных лечебных и реабилитационных меропри­ятий наряду с другими специалистами важно участие стоматологов для своевременного лечения и профилактики заболеваний органов полости рта.

Работа врача с детьми, неспособными к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, испытывающими трудности в общении с окружающими (связанные с нарушением интеллекта или логопедическими проблемами), имеющими отклонения в нервно- психическом развитии и эмоционально неустойчивыми, сопря­жена со значительными сложностями проведения у них лечебно- коррекциониых мероприятий вообще и в полости рта в частности. Именно поэтому условия общего стоматологического обслужива­ния для них крайне несовершенны.

Детский церебральный паралич (ДЦП) и эпилепсию относят к тяжелым заболеваниям нервной системы, сопровождающимися инвалидностью.

Детский церебральный паралич

ДЦП - группа различных по клиническим проявлениям синдро­мов. которые возникают в результате дизонтогенеза мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произ­вольные движения.

Распространенность ДЦП, по данным различных авторов, составляет от 2.5 до 8.9 на 1000 детей. За последние десятилетия

наблюдается тенденция к увеличению количества больных ДЦП, что связано с отрицательным влиянием на развивающийся мозг различных экологических и социально-психологических факторов.

К внутриутробным провоцирующим факторам относят острые или хрониче­ские общие заболевания матери, прием лекарств во время беременности и другие интоксикации, иммунологическую несовместимость матери и плода (по системе АВО и резус-фактору), физические травмы во время беременности, многоплодную беременность.

Большое значение как фактору риска развития ДЦП придают внутриматочной и мочевой инфекции матери, поскольку в 50% случаев этот фактор ведет к риску развития ДЦП. Установлено, что причиной ДЦП приблизительно в 70-80% слу­чаев служат различные инфекционные агенты, проникающие через плаценту и вызывающие воспалительные изменения в мозге плода.

При нарушениях внутриутробного развития ребенка роды часто имеют тяжелое и затяжное течение, что создает условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии. К факторам высокого риска развития ДЦП относят различные осложнения в родах: преждевременные роды, слабость сократительной деятель­ности матки во время родов, стремительные роды, кесарево сечение, затяжные роды, длительный безводный период, ягодичное предлежание плода, длительный период стояния головки в родовых путях, инструментальное родовспоможение.

• При ДЦП часто наблюдают следующие симптомы органического поражения центральной нервной системы (ЦНС).

• Умственная отсталость. У 60% больных наблюдают ту или иную степень умственной отсталости.

• Судороги. Судороги наблюдают в 30-50% случаев, преимущественно в раннем детском возрасте. В большинстве случаев они легко контролируют­ся противосудорожными препаратами.

• Сенсорные нарушения. У больных с ДЦП чаще наблюдают нарушения слуха, чем у здоровых людей, у 35% больных имеются расстройства зрения, чаще всего — страбизм (косоглазие).

• Нарушение речи. Более чем у 50% больных наблюдают те или иные нару­шения речи (чаще всего дизартрию, неспособность к нормальной артикуля­ции из-за отсутствия контроля над речевыми мышцами).

• Контрактуры суставов. У пациентов с ригидным и спастическим парали­чами наблюдают нарушения положения конечностей и контрактуры в пери­од роста и созревания преимущественно из-за бездействия определенных групп мышц.

У детей с ДЦП чаще наблюдают и в большей степени выражены некоторые патологические состояния челюстно - лицевой области.

- С наибольшей частотой встречается кариес и его осложнения. Наибольшая интенсивность кариеса характерна для больных с тяжелым поражением ЦНС при ДЦП. что обусловлено комплексом этиологических факторов, действующих на разных стадиях развития организма ребенка. Именно поэтому интенсивность кариозного процесса обусловлена сочетанием нару­шений гистоорганогенеза и минерализации зубов. Временные зубы пора­жаются кариесом в большей степени. Преобладание количества кариозных зубов над здоровыми свидетельствует о неудовлетворительном качестве и несвоевременной стоматологической помощи данной категории детей.

