Глава 37 Восстановление зубов с применением защитных коронок

Актуальной задачей при лечении временных и постоянных зубов а детском возрасте является обеспечение герметичной реставра­ции. восстановление формы и функциональной целостности зубов и зубных рядов. Правильная анатомическая форма обеспечивает полноценное функционирование зубов и предотвращает возникно­вение зубочелюстных деформаций. Выбор метода реставрации дол­жен основываться на однократном вмешательстве, не требующем повторного лечения. Анализ причин возникновения осложнений показывает, что в большинстве случаев они связаны с негерметич­ной реставрацией.

Затрудненное общение с детьми раннего возраста не позволя­ет проводить длительные вмешательства. Провести адекватную реставрацию композитными пломбировочными материалами при условии кариозного поражения двух и более поверхностей зубов не представляется возможным также из-за недостатка опорных тканей и микроподтекания десневой жидкости. Кроме того, существуют определенные особенности анатомического строения временных зубов, ограничивающие возможность широкого применения ком­позитных материалов. В апроксимальной области расстояние от поверхности зуба до пульповой камеры у временных зубов варьи­рует от 1.2 до 2,0 мм. Даже если удается провести некрэктомию без вскрытия пульпы, адаптация пломбировочного материала к твер­дым тканям зуба в столь узком пространстве вызывает определен­ные затруднения. В случае значительного разрушения эмали связь с дентином длится в течение 1-1.5 мес, в дальнейшем существенно ослабевает.

Кариозное поражение первых постоянных моляров на фоне поро­ков развития твердых тканей приводит к быстрому разрушению зубов, поэтому в ряде случаев нет возможности провести эстетическую реставрацию с использованием композитных материалов.

В настоящее время за рубежом для реставрации обширных раз­рушений временных и постоянных зубов применяются стандарт­ные защитные коронки. По данным литературы, только стальные способны обеспечить прочность, полное закрытие и сохра­нение остатков твердых тканей зубов, позволяют провести реставрацию даже в случае значительных разрушений, особенно у детей с высоким риском развития кариеса. Согласно рекомендациям EAPD (European Academy of Paediatric Dentistry - Европейской академии детских стоматологов), при кариесе раннего детского возраста реставрация должна быть выполнена с помощью коронок. У детей с обширными кариозными поражениями зубов и (или) циркулярным кариесом должны применяться коронки. При лечении детей раннего возраста в условиях общего обезболивания показания. Применению стальных защитных коронок более широкие.

в настоящее время на российском стоматологическом рынке представлены стандартные штампованные никель-хромовые коронки с композитной облицовкой для фронтальной и жевательной групп зубов, а также коронки без облицовки (NuSmile).

Применение коронок для восстановления временных зубов позволяет избежать повторного стоматологического вмешательства до физиологической смены.

Стандартные штампованные никель-хромовые коронки без облицовки и с композитной облицовкой позволяют восстановить форму, эстетику временных и постоянных зубов, а также функциональную целостность зубных рядов.

По срав­нению с известными методами реставраций данная технология имеет следующие преимущества:

• возможность восстановления зубов даже при обширных разрушениях, осо­бенно в случаях, когда нет возможности провести реставрацию композитны­ми материалами;

• герметичное покрытие твердых тканей временного зуба;

• снижение вероятности возникновения вторичного кариозного поражения:

• обеспечение хорошей эстетики и функции временных зубов:

• отсутствие необходимости проведения повторной полировки реставрации:

• сокращение времени посещения;

• возможность применения метода при лечении в условиях общего обезболивания.

Разработаны следующие показания к использованию стандартных защитных коронок:

• обширное поражение твердых тканей зуба (более 2/3 по 1-му классу);

• полости по 2-му классу на уровне или ниже уровня десневого края (рис. 37-1);

• сочетанные полости на окклюзионной, вестибулярной и небной поверхностях как фронтальных, так и боковых зубов (рис. 37-2, 37-3);

• острое течение кариеса (поражение 6 и более зубов) (см. рис. 37-3):

• системная гипоплазия эмали временных и постоянных зубов, осложненная кариесом;

• несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез;

• истончение стенок коронковой части зуба после эндодонтического лечения, когда велика вероятность появления трещины или перелома коронковой части зуба (рис 37-4 - 37-7);

• перелом коронки временных зубов;

• бруксизм.

Рис. 37-1. Хронический фиброзный пульпит зуба 64, кариозное поражение окклюзионной и апроксимальных поверхностей.

Рис. 37-2. Хронический фиброзный пульпит зубов 52,51,61,62.

