Глава 25 Приобретенные пороки развития твердых тканей зубов. Флюороз зубов

Синонимы

Крапчатая эмаль, пятнистая эмаль.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Флюороз зубов - заболевание, развивающееся в результате поступления в организм повышенного количества фтора. Ранний признак флюороза — поражение зубов.

КОД П0 МКБ-10

K00.30. Флюороз зубов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Флюороз - эндемическое заболевание, встречающееся на всех континентах. Согласно данным Р.Д. Габовича и соавт. (1969), рас­пространенность эндемического флюороза зубов в значительной степени обусловлена содержанием фтора в питьевой воде: при кон­центрации фтора 0.5 мг/л флюороз не встречается, при 0,8-1.2 мг/л достигает 10-12%. при 1.2-1.5 мг/л - 20-30%. при 1.5-1,8 мг/л составляет 40%. при 2.0-2.5 мг/л флюороз встречается у 50% насе­ления. Высокие концентрации фтора в воде сопровождаются ростом распространенности флюороза зубов в популяции до 100%.

Высокая распространенность эндемического флюороза выявле­на среди населения Африки (Эфиопии, Алжира, Марокко, Египта, Судана, Нигерии, Уганды, Танзании, ЮАР), что обусловлено высо­ким содержанием фтора в воде, почве и горных породах. В Танзании от 7 до 46% детей 12-17 лет. употребляющих питьевую воду с кон­центрацией фтора 0,2-0.8 мг/л. болеют флюорозом. Установлено, что с увеличением концентрации фтора до 3,6 мг/л распростра­ненность флюороза возрастает в группе детей-вегетарианцев до 67%, невегетарианцев - до 95% с преобладанием тяжелых форм. Согласно данным исследователей ВОЗ, 84% эфиопских школьников страдают флюорозом зубов. У школьников ЮАР 10-15 лет выяв­лена высокая распространенность флюороза зубов в популяции и его зависимость от уровня фтора в воде: при содержании 0.2 мг/л фтора флюороз диагностирован у 47%. при 0,5 мг/л - у 50%. при 3.0 мг/л - у 95% обследованных детей.

Государства Ближнего Востока и Азии (Кувейт. Катар. АД» Сирия, Ливан, Иордан, Израиль, Ирак, Иран. Афганистан, Казахстан, Таиланд, Бирма, Индонезия) характеризуются наличием многочисленных очагов эндемии флюороза. Около 20% обследованных иорданских детей ,₂ пег имели флюороз лабиальной поверхности резцов верхней челюсти. В1997 г. : саудовской Аравии у 90% сельских детей 12-15 лет. употреблявших воду с концентрацией фторида 0.5-2.8 мг/л. диагностировали флюороз зубов. В Китае. Индии, Пакистане, Шри-Ланке флюороз зубов приобретает характер пандемии, так как наблюдается у сотен миллионов людей. При этом половина населения, потребляющего воду с высоким содержанием фтора, страдают тяжелыми фор- дои заболевания. Стоматологические обследования детей Индии показали, что даже при оптимальном содержании фтора в питьевой воде у 55% городских и 17% сельских жителей 10-17 лет наблюдают флюороз зубов легкой и средней степени тяжести. При концентрации 1.2-9,0 мг/л показатели возрастали до 71-100% с преобладанием тяжелых форм флюороза. В Индонезии 96% детей 6-12 лет, про­живающих в очаге эндемии по флюорозу, имеют данную патологию.

В Австралии, Новой Зеландии, Японии также есть зоны эндемического флюо­роза.

На территории США и Канады существует несколько сотен очагов эндемии флюороза, в которых проживают более 6 млн человек.

В государствах Центральной и Южной Америки (Мексике, Гватемале, Сальвадоре, Коста-Рике, Эквадоре, Боливии, Аргентине, Бразилии) обнаружены множественные очаги флюороза. В Бразилии распространенность флюороза среди 12-летних школьников Порту-Алегри составила 53%, а флюороз временных зубов диагностирован у 2.6% 5-летних и 6.1% 6-летних детей Пиракикабы.

Большинство европейского населения использует питьевую воду с низким содержанием фтора. Вместе с тем на территории Норвегии. Швеции. Финляндии. Дании. Англии, Франции. Германии, Австрии. Испании, Португалии, Польши, Чехии, Словакии, Румынии, Болгарии, Югославии, Италии, Греции, севера Турции есть рассеянные очаги эндемического флюороза. В них распространенность флюо­роза зубов среди детей варьирует в широких пределах (15-100%) и зависит глав­ным образом от концентрации фтора в питьевой воде. Обследование бельгийских детей выявило наличие флюороза временных зубов у 19% в 3 года, 17% - в 4 года, 9% - в 5 лет. В Италии флюороз зубов диагностирован у 55.3% 12-летних школь­ников из района с низким содержанием фторида (03 мг/л) и у 94.5% детей из района с его повышенным содержанием (2.5 мг/л). В 2002 г. в Португалии в очаге эндемии флюороз зубов был диагностирован у 72% детей. В последние газы среди жителей европейского континента наблюдается рост уровня распространенности слабовыраженных форм флюороза в возрасте максимум 10-19 лег.

Юго-восточные районы Украины, Молдова, Эстония, некоторые районы Азербайджана, Дагестана также имеют территории с повышенным содержанием фтора в питьевой воде.

На территории России флюороз регистрируют у детей Мурманской, Московской. Тверской. Рязанской. Кировской. Пермской. Челябинской. Свердловской, Читинской и других областей. Выделяют два наиболее крупных района с высокими показателями флюороза среди населения: подмосковная палеозойская (Московская, Тверская, Рязанская области) и Уральская (Свердловская, Челябинская области) котловины. В данных регионах многие водные источники содержат до 4.5 мг/л фтора. Согласно последним исследованиям, среди 12-15-летних школьников Твери, использующих воду с содержанием фторида 0,7-4.2 мг/л, распространен­ность флюороза зубов составила около 70%. а в районах области с меньшим содер­жанием фтора в воде варьировала в пределах 7-37%.

Можно предположить, что реальная распространенность флюороза значительно выше, что связано с недостаточной изученностью проблемы и наметившейся тенденцией к росту показателей за счет расширения источников поступления фторидов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика флюороза включает комплекс мероприятий, реализуемых на муниципальном и индивидуальном (семейном) уровнях. Муниципальные методы профилактики

• Замена источника водоснабжения. Реализуется крайне редко, так как это дорогостоящая и сложная техническая задача. В качестве альтернативы рассматривают смешение воды из источников с высоким и низким содержанием фтора.