- У детей с ДЦП выявлено многообразие пороков развития зубок смешаная гипоплазия временных и постоянных зубов (обусловленная неблаго­приятными факторами их формирования и минерализации под воздей­ствием причин, вызвавших ДЦП). задержка прорезывания временных и постоянных зубов, патологическая стираемость временных и постоянных зубов (особенно при гиперкинетической форме).

- Заболевания пародонта. Эти заболевания (хронический гингивит) встре­чаются довольно часто, что объясняется неспособностью многих пациентов адекватно чистить зубы, а гигиенические мероприятия полости рта у них осуществляются плохо и редко. Большую роль в развитии заболеваний пародонта играет диета. Дети, испытывающие трудности с жеванием и гло­танием. употребляют мягкую, легкопроглатываемую пищу, которая обычно богата углеводами. У пациентов, принимавших фенитоин (дифенин) для предотвращения развития судорог, часто наблюдают гипертрофию десен.

- Аномалии окклюзии. У описываемых больных аномалии окклюзии наблюдав в 2 раза чаще, чем у остальных детей. Встречаются в основном следующие аномалии: протрузия верхних фронтальных зубов, глубокое резцовое перекрытие, большая сагиттальная щель, вертикальная дизокклюзия и односторонний перекрестный прикус. Основной причиной этих патологических состояний является дисгармония внутри- и внеротовых мышц челюстно-лицевой области. Некоординируемые и неконтролируемые движения нижней челюсти, губ и языка также имеют большое значение в развитии аномалий окклюзии.

- Бруксизм. Данное расстройство нередко наблюдают у пациентов с ДЦП. При этом отмечают значительное стирание окклюзионных поверхно­стей временных и постоянных зубов, что приводит к снижению высоты нижней трети лица. Впоследствии может развиться дисфункция височно- нижнечелюстного сустава.

- Травма. Больные ДЦП более подвержены травме, особенно верхних фрон­тальных зубов. Это связано с большим риском падений у таких детей наряду с уменьшенной способностью смягчать падения, а также протрузией верх­них фронтальных зубов.

При оценке костной структуры и содержания в крови остеотропных гормонов в 89% случаев ДЦП были выявлены структурные нарушения костей, различные формы остеопороза. У детей, родившихся недоношенными, помимо множества других нарушений, наблюдают выраженные изменения структуры и функции ЗЧС. У этих детей наблюдают отставание показателей массы тела и роста, нарушения в системе иммунной защиты, характерные сдвиги в гормональном статусе и слабую минерализацию скелета, обусловленную нарушением минерального обмена.

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Оказание стоматологической помощи детям с врожденными пороками раз­вития ЦНС и опорно-двигательного аппарата (ДЦП) необходимо осуществлять в стоматологических кабинетах специализированных психоневрологических дис­пансеров и медицинских реабилитационных центров с обязательным условием анестезиологического обеспечения, в специализированных отделениях ДСП и стационарах.

В.В. Корчагина (2001) предлагает детей с ДЦП (IV, V группы здоровья) с учетом активности стоматологической заболеваемости распределить на три диспансер­ные группы с проведением в них профилактических и санационных.

Детей, в анамнезе которых отмечаются пре-, интра- и постнатальные факторы развития патологии ЦНС. необходимо с рождения включать в группу риска разви­тия основных стоматологических заболеваний, а также в программу неонатальной стоматологической профилактики.

Эпилепсия

Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, воз­никающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга.

Согласно данным Министерства здравоохранения России, заболеваемость эпи­лепсией за последние 10 лет у детей 0-14 лет выросла в 2 раза с 35,9 на 100 000 в 1992 г. до 78,1 на 100 000 в 2002 г., а у подростков увеличилась в 2.6 раза (с 24.4 на 10 000 в 1992 г. до 62,8 на 10 000 в 2002 г.).

В большинстве случаев дебют эпилепсии приходится на возраст до 16 лет (по Карлову В.А., 1990). Именно на детский возраст приходится²/3, случаев заболевае­мости эпилепсией (Shorvon S., Dreifuss F., 1996).