Рис. 37-3. Хронический фиброзный пульпит зубов 52,51,61,62, кариес 53,63 зубов.

Рис. 37-4. Выполнены некрэктомия, пульпотомия и остановка кровотечения из пульпы зуба 64.

Рис. 37-5. Наложена цинкоксидэвгеноловая паста на пульпу зуба 64 (метод пульпотомии).

Рис. 37-6. Выполнено эндодонтическое лече­ние зубов 52,51,61,62.

Рис. 37-7. Выполнено пломбирование корне­вых каналов зубов 52, 51, 61, 62 цинкоксидэв- гемоловои пастой.

Абсолютных противопоказаний к использованию защитных коронок нет.

Относительные противопоказания:

• индивидуальная непереносимость к никель-хромовому сплаву;

• резорбция корней зубов, превышающая половину длины.

Для фиксации коронок используются следующие материалы и инструменты:

• стандартные штампованные никель-хромовые коронки с композитной обли­цовкой и без облицовки (NuSmile);

• крампонные щипцы;

• щипцы для подгибания коронок, имеющие конгруэнтные поверхности рабо­чих браншей (выпуклую и вогнутую):

• ножницы по металлу,

• стеклоиономерный цемент.

ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ФИКСАЦИИ КОРОНОК

Инфильтрационная анестезия для подготовки зуба к препарированию. Как правило, фиксация коронок осуществляется непосредственно после эндодонтического лечения (см. рис. 37-4 - 37-7; рис. 37-8, 37.9).

Рис. 37-8. Выполняется пульпэктомия зубов 52,51,61,62.

Рис. 37-9. Выполняется высушивание корневых каналов зубов 52,51,61,62 адсорберами.

Уменьшение высоты коронки зуба и создание зазора между препарируемым зубом и антагонистом в пределах 1,5-2 мм. Алмазным (крупноабразивным для жевательной группы зубов или мелкоабразивным для резцов и клыков) фиссурным бором срезаются твердые ткани зуба. Для удобства рекомендуется прежде произвести горизонтальные насечки на окклюзионной плоскости. Выполняется погружение бора, расположенного параллельно окклюзионной плоскости на глубину 1-1,5 мм, после чего необходимо сравнять окклюзионную высоту. Ориентироваться следует на высоту рядом стоящих зубов. Коронковую часть фронтальных зубов следует уменьшить на 1/4 высоты, поскольку защитная коронка для этих зубов имеет композитную облицовку. Кроме того, замечено, что высо­та клинической коронки интактных резцов несколько больше (иногда даже на 1,5-2 мм), чем вертикальный размер стандартной коронки. Эти же рекомендации применимы к подготовке моляров перед фиксацией коронок эстетической серии (с облицовкой) для первых и вторых моляров.

Препарирование апроксимальных поверхностей, сепарация контактных поверхностей от соседних зубов. Важно отметить, что препарирование зуба под стандартную коронку с композитной облицовкой (как для фронтальной, так и для боковой группы зубов) выполняется без уступа. Алмазным или твердосплав­ным бором следует удалить твердые ткани с апроксимальных поверхностей на толщину 1.5-2 мм. Необходимо изолировать рядом стоящий зуб во избежание травмы металлической контурной матрицей или деревянными клиньями (если не предусмотрено покрытие его коронкой). Бор располагается практически перпен­дикулярно оси зуба. Контроль качества препарирования осуществляется зондом. Шлифовку апроксимальной поверхности можно считать завершенной, если при движении зонда в вертикальном и горизонтальном направлениях не обнаружи­вается ступенька, выпуклость или другие неровности. Кровотечение из десневого края неизбежно, поэтому для облегчения задачи и оптимального обзора рабочего поля во время препарирования следует использовать водно-воздушное охлаж­дение. Также следует избегать излишней травмы десны и циркулярной связки, поэтому бор должен быть с неактивной верхушкой.

Препарирование вестибулярной и небной (язычной) поверхностей про­водится минимально для удаления экватора.

Закругление острых краев следует выполнить крупным фиссурным бором.

Подбор коронки. Правильно подобранная коронка должна защелкиваться и плотно облегать шейку зуба, не должно быть эффекта "балансирования" на десне.