• Дефторирование питьевой воды — понижение концентрации фтора до опти­мального уровня (1 мг/л) с применением реагентных и фильтрационных методов. Суть дефторирования заключается во взаимодействии фтора воды и реагента с образованием нерастворимого комплекса.

Методы дефторирования, различающиеся по сложности технологии, эффектив­ности и стоимости, условно делят на три группы:

• высокотехнологичные, высокоэффективные, но дорогостоящие и вследствие этого малодоступные: дистиллирование, обратный диализ, электроосмос питьевой воды:

• технологичные, достаточно эффективные, доступные: фильтрация воды через костный уголь, активированный алюминий, глинозем; метод контактной пре­ципитации: метод Налгонда.

• простые, менее эффективные, но дешевые и во многих случаях единственно возможные способы профилактики флюороза зубов: добавление в питье­вую воду местных природных минералов (магнезита, каолинита, стибилита, натролита, гиббсита и др.).

Фильтрация воды через костный уголь, используемая на практике в разных странах мира на протяжении 60 лет. рекомендована ВОЗ для широкого приме­нения. в том числе и на индивидуальном (семейном) уровне. Костный уголь для дефторирования воды содержит фосфат кальция, карбонат кальция н углерод, его поставляют в виде пористых гранул темного цвета. Взаимодействие с фторидом происходит так: Са_|Р(Р0₄)₆(0Н)₂ + 2F = Са₁₀ (РО₄)₆ F₂ + 2ОН. Установка для деф­торирования имеет вид емкости, частично заполненной углем и водой до опреде­ленного уровня. Фильтрованная вода через шланг со дна емкости подается в кран. Преимущество метода - возможность его реализации в сельской местности при отсутствии централизованного водопровода, недостаток — сложное производство костного реагента.

Более технологичный способ — обработка воды с использованием активиро­ванного алюминия. Специальная колонка, заполненная гранулами оксида алю­миния и подключенная к водопроводной системе, способна дефторировать около 2000 литров воды. По мере необходимости фильтрующий материал заменяют. Данная система на протяжении многих лет остается одним из наиболее эффектив­ных вариантов снижения концентрации фтора в питьевой воде.

Однако ни одна из существующих методик дефторирования в силу объективных причин не нашла повсеместного применения в очагах эндемического флюороза. В настоящее время проводят исследования по разработке эффективного и просто­го метода дефторирования воды на водоочистных станциях различной мощности.

Индивидуальные методы профилактики

• Питание ребенка.

• Грудное вскармливание в течение первого года жизни ребенка.

• Раннее введе­ние прикорма в зоне эндемии флюороза — фактор риска его возникновения.

• Использование для приготовления пищи воды с оптимальным содержанием

• фтора, в том числе бутилированной или ключевой.

• Употребление пищи, богатой полноценными белками, минеральными соля­ми. витаминами; молока (до 1 л в сутки), соков. Исключение из рациона продуктов с высоким содержанием фтора (морской рыбы, животных масел, баранины и др.).

• Гигиена полости рта.

• В очагах эндемии детям раннего возраста рекомендуют применять кальцийфосфатсодержащие зубные пасты в целях профилактики флюороза или формирования его тяжелых форм.

• После прорезывания постоянных зубов кальцийфосфатные пасты способствуют созреванию эмали и предупреждают коричневое окрашивание мело- видных пятен.

• Вывоз ребенка на летний период из очага эндемии снижает вероятность воз­никновения флюороза.

• Специальные методы (по согласованию с педиатром).

• Детям с 3 лет в зимне-весенний период в течение месяца дважды в день назначают глицерофосфат кальция в возрастной дозировке: 3-6 лет — 0.1; 6-8 лег - 0.2; 9-12 лет - 0.25 мг (Николишин А.К.. 1989).

• Три раза в год (осенью, зимой, весной) в течение месяца - кальция глице­рофосфат, ретинол, аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин, пиридоксин в возрастных дозировках (по ПЛ. Гнатюку, 1988).

• Повышают неспецифическую реактивность организма ребенка назначени­ем с 2-3 лет иммуностимулирующих препаратов, так как наиболее тяжелые формы флюороза выявляют у детей со сниженной реактивностью организ­ма (Овруцкнй Г.Д. и др.. 1984).

• В последние годы в целях профилактики кариеса и некариозных пораже­ний зубов у детей все чаще эндогенно применяют витамино-минеральные комплексы. Преимущество отдают препаратам, содержащим кальций, фос­фаты и витамин D. Последний регулирует уровень всасывания кальция в кишечнике, его уровень в плазме, оптимизирует депонирование кальция в зубных тканях. В грудном возрасте для нормализации минерального обме­на в очагах эндемии флюороза по согласованию с педиатром назначают колекальциферол, поливитамин. Детям раннего возраста назначают поли­витамин + минеральные соли, поливитамин. У дошкольников применяют поливитамин + минеральные соли. Младшим школьникам рекомендуют указанные витаминно-минеральные комплексы в соответствующей воз­растной дозировке.

• Дефторирование. Кипячение питьевой воды в течение 5-10 мин с после­дующим отстаиванием в течение 4-5 ч приводит к осаждению фтора. Замораживание воды также снижает концентрацию фтора.

СКРИНИНГ

Скрининг - массовое обследование населения для выявления лиц с какой-либо болезнью. «Динамика уровня распространенности флюороза должна находиться под постоянным контролем для своевременного обеспечения мер по снижению уровня поступления фторидов в организм человека» (из доклада экспертов ВОЗ «Фторид и состояние зубов». 1994).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Из множества классификаций флюороза зубов отечественные стоматологи чаще используют классификации В.К. Патрикеева (1956) и Н.Т. Dean (1942).

Согласно классификации B.К. Патрикеева, различают пять степеней тяжести флюороза зубов.

• Штриховая — слабозаметные меловидные полоски, локализующиеся в обла­сти перикимат эмали. Чаще поражается вестибулярная поверхность коронок центральных и боковых резцов верхней челюсти, реже - нижней.

• Пятнистая - сопровождается появлением меловидных, реже светло-желтых пятен на различных участках коронок всех групп зубов. Эмаль в облает» пятен гладкая, блестящая.

• Меловидно-крапчатая - отличается многообразием клинических проявлений. Меловидные и пигментированные (светло-коричневые, темно-коричневые) пятна занимают значительную часть коронок всех зубов. Эмаль может быть гладкой и блестящей, но чаще матовая. Появляются небольшие округлые дефекты эмали — крапинки коричневого цвета.