Этиология и патогенез эпилепсии до сих пор остаются неясными. Несомненное значение в развитии заболевания имеют генетические факторы. В популяции количество больных эпилепсией составляет примерно 0,5%. Риск заболевания ребенка в семье, где один из родителей страдает эпилепсией, значительно выше (3-5%).

Считают, что наследственная предрасположенность приводит к развитию забо­левания только под влиянием дополнительных экзогенных вредных воздействий, которые играют роль пускового фактора. В их числе чаще всего рассматривают нарушения внутриутробного развития, родовую травму и ранние постнатальные повреждения головного мозга. В патогенезе эпилепсии существенное значение придают как церебральным механизмам ее развития, так и патологии внутренних органов и систем организма. Наличие локальных изменений в тканях головного мозга может стать причиной формирования очага патологического возбуждения нейронов («эпилептогенного очага»). Если по механизмам цепной реакции в очаге возбуждения одновременно оказывается значительное количество нейронов («эпилептический очаг»), то вследствие судорожного разряда возможно развитие пароксизмальных расстройств.

Общесоматические изменения (нарушения белкового, водно-солевого обмена, эндокринная патология, инфекционные заболевания и другие нарушения), возни­кающие в том числе и при органических поражениях ЦНС, большинство авторов рассматривают как фон. способствующий развитию пароксизмов.

Пароксизмальные состояния в детском возрасте, и прежде всего детские судо­рога. встречающиеся достаточно часто, могут быть фактором риска возникнове­ния эпилепсии. Важнейшим ее аспектом является потенциальное повреждающее воздействие на мозг. Судорожные припадки способствуют повреждению мозга в любом возрасте, однако у детей риск повреждающего действия судорог значитель­но выше. Это связано с большей потребностью детского мозга в энергетическом субстрате и кислороде, еще более возрастающей при повышении температуры тела.

По международной классификации болезней эпилепсии подразделяют на парциальные, когда в патологический процесс вовлекаются конкретные области одного полушария головного мозга, и генерализованные — с вовлечением обоих полушарий головного мозга. Каждая из этих групп, в свою очередь, делится на идиоматические эпилепсии (эпилепсии при отсутствии признаков органического поражения головного мозга) и симптоматические (обусловленные органическим поражением мозга). Криптогенные эпилепсии — эпилепсии, при которых предпо­лагается. но не подтверждается поражение головного мозга.

Парциальные эпилептические приступы подразделяют на простые и сложные. Простые парциальные приступы протекают при сохранном сознании, тогда как сложные парциальные приступы сопровождаются его нарушением. Нарушение сознания - характерная черта сложных парциальных припадков.

Согласно определению экспертов ВОЗ, генерализованный эпилептический припа­док характеризуется нарушением сознания, массивными вегетативными проявле­ниями, в ряде случаев сопровождающимися моторными феноменами (судорогами) с вовлечением обеих сторон тела одновременно. В зависимости от наличия или отсутствия судорог различают генерализованные судорожные и генерализованные бессудорожные эпилептические припадки (Карлов В.А., 1990).

При генерализованных припадках, как правило, сознание утрачивается в самом начале (типичный пример - тонико-клонические припадки).

Эпилептический статус — предельно опасное для жизни состояние, когда при­падки следуют один за другим через относительно короткие интервалы времени. При этом в период между двумя следующими друг за другом припадками больной не только не приходит в сознание и основные жизненные функции не возвраща­ются к норме, но и после каждого припадка неуклонно углубляется мозговая кома, нарастают нарушения функции сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, обмена веществ.

Стоматологическая помощь детям с эпилепсией имеет свои особенности и сложности. Судорожные приступы могут быть спровоцированы проведением обез­боливания.

У больных эпилепсией регистрируют снижение минеральной плотности костной ткани в среднем на 10-20%. Внезапно возникающие, периодически повторяю­щееся судорожные приступы могут приводить к травмам, локальным изменениям зубов или слизистой оболочки полости рта.