Если вследствие кариозного разрушения апроксимальной поверхности позади стоящий зуб сместился медиально в сторону дефекта, коронка может оказаться ротирована из-за дефицита места. В таком случае ее следует сжать крампонными щипцами для уменьшения мезиодистального размера, после этого подогнуть края коронки специальными щипцами. Если замечено, что коронка завышена (ориен­тируясь на высот)- соседних зубов), следует обрезать края коронки ножницами по металлу, сгладить края коронки карборундовым камнем или бором, после чего подогнуть края коронки для более плотного прилегания в области шейки зуба. Если необходимо зафиксировать коронки на два рядом стоящих зуба, подбор коронок и их фиксацию следует осуществлять одновременно. Мезиодистальный размер коронки первого моляра чаще всего необходимо сократить (путем сжатия крампонными щипцами), иначе коронка окажется ротирована из-за дефицита места. Если замечено, что коронка балансирует на маргинальной десне, необходи­мо подрезать края коронки ножницами по металлу и сгладить края коронки карбо­рундовым камнем. Для того чтобы убедиться в качестве прилегания краев корон­ки, особенно если фиксация коронки осуществляется впервые, можно выполнить прицельную рентгенограмму (рис. 37-10).

Глубина погружения коронки под десну не должна превышать 1-1.5 мм, в про­тивном случае произойдет травма пародонтальных тканей.

Цементирование коронки. Коронку заполняют стеклоиономерным цементом почти полностью. Коронка фиксируется сначала на язычную поверхность (или небную), затем сверху на щечную. В случае значительного разрушения язычной или небной поверхности коронка фиксируется по принципу от большего объема тканей к меньшему.

Удаление излишка цемента. Струей воды и воздуха из пистолета следует уда­лить цемент со всех поверхностей коронки и десневого края. Сразу после фикса­ции коронки десневой край приобретает белесоватый оттенок (рис. 37-11).

Это происходит за счет сдавления капилляров, поскольку коронка фиксируется под десну на 1 мм и тем самым оттесняет ее. Спустя 5-7 мин десневой край при­обретает синюшный оттенок. Об этих изменениях внешнего вида десны следует предупредить родителей. Как правило, явления дисколорации десны исчезают через 20-60 мин и десневой край приобретает обычную окраску (рис 37-12-37-14).

Рис. 37-10. Прицельная внутриротовая рент­генограмма зуба 64 после эндодонтического лечения и покрытия коронкой.

Рис. 37-11. Выполнено покрытие зубов 52, 51, 61,62 коронками. Фото непосредственно после фиксации коронок.

Рис. 37-12. Выполнено покрытие зуба 64 стандартной защитной коронкой. Фото спустя 20 мин.

Рис. 37-13. Внешний вид зубов 52, 51, 61 после покрытия коронками, 62 - после восстановления композитным материалом. Фото спустя 20 мин.

Рис. 37-14. Внешний вид зубов 52, 51, 61, 62 с небной стороны.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОРОНОК И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Возможные осложнения при использовании коронок и способы их устранения.

• Создание уступа при обработке апроксимальных поверхностей в пришеечной области, коронка не фиксируется с апроксимальной поверхностью (так как имеется выступающий край). Решение: повторная обработка апроксимальной пришеечной области тонким фиссурным бором.

• Удаление избыточного количества тканей. Решение: не использовать бор тол­щиной более 2 мм.

• Травма маргинальной десны. Решение: отдавать предпочтение борам с утон­ченной верхушечной частью и без алмазного напыления на верхушке.

• Дефект прилегания коронки к зубу (это возможно в случае кариозного разру­шения проксимального контакта и смещения рядом стоящего зуба в сторону дефекта). Решение: поворот коронки в переднемедиальном направлении (если используется коронка с композитной облицовкой) или сжатие коронки (если используется коронка без композитной облицовки) крампонными щипцами, чтобы уменьшить ее размер в мезиодистальном направлении (после коррек­ции формы коронки необходимо подогнуть края, так как они деформируются вследствие сжатия).

• Нарушение краевого прилегания коронки без композитной облицовки, обна­руженное на прицельной рентгенограмме. Решение: подогнуть края коронки щипцами, как указано выше.

• Чрезмерное погружение коронки под десну. Решение: подрезать края коронки ножницами по металлу и сгладить края карборундовым камнем или бором.

Таким образом, использование стандартных штампованных коронок позволя­ет провести качественную реставрацию временных зубов, в том числе по поводу множественного кариеса (рис. 37-15. 37-16). Стандартные защитные коронки позволяют обеспечить сохранение целостности временных зубов до периода физиологической смены.

Рис. 37-15. Выполнено восстановление зуба 46 защитной штампованной коронкой.

Рис. 37-16. Внешний вид спустя 18 мес, плотные межзубные контакты.