• Эрозивная - характеризуется темно-коричневыми пятнами, обширными и глубокими дефектами эмали: эрозиями полигональной формы, выраженной сгораемостью эмали вплоть до дентина.

• Деструктивная - сопровождается изменением цвета и формы зубов за счет обширных и глубоких эрозий, интенсивной стираемости эмали и дентина, сколов эмали, переломов коронок зубов.

Согласно классификации Н.Т. Скал, выделяют флюороз:

• сомнительный (0,5)Обнаруживают слабые очаги помутнения, варьирующие от нескольких беловатых прожилок до хаотично расположенных белых пят­нышек. К этому типу изменений эмали относят также состояния, когда очень слабая форма флюороза уверенно не диагностируется. В то же время эмаль не может характеризоваться как нормальная;

• очень слабый (1). Маленькие непрозрачные белые пятна, расположенные неравномерно на поверхности зуба, занимают менее 25% зубной поверхно­сти. Как правило, так обозначают белые тусклые участки (1-2 мм) верхушек бугорков моляров и премоляров;

• слабый (2). Участки с белыми пятнами на эмали более обширны, но занимают менее 50% поверхности зуба:

• умеренный (3). Поражена вся коронка зуба, поверхности зубов подвержены заметному стиранию, часто встречаются коричневые пятна неправильной формы:

• тяжелый (4). Поражена вся поверхность эмали. Гипоплазия настолько выра­жена. что может измениться даже форма зуба. Основной критерий этой формы - смыкающиеся бороздки коричневого цвета. Коронка зуба напоми­нает коррозионное поражение.

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной возникновения флюороза считают чрезмерное длительное поступле­ние в организм ребенка соединений фтора, совпадающее с периодом минерали­зации зубов. Кроме концентрации фтора, к наиболее важным факторам относят чувствительность или толерантность организма ребенка к фтору, индивидуальные особенности его метаболизма, питание, санитарно-бытовые, социальные и клима­тические условия проживания.

Различают эндемический, производственный (промышленный) и ятрогенный флюороз.

Эндемический флюороз. Эндемия — постоянное существование заболевания в определенной местности. Биогеохимическая эндемия — заболевания человека и животных, возникающие при недостаточном или избыточном содержании тех или иных микроэлементов в окружающей природной среде. Эндемический флюороз связан с высоким содержанием фтора в окружающей природной среде. Питьевая вода - это наиболее значимый источник поступления фтора в организм человека. В поверхностной пресной воде концентрация фтора редко превышает 0,5 мг/л. в воде глубоких водоносных слоев может достигать очень высоких уровней (30 мг/л и более).

Р.Д.Габович (1952) предложил градацию уровней фтора в питьевой воде, не Иную актуальности до настоящего времени: менее 0,3 мг/л - очень низкая концентрация, при которой отмечают наиболее высокий уровень распространенности кариеса зубов. Фторирование деды - важнейшее и первоочередное профилактическое мероприятие:

• 0.3-0.7 мг/л - низкая концентрация. Распространенность кариеса зубов среди населения выше, чем в регионах с оптимальным содержанием фторида в воде. Рекомендуют фторирование питьевой воды:

• 0.7-1.0 мг/л - оптимальная концентрация, при которой отмечают самый низкий уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов среди детей. Около 3-5% детей имеют слабую форму флюороза:

• 1,0-1.5 мг/л - повышенная, но по санитарным нормам допустимая концен­трация. При минимальной поражаемости кариесом около 5-10% населения имеют легкую форму флюороза зубов:

• 1,5-2.0 мг/л - концентрация выше предельно допустимой. Низкий уровень интенсивности кариеса, распространенность флюороза зубов - 30-40% с преобладанием слабых форм. Показано дефторирование воды до оптималь­ного уровня фтора:

• 2.0-6.0 мг/л - высокая концентрация. Флюороз у 30-90% населения, в том числе у 10-30% - тяжелая форма. У взрослых, постоянно проживающих в таких регионах, отмечают признаки повышенной минерализации костей и симптомы общих заболеваний. Воду обязательно дефторируют.

• 6.0-15.0 мг/л - высокая концентрация фтора. Поражение 100% населения флюорозом зубов с преобладанием тяжелых форм. Наблюдают угнетение функции щитовидной железы, изменения ферментных систем крови, заболе­вания печени, почек, окостенение позвоночных связок и другие виды тяжелой патологии. Обязательное дефторирование воды до оптимального уровня.

Оптимальной концентрацией фтора в воде считают уровень, позволяющий достичь максимального снижения заболеваемости населения кариесом при при­емлемом уровне заболеваемости и тяжести флюороза зубов (Dean Н.Т., 1942). В большинстве случаев это концентрация около 1.0 мг/л. Однако разнообразие климатических условий, традиций и обычаев населения не всегда позволяет при­держиваться данного стандарта. Например, в США официально утвержденная оптимальная концентрация фтора - около 1.0-1.2 мг/л, в Гонконге составляет 0,5 мг/л. В России вышеуказанный уровень 0.7-1.0 мг/л применим для сред­ней полосы, но может быть неприемлемым для северных и южных территории. По мнению экспертов ВОЗ (1995), «уровень 1,0 мг/л может быть принят в каче­стве абсолютной верхней границы даже в условиях холодного климата, а уровень 0.5 мг/л может оказаться подходящим нижним пределом».

Питьевая вода в большинстве случаев — основной источник поступления фтора в организм. Вместе с тем богатые фтором продукты питания растительного и животного происхождения могут быть не менее значимым источником фтора для человека. Вместе с водой они образуют последовательную цепочку биогеохимической системы: горные породы - почвы воды - растения - животные - человек. Универсальные накопители микроэлементов, в том числе фтора, — это ячмень, пшеница, рис, горох, капуста, щавель, петрушка. Листовой чай из эндемичной по флюорозу местности может накапливать до 1758 мг фтора на кг. Среди пищевых продуктов животного происхождения высокое содержание фторе определено в некоторых видах морской рыбье до 84 мг/кг.

Промышленным флюороз развивается у работников криолитовых и алю­миниевых производств, а также у жителей прилежащих к ним территорий. Ятрогенный флюороз обусловлен дополнительным поступлением фтора в организм ребенка.