В результате стоматологического обследования у таких детей выявлена высокая распространенность кариеса и его осложнений (84,2%).

При изучении особенностей кариозного процесса было выявлено, что наи­большая его интенсивность характерна для больных с парциальными формами эпилепсии.

Во временных зубах множественный кариес протекает остро с образованием большого количества непигментированных полостей, распространяющихся по поверхности зуба (плоскостная форма). В постоянных зубах у детей с парциальной эпилепсией выявляют кариозные полости с нетипичной локализацией на бугорках моляров и премоляров. Кроме того, у этих детей зарегистрированы пороки разви­тия зубов в виде системной гипоплазии и большое количество ЗЧА (72%).

Патологическая сгораемость эмали зубов и травматическое поражение зубов больше характерны для детей с генерализованными формами эпилепсии, что свя­зано с сильным сжатием челюстей при эпилептическом припадке. Травма зубов выражается множественными сколами твердых тканей в пределах эмали зуба, реже в пределах эмали и дентина.

Из заболеваний пародонта чаще встречается хронический катаральный гинги­вит, одной из причин которого является неудовлетворительная гигиена полости рта. Однако гингивиты у данной группы пациентов плохо поддаются общепри­нятому медикаментозному лечению даже при тщательном уходе за полостью рта. Возможно, это связано с побочным действием противосудорожных препаратов, применяющихся для лечения эпилепсии.

Хронический гипертрофический гингивит встречается редко, что связано с переходом практической медицины на более современные противосудорожные препараты, не имеющие подобного побочного эффекта.

У большинства детей с эпилепсией отмечают неудовлетворительную гигиену полости рта, что можно объяснить неспособностью осуществлять гигиенические процедуры вследствие задержки психоречевого развития и недостаточной мотори­ки рук, а также отсутствием системы обучения гигиене полости рта и недостаточ­ным контролем со стороны родителей.

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

Большое внимание при проведении стоматологического вмешательства следует уделять лечению основного заболевания. Ведущими в данном случае выступают противосудорожные препараты, имеющие ряд побочных эффектов. Гиперплазии десен вследствие длительного приема противосудорожных препаратов группы фенитоина (дифенина) сейчас почти не встречается из-за их редкого использова­ния для лечения эпилепсии. Однако новые противосудорожные препараты имеют свои побочные эффекты, заслуживающие внимания. Лечение фенитоином, карбамазепином и этосуксимидом осложняется агранулоцитозом. Тромбоцитопения характерна при применении фенитоина, карбамазепина и особенно вальпроевой кислоты. Последняя оказывает угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов и истощает запасы фибриногена, что может приводить к повышению кровоточиво­сти. Именно поэтому особые проблемы возникают у детей во время хирургических вмешательств. Нарушения функций тромбоцитов под влиянием вальпроевой кис­лоты носят дозозависимый характер. Это следует учитывать при стоматологиче­ских манипуляциях, поскольку проведение простой инфильтрационной анестезии может грозить образованием крупных гематом с дальнейшим нагноением, а также сложностями при остановке кровотечения из лунки после удаления зуба. Не реко­мендуют проводить проводниковую анестезию. Высокоскоростные пылесосы и слюноотсосы нужно использовать с осторожностью, чтобы не вызвать формиро­вания подъязычной гематомы. Осторожность следует соблюдать и при наложении рентгеновских пленок, особенно в подъязычной области. Для профилактики дан­ных осложнений стоматолог рекомендует анализ крови с определением времени ее свертывания. При неблагоприятных результатах следует отложить плановое стоматологическое лечение до коррекции терапии основного заболевания и нор­мализации картины крови.

Нервозность - еще один побочный эффект со стороны ЦНС при использовании противосудорожных препаратов. Часто для проведения даже простейших манипу­ляций у детей, страдающих эпилепсией, требуется гораздо больше времени, чем у здоровых пациентов, поэтому при планировании записи пациентов ребенку с эпи­лепсией нужно отводить больше времени. Вместе с этим все манипуляции детского стоматолога должны быть четкими и быстрыми, лучше ограничиться небольшим объемом лечения за одно посещение.