В последние годы отмечают случаи возникновения легких форм флюороз среди детского населения, проживающего на территориях с оптимальным и даже низким содержанием фтора в питьевой воде, что обусловлено расширением спектра источников поступления фтора. Особенно напряженная ситуация в тех регио­нах. где реализуют программы профилактики кариеса с системным применением препаратов фтора для фторирования питьевой воды, молока, соли, хлеба.

Важный дополнительный источник поступления фтора — индивидуальные сред­ства ухода за полостью рта. Большинство (95%) выпускаемых сегодня зубных паст содержит фтор. По данным ряда авторов, во время чистки зубов дети дошкольного возраста проглатывают до 60% зубной пасты, что обеспечивает дополнительное поступление фтора в организм, и в условиях оптимального и даже пониженного содержания фтора в питьевой воде может приводить к возникновению легких форм флюороза. Высокая резорбционная способность слизистой оболочки полости рта позволяет дополнительно усваивать до 5% поступающего фтора, что многие авторы оценивают как значимый механизм общего воздействия на организм.

Дополнительным источником фтора являются некоторые виды бутилированной газированной воды, в которых концентрация фтора может достигать 4.5 мг/л. Однако случаи частого употребления подобных напитков дошкольниками редки и неспособны влиять на показатели флюороза на популяционном уровне.

Разнообразие источников поступления фтора в организм ребенка диктует необ­ходимость введения понятия «оптимальная суточная доза фтора». В литературе есть данные о том. что превышение суточного потребления фтора в количестве 0.10-0.15 мг/кг приводит к развитию флюороза. Данная формулировка пред­ставляется несколько обобщенной, и предпочтение следует отдать рекомендациям Т.М. Marthaler (табл. 25-1).

Таблица 25-1. Консервативные повозрастные границы суточного поступления фторида

	Нормы FАО'		Уровни поступления фтора, мг
Возраст, годы	Масса тела, кг	Энергозатраты, МДж	пропорциональные массе тела		Пропорциональные энергозатратам
			нижний	верхний	нижний	верхний
ДО 1 года	7,3	3.4	0,16	0,33	0.39	0,78
1-3 года	13.4	5.7	0,30	0,60	0,66	1,31
4-6 лет	20.2	7,6	0,45	0,90	0,87	1.75

FАО - Международная организация по стандартизации пищевых и сельскохозяйственных про­дуктов.

По данным А.Г. Колесника (1997), многолетний клинический опыт подтверж­дает целесообразность использования консервативных пропорциональных энер­гозатратам норм суточного поступления фтора.

Индивидуальные особенности метаболизма фторидов 75-90% поступающего фтора всасывается в ЖКТ. Усвоение фтора из жидкости происходит значительно эффективнее, чем из твердой пищи. Более 50% абсор­бируемого фтора у детей и подростков связывают кальцифицированные ткани в течение суток, оставшаяся часть выводится с мочой, калом, потом. С возрастом абсорбция соединений фтора снижается.

У детей, употребляющих питьевую воду с одинаковым содержанием фтора, степень тяжести флюороза может быть различной вследствие индивидуальных особенностей метаболизма фтора. Некоторые авторы считают индивидуальную чувствительность к фтору фактором, определяющим вероятность возникновения флюороза зубов и степень его тяжести.

ПАТОГЕНЕЗ

До конца не изучен. Предполагают, что в его основе лежит угнетение гидролиза белков матрицы эмали (амелогенина, амелобластина и энамелина) под воздей­ствием энамелизина. приводящее к их задержке в ней и механическому наруше­нию роста кристаллов и нарушению формирования эмали (Леонтьев В.К. и др.. 2006).

Возможный патогенез флюороза зубов включает три составляющие.

• Секреторную фазу.

• Цитотоксическое влияние на амелобласты, количество и качество синтези­руемых белков эмали.

• Прямое влияние на рост кристаллов.

• Фазу созревания.

• Цитотоксическое воздействие на ферментативную систему и эмалевый орган.

• Прямое влияние на рост кристаллов.

• Непосредственное влияние на минеральный обмен веществ.

Согласно данным А.К. Николишина (1998), фтор в период формирования эмали через сосуды зубного мешочка и межклеточные пространства поступает в амелобласты и прочно соединяется с кальцийсвязывающим белком, образуя гидроксифторапатит. В процессе минерализации амелобласты утрачивают барьерную функцию. За счет высокой концентрации фтора на поверхности эмали осаждается фторид кальция, что приводит к развитию клинической картины флюороза.

Нарушения формирования эмали при поступлении большого количества фтора возможны на любой стадии ее развития, но наиболее уязвимым считается возраст ребенка 1.5-2 года. В отличие от взрослых, в детском организме фтор задержива­ется в значительно большем количестве. Очаги флюорозных поражений в эмали непосредственно после прорезывания имеют белый цвет (меловидные), в после­дующем происходит их окрашивание в коричневый цвет за счет проникновения в микропоры эмали протеинов и компонентов пнищ. При флюорозе определяют повышенное содержание фтора в эмали, зависимое от тяжести поражения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Флюороз поражает как постоянные, так и временные зубы. Во временном при­кусе чаще поражаются моляры и клыки, минерализация которых продолжается в течение первого года жизни ребенка. Искусственное вскармливание, ранний при­корм - факторы риска возникновения флюороза зубов в эндемических очагах. Флюороз временных зубов в большинстве случаев характеризуется небольшими белыми пятнами на вестибулярной поверхности. Эмаль, как правило, гладкая н блестящая. В очагах эндемии распространенность легких форм флюороза времен­ных зубов достигает 50% и более.

На постоянных зубах флюороз диагностируют чаще. Возраст начала прожива­ния и длительность пребывания ребенка в районе эндемии флюороза влияют на частоту поражений отдельных групп зубов. До настоящего времени нет единого мнения о частоте поражений зубов, но в первую очередь в процесс вовлекаются первые постоянные моляры и центральные резцы верхней челюсти, что обуслов­лено сроками их минерализации.

Клинические проявления флюороза разнообразны и зависят от степени тяжести заболевания.

При легких поражениях диагностируют небольших размеров единичные мело­видные пятна на вестибулярной поверхности зубов (рис. 25-1).

Рис. 25-1. Эндемический генерализованный слабый флюороз зубов (пятна).

Умеренные и тяжелые формы флюороза характеризуются появлением пигмен­тированных. нередко сливающихся пятен различных размеров и формы. Цвет пятен варьирует от светло-желтого до темно-коричневого (рис. 25-2).

Рис. 25-2. Эндемический генерализованный умеренный флюороз зубов (пятна).

На резцах верхней челюсти пигментация, как правило, расположена горизон­тально вдоль экватора или режущего края. При наличии нескольких горизонталь­ных полос зубы приобретают характерный внешний вид и называются тигроидными. Резцы с коричневыми пятнами в области режущего края получили образное название - «подгоревшие» (рис. 25-3).

25-3. Эндемический генерализованный умеренный флюороз зубов («подгоревшие резцы)

Глубина залегания пигмента при легких и тяжелых поражениях различна, что необходимо учитывать при выборе метода лечения флюороза. Легкие формы флюороза сопровождаются дисминерализацией эмали, они способны к реминерализации. При тяжелых формах развиваются необратимые процессы деминерализации.

Дефекты в эмали и дентине (крапинки, эрозии, патологическая сгораемость, долы) свидетельствуют о глубоких и необратимых изменениях в зубных тканях.

Крапинки - локальные дефекты эмали диаметром до 1,5 мм и глубиной до 0,1-0,3 мм. Дно дефекта шероховатое, имеет коричневую окраску (рис. 25-4).

Рис. 25-4. Эндемический генерализованный умеренный флюороз зубов (пятна и крапинки).

Эрозии - обширные дефекты эмали различной формы, глубины и протяжен­ности. расположенные на различных поверхностях зубов (рис. 25-5).

Рис. 25-5. Эпидемический генерализованный умеренный флюороз зубов (пятна, крапинки, эрозии).

Патологическая стираемость, сколы эмали и дентина (рис. 25-6).

Рис- 25-6. Эндемический генерали­зованный тяжелый флюороз зубов (пятна, стираемость, сколы эмали).

Г.Д. Овруцкий (1962) выделяет четыре степени тяжести стираемости при флюорозе:

• I - незначительная стертость режущих краев резцов (чаще нижней челю­сти);

• II - более выраженная стертость коронок резцов и незначительная стертость бугров моляров:

• III - стертость коронок резцов на 1/3 высоты и полная стертость бугров моля­ров:

• IV - стертость коронок резцов на 1/2 высоты и выраженная стертость коронок моляров.

При флюорозе пятна и дефекты эмали часто имеют сходную форму, размеры и локализацию на симметричных зубах, минерализация которых протекала одно­временно. Поражения зубов могут быть ограниченными и генерализованными.

Возникновение ограниченного и генерализованного флюороза (по П.Т. Максименко и др.. 1976) связано со сроками поступления избыточного количества фтора в организм ребенка и его общим состоянием. Ограниченный флюороз возникает при непродолжительном употреблении воды с повышенным содержанием фтора. Например, флюороз первых постоянных моляров и центральных резцов возможен при избыточном поступлении фтора в организм ребенка на первом году жизни. Флюороз премоляров и вторых постоянных моляров — при поступлении избытка фтора в возрасте 2-3 года. При этом чаще выявляют белые пятна небольших раз­меров.

Генерализованный флюороз формируется при длительном проживании ребенка в очаге эндемии по флюорозу. Выявляют более тяжелые формы (пигментирован­ные пятна, эрозии) заболевания на всех зубах.

При тяжелых формах флюороза у одного пациента определяют различные при­знаки поражения: обширные меловидные и пигментированные пятна, точечные и разлитые эрозии, стертость и сколы эмали. Одновременно с зубами поражаются кости скелета, прежде всего позвоночника и бедренных костей.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Тщательно собранный анамнез имеет большое значение при диагностике флюо­роза зубов, так как позволяет определить:

• время появления патологических изменений на зубах. Уже в период прорезы­вания зубов, особенно резцов верхней челюсти, выявляют меловидные пятна различных размеров и очертаний или дефекты эмали:

• динамику признаков патологии. Пятна при флюорозе стабильны по форме, но могут со временем изменять цвет. Непосредственно после прорезывания зуба пята белого цвета в дальнейшем могут приобретать желтый и коричневый оттенок за счет накопления пигмента из пищи. Некоторые авторы связывают появление окрашивания с кровоточивостью десны при хроническом ката­ральном гингивите, который часто диагностируют у детей с плохой гигиеной

• полости рта:

• группу здоровья ребенка. У детей с пониженной резистентностью организма

• при прочих равных условиях вероятность развития флюороза или его утяже­ления значительно выше в сравнении со здоровыми ровесниками;

• места и сроки проживания с учетом содержания фтора в питьевой воде, нали­чие алюминиевого промышленного производства вблизи места проживания. При длительном (с момента рождения) пребывании в эндемическом или промышленном очаге, как правило, развивается генерализованный эндеми­ческий флюороз зубов. При меньших сроках проживания в эндемическом очаге диагностируют ограниченный флюороз зубов, период минерализации которых совпал с поступлением в организм воды с повышенным содержанием фторида:

• флюороз у родственников, толерантность к фтору.

• правильность выбора средств ухода за полостью рта. Применение дошколь­никами фторсодержаших зубных паст с неадекватным содержанием фтора (выше 500 ррm) в условиях оптимального, а иногда и пониженного содер­жания фтора в питьевой воде может приводить к развитию легких форм флюороза зубов. Использование дошкольниками фторсодержащих зубных паст при повышенном содержании фтора в питьевой воде рассматривают как фактор риска возникновения или развития более тяжелых флюорозных пора­жений:

• длительный эндогенный прием фторсодержащих препаратов в целях профи­лактики кариеса является причиной развития флюороза:

• характер питания ребенка. Искусственное вскармливание, раннее введение прикорма в условиях повышенного содержания фтора в питьевой воде спо­собствуют возникновению флюороза. Достаточное употребление молока и молочных продуктов, замена водопроводной воды бутилированной или клю­чевой снижает вероятность появления или степень тяжести патологии.

Жалобы

Обусловлены многими факторами, в том числе степенью тяжести флюороза, возрастом пациента, психологическими особенностями индивида. Легкие формы флюороза, сопровождающиеся отдельными меловидными пятнышками на эмали, пациентам и их родителям, как правило, проблем не доставляют. Жалобы эстети­ческого характера возникают при тяжелых формах поражения (выраженные изме­нения цвета эмали, эрозии, деструкция зубных тканей) в основном у старшекласс­ников, чаще девушек. При тяжелом флюорозе зубов в условиях некачественного ухода за полостью рта в зонах риска (трещинах и углублениях) возникает кариес с соответствующими клинической картиной и жалобами.