Наиболее серьезную проблему представляет умственная отсталость, наличие которой усугубляет инвалидизацию больных эпилепсией. Эпилепсия сочетается с умственной отсталостью в 14-37% случаев. Выявлена взаимосвязь между часто­той эпилепсии и степенью тяжести умственной отсталости.

Наряду с умственной отсталостью у больных эпилепсией часто наблюдают широкий спектр различных ассоциированных патологических состояний, в пер­вую очередь мигрени и аллергические заболевания. Известно также, что эпи­лепсия и судорожные синдромы нередко коморбидны с рядом тяжелых нервно-психических заболеваний (дегенеративными заболеваниями ЦНС. психозами, шизофренией, депрессией).

Высокий процент умственной отсталости, наличие девиантных форм поведения, ассоциированных патологических состояний отражают широкий диапазон про­блем, с которыми сталкиваются стоматологи при ведении больных эпилепсией.

Стоматологическую помощь детям с задержкой психоречевого развития оказы­вают с учетом социальных, умственных и эмоциональных задержек в их развитии. Таким детям на приеме свойственны неустойчивость внимания, гиперактивность и переменчивое поведение. Чтобы установить максимально доброжелательные отношения с таким ребенком, полезно до лечения ознакомить его с кабинетом и персоналом, разрешить взять любимую игрушку. Говорить необходимо медлен­но. употреблять понятные ребенку термины, повторяя сказанное несколько раз. Давать инструкции ребенку необходимо по очереди, после выполнения каждой из них надо хвалить ребенка. Каждое посещение нужно делать коротким, к более сложным процедурам переходить только после того, как пациент адаптировался к обстановке в стоматологическом кабинете. Назначать посещения лучше на первую половину дня, когда врач, персонал и ребенок менее усталые.

Особенность стоматологической помощи детям-инвалидам, в частности стра­дающим эпилепсией, заключается в том. что им требуется специальная подготов­ка перед лечением. Кроме того, обеспокоенность родителей общим состоянием ребенка часто затягивает обращение к стоматологу, вследствие чего у ребенка развиваются серьезные заболевания полости рта. К тому же некоторые врачи, испытывая неудобства при лечении детей с эпилепсией, оказывают им помощь не в полном объеме.

Поскольку предшествующие госпитализации и посещения других врачей часто формируют неблагожелательное отношение детей к стоматологии, требуется больше времени для установления хороших отношений с ребенком и снижения его страха и беспокойства.

Основная проблема при лечении детей, страдающих эпилепсией, — развитие припадка во время лечения. Для оценки возможности проведения стоматологического лечения ребенка необходим тщательный сбор анамнеза основного заболевания (виды эпилептических приступов, их частота). Обязательно нужно выяснить, предшествует ли судорожному припадку аура и что может его провоцировать. К сожалению, многие родители стараются скрыть наличие эпилептических припадков у своего ребенка, боясь получить отказ от лечения. Это связано с необоснованной боязнью стоматологов перед приступами эпилепсии, появившейся, видимо, вследствие малой информированности врачей, поэтому очень важна разработка тактики ведения ребенка, страдающего эпилепсией, и правил поведения врача при работе с такими пациентами, в том числе и при развитии судорожного припадка в кресле врача-стоматолога.

Исходя из частоты и вида эпилептических приступов предлагается три вида ока­зания стоматологической помощи детям, страдающим данным заболеванием.

• Первая группа (дети с ремиссией основного заболевания). В нее входят паци­енты как с парциальными, так и генерализованными формами эпилепсии, получающие адекватную противосудорожную терапию, в результате которой припадки не фиксируются достаточно долгое время (более года). Лечение этой группы пациентов проводят в условиях поликлиники с учетом особого психоневрологического статуса и побочных эффектов антиконвульсантов. Проводить стоматологические манипуляции у детей с эпилепсией необходи­мо при участии опытного ассистента, что поможет сократить время приема. Если ассистент или родители будут следить за общим состоянием ребенка, это поможет меньше отвлекаться стоматологу от проведения непосредственного лечения.