Физикальное обследование

Осмотр зубных рядов

В целях повышения качества диагностики перед обследованием просят пациента почистить зубы либо проводят профессиональную чистку с помощью гигиениче­ской ротационной щетки. Зубы слегка высушивают. Осмотр зубов проводят очень внимательно, по возможности с применением увеличителей (лупы). Регистрируют все изменения цвета и формы зубов. Для регистрации изменений ВОЗ рекомендует оценивать по двум зубам с наиболее выраженными проявлениями флюороза. Если изменения неодинаковы, то регистрируют меньший код из двух. Оценку начинают с наиболее высокого значения индекса с переходом к коду, соответствующее состоянию данного пациента. В сомнительных случаях вносят меньшее значение кода.

Определяют интенсивность коричневой пигментации эмали (по Л.К. Николишину. 1995).

Степень окрашивания оценивают по 10-балльной шкале, полученной путей проекционной печати со стандартной шкалы плотностей, используемой в полигра­фии для полутоновых изображений.

• 0 баллов - отсутствие окрашивания.

• 1 балл - слабое окрашивание (соответствует 1-3 делениям шкалы).

• 2 балла - окрашивание средней интенсивности (соответствует 4-6 делениям)

• шкалы).

• 3 балла - интенсивное коричневое окрашивание (соответствует 7-10 делени­ям шкалы).

Витальное окрашивание пятна осуществляют с помощью 2% водного раствора метиленового синего. Перед окрашиванием пятно очищают от налета и высушива­ют. При флюорозе зубов пятна не окрашивают.

Лабораторные исследования

Объем лабораторных исследований зависит от конкретного клинического случая, но в большинстве случаев проводят только анализ питьевой воды и мочи пациента на содержание фтора.

Инструментальные исследования

Определение показателей омического электрического сопротивления твердых тканей зуба.

Здоровая эмаль не проводит электрический ток, так как она диэлектрик. Между величиной омического электрического сопротивления и тяжестью флюорозного поражения эмали существует зависимость: чем выше тяжесть поражения, тем ниже показатели сопротивления.

Дифференциальная диагностика

Проводят с учетом тяжести клинических проявлений. Пятнистую форму флюороза дифференцируют с кариесом в стадии пятна и пят­нистой формой гипоплазии (табл. 25-2).

Таблица 25-2. Дифференциально-диагностические характеристики флюороза (пятна) и нефлюорозных поражении зубов

Признаки	Флюороз	Кариес в стадии пятна	Гипоплазия эмали
Время возникновения	До прорезывания зуба	После прорезывания зуба	До прорезывания зуба
Пораженные зубы	Преимущественно постоянные	Временные и постоянные	Преимущественно постоянные
Локализация	Вестибулярная, язычная поверхности	Трещины и естественные анатомические углубления, пришеечная область, кон­тактные поверхности	Вестибулярная, язычная поверхности
Количество пятен	Множественные	Чаще единичные	Чаще единичные
Проницаемость для красителя	Не увеличена	Увеличена значительно	Не увеличена
Исход пятна	С возрастом может исчезнуть, чаще остается на всю жизнь	Исчезает редко, чаще на месте пятна возникает поверхностный кариес	Не исчезает
Содержание фтора в воде	Возникает в местности с повышенным содержанием фтора в питьевой воде	Поражаемостъ увеличи­вается при уменьшении содержания фтора в воде	Не имеет значения

Флюороз, сопровождающийся нарушением целостности эмали, дифференци­руют с поверхностным кариесом и деструктивными формами гипоплазии эмали (табл. 25-3).

Таблица 25-3. Дифференциально-диагностические характеристики флюороза (дефектов) и нефлоорозных поражений зубов

Признаки	Флюороз	Гипоплазия эмали	Поверхностный кариес
Жалобы	Эстетический недостаток	Эстетический недостаток	Неприятные ощущения или кратковременная боль от химических раздражителей
Время возникновения	До прорезывания зуба	До прорезывания зуба	После прорезывания
Пораженные зубы	Преимущественно посто­янные	Преимущественно посто­янные	Временные и постоянные
Локализация	Вестибулярная, язычная поверхности	Вестибулярная, язычная поверхности	Окклюзионная, контактная, пришеечная части
Прилежащая эмаль	Меловидная или пигмен­тированная	Не изменена	Часто меловидная
Проницаемость для кра­сителя	Не увеличена	Не увеличена	Увеличена значительно
Судьба дефекта	Не исчезает, может про­грессировать	Не исчезает	Увеличивается со временем
Содержание фтора в вода	Повышено	Не имеет значения	чаще низкое

Показания к консультации других специалистов

• Педиатр: при назначении эндогенных лекарственных средств.

• Нефролог при патологии почек.

• Гастроэнтеролог: при патологии ЖКТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Главная цель лечения флюороза - нормализация эстетики зубов. До настоя­щего времени, по мнению многих специалистов, любое лечение, выполняемое по эстетическим показаниям, противоречит врачебной этике. Однако сегодня все более очевиден факт негативного влияния врожденных и приобретенных косме­тических дефектов зубов на психоэмоциональное состояние пациентов, особенно Детей. В этой связи лечение флюороза у детей и подростков рассматривают как способ решения комплекса проблем, связанных с нарушением цвета и/или формы зубов, позволяющий нормализовать не только эстетику зубов, но и психологиче­ское состояние пациента.

Лечение флюороза зубов включает несколько этапов:

• Планирование лечения. В первое посещение пациенту в доступной формет предоставляют полную информацию о вариантах и стоимости, эффективной преимуществах и недостатках каждого вида лечения, возможных осложнениях и путях их устранения, особенностях диспансеризации. Презентация лечения в виде комплекта высококачественных цветных фотографий, компьютерной программы, видеофильма повышает мотивацию пациента (родителей) к лечению, облегчает выбор конкретной лечебной технологии и способствует налаживанию контакта между врачом и пациентом.

• Получение информированного согласия на лечение.

• Фотодокументирование исходной и итоговой клинической ситуации - нагляд­ное и убедительное доказательство качества и эффективности выполненного лечения, позволяет избежать конфликтов в случаях завышенных ожиданий пациента и длительного лечения (отбеливания).

• Определение гигиенического индекса, что объективно отражает качество ухода пациента за зубами. Низкий уровень гигиены полости рта - предпо­сылка для низкой эффективности местной реминерализации, важной состав­ляющей лечения любой формы флюороза зубов. По показаниям осуществля­ют профессиональную гигиену полости рта.

• Рентгенологическое исследование, которое выполняют при глубоких кариоз­ных полостях, больших пломбах, зубах после эндодонтичеокого лечения и др.

Лечение флюороза зубов осуществляют с учетом тяжести клинических проше­ний. общего состояния организма, возраста и пожеланий пациента. Как правило, лечение комплексное и предусматривает последовательное сочетание медика­ментозных и немедикаментозных технологий. К первым относят эндогенное и экзогенное применение реминерализующих препаратов, ко вторым - варианты вмешательства на зубах.

Медикаментозное лечение

Клинические проявления флюороза определяют выбор метода лечения. При пятнистой форме патологии во многих случаях получают удовлетворительные результаты от применения местного и общего реминерализующего лечения. При деструктивной форме флюороза (ямках, бороздках, эрозиях) вначале проводят курс общей и местной реминерализации, затем пломбирование (реставрацию). Сочетание эндогенных и экзогенных схем способствует эффективной реминера­лизации тканей зуба.

Общее реминерализующее лечение предполагает прием фосфорно-кальци­евых препаратов и витаминно-минеральных комплексов. Необходимо подчер­кнуть, что назначение кальцийсодержащих препаратов внутрь осуществляют только после согласования с педиатром.

Согласно рекомендациям Ю.А. Федорова и соавт. (1997), препараты назначают в течение месяца в возрастных дозировках один раз в сутки. Количество курсов - 1-3 в год в зависимости от клинической формы флюороза (табл. 25-4).

Таблица 25-4. Схема общего реминерализующего лечения при некариозных поражениях зубов (Федоров ЮА и др., 1997)

Возраст, годы	Глицерофосфат кальция (таблетки)		Препараты, содержащие БАВ, антиоксиданты, микроэлементы (Кламин)	Поливитамины («Комплевит» «Квадевит»)
7-9		0,5 г	-	1 драже
10-13		1,0 г	1 таблетка за 15 мин до еды	2 драже
14-16		1,5 г	1 таблетка за 15 мин до еды	2 драже

А.К. Николишин и соавт. (1998) проводили лечение на протяжении периода созревания эмали (6-12 лет) при легких формах флюороза 1 раз в год. при сред­них и тяжелых формах - два раза в год. Весной и/или осенью в течение месяца детям назначали глицерофосфат кальция, поливитамины. Место проводили курс (12-15 процедур) реминерализующего лечения 3% раствором Ремодента.

В настоящее время рынок предлагает большое количество витаминно- минеральных комплексов, многие из них используют для профилактики и лече­ния кариеса и некариозных поражений зубов у детей. В целях нормализации минерального обмена школьникам предлагают поливитамин + минеральные соли, поливитамин, колекальциферол + кальция карбонат и др. С 12 лет добавляют поливитамин, колекальциферол + кальция карбонат, морской кальций.

Экзогенная реминерализующая терапия. Специфических реминерализующих препаратов для лечения флюороза зубов не существует. Местные ремпрепараты в виде растворов, гелей, паст выступают в качестве самостоятельной лечебной программы (вместе с общей терапией) или предварительного месячного курса перед абразией, реставрацией и др.

Растворы

Кальция глицерофосфат (2.5 и 5% раствор) и кальция глюконат (10% раствор кальция глюконата для инъекций) стоматологи давно используют при лечении некариозных поражений, в том числе и флюороза зубов. В связи с тем что мине­ральный обмен в эмали протекает очень медленно, кратковременные полоскания полости рта реминерализующими растворами не находят сегодня широкого при­менения в практике. Предпочтение отдают пролонгированным аппликациям. В большинстве случаев лечение длительное и после предварительного обуче­ния (за 1-2 посещения) его могут проводить родители в домашних условиях. Продолжительность процедуры - 15-20 мин с троекратной заменой раствора (по 5-7 мин). Курс лечения — 15-20 процедур. 2-3 раза в год (в зависимости от тяжести флюороза).

Более эффективно лечение флюороза зубов с помощью электрофореза реминерализующих растворов, применение которого возможно у детей старше 10 лет. Лечение проводят курсами из 10 сеансов по 15 мин через день в условиях клиники по стандартной методике 2-3 в год.

Гели

«R.O.C.S. Medical Minerals» - высокоадгезивный гель, содержащий глицеро­фосфат кальция, хлорид магния и ксилит с высоким уровнем биодоступности. Использовать препарат можно в двух вариантах: наносят гель на поверхность зуба с образованием пленки и пролонгированную аппликацию с применением каппы. Продолжительность процедуры составляет 15 мин. После процедуры не рекомен­дуют ополаскивать рот и принимать пищу в течение 40-50 мин. При пятнистой форме флюороза гель применяют в течение 6-12 мес, при эрозивной - в течение месяца с последующим пломбированием или изготовлением винира. Средство обладает эффектом отбеливания, что выгодно отличает его от других ремпрепаратов, используемых для лечения поражений, сопровождающихся дисколоритами эмали.

«Белагель Са/Р» содержит ионы кальция, фосфора, хлора, магния, калия, натрия. Курс лечения состоит из 10-15 аппликаций ежедневно или через день, кратность курсов определяют индивидуально.

Комплекс «Ремогель» состоит из двух туб с прозрачным гелем, содержащим соединения кальция и фосфаты. Предусмотрены клинический и домашний вари­анты лечения. Самый простой метод - поочередная чистка зубов (втирание) гелями, каждым в течение одной минуты, затем рот ополаскивают водой. Курс лечения состоит из 20-30 процедур. Более эффективно нанесение составов пооче­редно (по 5 мин) на зубные ряды с помощью капп. При клиническом лечении втираются в очаги деминерализации ротационными щетками или резиновыми чашечками в течение одной минуты по очереди. Курс лечения - 2-3 раза в неде­лю. 10-15 процедур.

Пасты

Дополнительный вариант местного лечения флюороза зубов - использова­ние в виде аппликаций кальций-фосфатсодержащих зубных паст. Минеральные компоненты паст, активно проникая в эмаль и дентин, укрепляют их структуру Преимущество методики - доступность, простота и дешевизна. После обуче­ния аппликации выполняют дома ежедневно в течение всего периода лечения. Длительность аппликации - 10-15 мин. После процедуры рекомендуют пропо­лоскать рот водой и не принимать пищу в течение часа.

В целях оценки эффективности местной реминерализующей терапии при лече­нии некариозных поражений Ю.А. Федоров и соавт. (1997) предложили приме­нять индекс реминерализации. Методика заключается в нанесении на очищенное и высушенное меловидное пятно ватного тампона с 5% спиртовой настойкой йода, отличающегося высокой способностью проникать в ткани зуба. В случае флюо­роза окрашиваются меловидные пятна. Оценку окрашивания осуществляют по балльной системе:

• 1 балл — отсутствие окрашивания пятна;

• 2 балла — светло-желтое окрашивание;

• 3 балла — светло-коричневое или желтое окрашивание;

• 4 балла — темно-коричневое окрашивание.