• Вторая группа. К ней относятся дети, генерализованные эпилептические при­падки у которых регистрируются достаточно редко (не чаще 1 раза в неделю) или у страдающих парциальными приступами, которые не могут представ­лять опасность при проведении стоматологических манипуляций (например, сенсорные). Данной группе пациентов плановое стоматологическое лечение лучше проходить в стоматологических кабинетах на базе стационара, куда они периодически госпитализируются для коррекции медикаментозной тера­пии. Наличие истории болезни, в которой описано течение как основного заболевания, с которым ребенок проходит лечение в стационаре, так и сопут­ствующей патологии, данные дополнительных методов исследования (анали­зы мочи, крови и др.) позволяют подбирать наиболее эффективные методики лечения стоматологических заболеваний, а главное, их профилактики. При необходимости врач-стоматолог может согласовать лечение маленького пациента с педиатром, возможно назначение средств премедикации или повышение дозы антиконвульсантов на время санации полости рта.

• Третья группа. К ней относятся дети с часто повторяющимися приступа­ми (как парциальными, так и генерализованными), дети с очень большой задержкой психоречевого развития, а также маленькие дети, страдающие эпилепсией и имеющие большой объем стоматологического лечения. Лечение таких пациентов желательно проводить под общим обезболиванием.

Следует уделить внимание поведению врача при возникновении у пациента эпилептического приступа во время проведения стоматологических манипуля­ций. Необходимо постоянно поддерживать контакт с ребенком, чтобы не про­пустить первых признаков судорожного припадка. Ребенка школьного возраста нужно предупредить, чтобы в случае изменения его общего состояния, появле­ния ауры он дал знак врачу (например, поднял руку). Дети младшего возраста обычно жалуются на плохое самочувствие или начинают капризничать и пла­кать. В этом случае необходимо как можно скорее завершить лечение, отложив дальнейшие манипуляции на следующее посещение (например, ограничиться временной пломбой).

Экстренная помощь при развившихся припадках требуется редко, так как в большинстве случаев они самопроизвольно завершаются в течение нескольких минут. Если припадок не угрожает жизни, то излишне активная противосудорожная терапия может привести к передозировке противосудорожных средств и нане­сти гораздо больший вред, чем сам припадок. Немедленное прекращение припадка может потребоваться лишь при эпилептическом статусе.

При наличии ауры необходимо:

• положить ребенка, расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;

• изолировать ребенка от любых повреждающих предметов (острые углы и края):

• соблюдать тишину и внимательно наблюдать за течением приступа:

• повернуть голову ребенка набок во избежание аспирации слюны и западения языка:

• при возникновении рвоты удерживать ребенка (без применения силы) в положении на боку:

• ни в коем случае нельзя применять никаких предметов (шпатель) для разжа­тия челюстей:

• не тревожить ребенка после приступа.

Детей с эпилептическим статусом необходимо помещать в реанимационные отделения или в специализированные нейрореанимационные отделения, где им при необходимости проводят полный комплекс реанимационных мероприятий. Поэтому при развитии эпилептического статуса необходимо вызвать экстрен­ную медицинскую помощь для транспортировки ребенка в специализированный стационар. Без сомнения, эпилептический статус требует неотложной помощи, однако экстренные меры, направленные на немедленное (в течение минут) пре­кращение припадка, не показаны, если не возникают тяжелые, угрожающие жизни гипоксия и ацидоз, либо продолжительность статуса не приближается к 60 мин. Поэтому врач, застав больного в эпилептическом статусе, должен оказывать обще­врачебную помощь. В первую очередь проводят мероприятия, направленные на устранение механической асфиксии и поддержание сердечной деятельности. Для этого следует освободить полость рта от инородных предметов, рвотных масс, предупредить западение языка. Ребенка укладывают на живот, несколько повер­нув набок и по возможности опустив его голову, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка, и контролируют его общее состояние до приезда бригады «скорой помощи».

Болезнь Дауна

Болезнь Дауна (монголизм) характеризуется задержкой физического и умствен­ного развития ребенка, нарушением функции желез внутренней секреции, нару­шением роста костей и многочисленными физическими пороками. Болезнь Дауна — наиболее распространенная хромосомная патология у человека (1:700- 1:800 новорожденных). Для больных с синдромом Дауна характерно сохранение физических черт, свойственных ранней стадии развития плода, в том числе узких раскосых глаз, округлой формы головы, скошенного и узкого лба. плоского лица, короткого носа, а также диспластических ушей, толстых губ. складчатого языка. Болезнь впервые описана в 1886 г.

Уже при рождении ребенка можно поставить диагноз болезни на основании типичного внешнего вида: микробрахиоцефалии, косого расположения глаз (мон­голизм), деформированных ушей, больших размеров родничков и др. Отмечают акроцианоз конечностей, мраморный, иногда смуглый цвет кожи, короткие и тол­стые пальцы, недоразвитую среднюю фалангу мизинца.

Для челюстно-лицевой области при болезни Дауна характерны следующие симптомы: отсутствие носовых костей, недоразвитие верхней челюсти и носовой полости, полуоткрытый рот, запавшая переносица, высокое нёбо, резкая про гения, выступающая вперед нижняя челюсть. У других, наоборот, значительно выступает верхняя челюсть - выраженная прогнатия. У больных наблюдается патологиче­ское прорезывание зубов: позднее прорезывание, нарушение последовательности и парности прорезывания. Во многих случаях прорезывание заканчивается к 4-4.5 годам.

У 75% отмечается задержка прорезывания временных зубов до 25-4 лет. Задержка прорезывания постоянных зубов наблюдается у 66.6%.

Лицо больного одутловатое, губы толстые, в трещинах, эпителий красной каймы губ шелушится. Сравнительно часто отмечают складчатый язык с глубоки­ми бороздами, иногда длинный язык выступает изо рта, сосочки гипертрофиро­ванны, часто наблюдают отчетливо выраженный складчатый и «географический» язык. Макроглоссия отмечается в 20-50% случаев. Нередки случаи расщелины твердого нёба. Речь у больных развита плохо, неясная. Голос у большинства детей низкий, грубый.

Интеллект больных обычно снижен до уровня умеренной умственной отста­лости. Коэффициент интеллектуального развития (IQ) колеблется между 20 и 49, хотя в отдельных случаях может быть выше или ниже этих пределов. В руковод­ствах традиционно описывают такие черты больных с болезнью Дауна, как покор­ность. позволяющая им хорошо приспосабливаться к больничной жизни, и ласко­вость. которые сочетаются с упрямством, отсутствием гибкости, склонностью к подражательству, а также чувство ритма и любовь к танцам.

Особо следует отметить ранний кариес зубов у больных этой болезнью. Множественный кариес, поражающий почти все зубы, отмечается как во вре­менном, так и в постоянном прикусе. Кариозный процесс во временном прикусе распространяется с большой быстротой («галопирующий» кариес), разрушая полностью коронки зубов. Развитие активного кариеса связано с рядом причин. Имеет значение высокая восприимчивость к детским инфекциям, туберкулезу, заболеваниям верхних дыхательных путей. Безусловную роль играет нарушение обменных процессов, в том числе и минерального обмена, связанное с дисфункци­ей щитовидных желез. Большое значение имеет неполноценное жевание, связан­ное с резкой гипотонией жевательных мышц, что характеризует общую гипотонию всего мышечного аппарата. У большинства детей гигиена полости рта соблюдается очень плохо. Почти у всех детей отмечают гингивит.

Лечение детей с этой патологией проводят в зависимости от степени умствен­ной отсталости. В случае выраженной умственной отсталости лечение детей с этой патологией проводится под общим обезболиванием. В зависимости от успеха адаптационных мероприятий, которые осуществляют родители и общество, лече­ние иногда проводить так же. как и у обычного ребенка, с применением местного обезболивания.