Расчет проводят по формуле:

ИР = ИРНП : n,

где ИР - индекс реминерализации; ИРНП - индекс реминерализации одного некари­озного поражения; n - число исследуемых зубов.

Немедикаментозное лечение

• Отбеливание.

• Микроабразия, макроабразия, мегаабразия.

• Изготовление виниров.

• Покрытие пораженных зубов искусственными коронками.

• Комбинация методов.

Отбеливание

Отбеливание — это процесс нанесения на поверхность эмали окисляющих составов, которые, проникая в ткани зуба, делают их светлее. Выделяют варианты офисного и домашнего отбеливания. В настоящее время стоматологи для улучше­ния цвета зубов используют несколько десятков отбеливающих систем на основе перекиси водорода или перекиси карбамида различной концентрации (9-38%). Препараты с высокой концентрацией активных компонентов (35% гель перекиси карбамида и 30% гель перекиси водорода) используют только для профессио­нального отбеливания. Препараты с концентрацией 10-15% применяют пациенты в домашних условиях после предварительного обучения. Для ускорения отбели­вания можно использовать технологию Power-отбеливания, предусматривающую активацию процесса галогеновым, плазменным или лазерным излучением.

При флюорозе эффективнее отбеливают желто-коричневатые пятна, а мело­видные не устраняют, но нивелируют за счет некоторого осветления всей коронки зуба.

Показания:

легкие формы флюороза (глубина поражения не более 150 нм).

Противопоказания:

• непереносимость компонентов отбеливающей системы;

• беременность;

• возраст моложе 18 лет.

Осложнения:

• повышенная чувствительность зубов в процессе или после проведения отбе­ливания. Наблюдают более чем у половины пациентов на различных эта­пах лечения вследствие нарушения технологии отбеливания либо наличия неучтенных факторов риска. Предусматривают два варианта устранения: пассивный — коррекция методики (изменение продолжительности и крат­ности процедур, концентрации препарата и др.), активный - применение препаратов фтора или нитрата калия в каппе («UltraEz», «Prevident 5000 Plus»);

• осложнения со стороны пульпы. Возникают при несоблюдении показаний к проведению отбеливания либо нарушении его технологии. Активные ком­поненты препаратов можно выявить в пульпе уже через 15 мин после начала отбеливания, что обусловлено проницаемостью эмали и дентина. Особое значение данный факт имеет у подростков с большой пульпарной камерой и высокой проницаемостью зубных тканей.

Абразия эмали

Мегаабразия — удаление глубоких окрашенных слоев эмали. Выполняют круп­нозернистыми алмазными головками на низких скоростях в целях предупрежде­ния излишнего удаления эмали и возникновения ее трещин. Препарированную поверхность шлифуют грубыми дисками для сохранения шероховатости эмали, необходимой для дальнейшего нанесения композита соответствующего опенка.

Макроабразия — удаление внешнего слоя окрашенной эмали. Применяют при более глубоком залегании пигмента в эмали и малой эффективности микроабра­зии или ее комбинации с отбеливанием. Используют мелкозернистую турбинную алмазную головку с подачей воды. После абразии эмаль шлифуют и полируют 30-гранным карбид-вольфрамовым бором, дисками снижающейся абразивности и полировочной пастой для композитов.

Микроабразия — процедура, в процессе которой микроскопический слой эмали одновременно эрозируют и шлифуют специальной смесью, после чего остается совершенно интактная эмалевая поверхность. Показана для устранения поверхностных меловидных, пигментированных пятен и микроколорированных флюорозных дефектов эмали. Микроабразия предпочтительна, когда нет необхо­димости изменять цвет всего зуба, а есть изолированный поверхностный участок пигментации эмали. У многих детей есть психологические про­блемы различной степени выраженности вследствие флюорозного дисколорита зубов. Важное преимущество микроабразии эмали - это возможность ее примене­ния у детей после прорезывания постоянных центральных резцов верхней челю­сти (6 лет) (по Л. Гринволл, 2003), когда другие технологии лечения флюороза противопоказаны.

Основу микроабразии составляют соляная кислота и мелкодисперсный абразив. Соляная кислота вызывает декальцинацию эмали, что способствует ее последую­щему удалению абразивом. Микроабразию можно выполнять с применением ком­мерческих наборов или соляной кислоты и пемзы. Различия заключаются в пара­метрах составляющих: в последнем случае концентрация кислоты значительно выше (до 38%), чем в комплектах (до 10%). Отличаются по составу и абразивные компоненты. В наборах - это карбид силикона мелкой дисперсности в водорас­творимой пасте, в противоположном случае - порошок пемзы.

В последние годы следующие наборы для микроабразии получили широкое распространение в стоматологической практике:

• «Opalustre Kit» - суспензия 6,6% соляной кислоты и мельчайших частиц карбида кремния в водорастворимой пасте;

• «Ргеmа Kit» — смесь 10% соляной кислоты и тонкодисперсного карбида крем­ния на водорастворимой основе:

• «Micro Clean Kit» — набор флаконов различного цвета. Голубой флакон - 10% гель перекиси водорода, зеленый — гель соляной кислоты низкой концентра­ции, красный - концентрированная кислота, розовый — нейтрализующий гель, оранжевый — полировочная паста.

Количество удаленной эмали зависит от числа аппликаций и их продолжитель­ности, оказываемого давления и концентрации кислоты. В зависимости от клиниче­ской ситуации эмаль абразируют на различную глубину, но, как правило, не более 200 мкм. При абразии формируют гладкий, блестящий слой аморфной, беспризменной эмали — глазурированную эмаль. По данным ряда авторов, такая эмаль менее склонна к адгезии микроорганизмов полости рта и более кислотоустойчива.

Для выполнения микроабразии необходимы угловой низкоскоростной нако­нечник. абразивный материал, резиновая чашечка, полировочные диски, поли­ровочная паста, реминерализующий гель, защита для пациента (нагрудник или фартук, ретрактор для губ, очки, изолятор рабочего поля), врача и ассистента (очки или экран, маска).

Показания к проведению микроабразии эмали при флюорозе: поверхностные меловидные, коричневые пятна и микродефекты эмали с глубиной залегания не более 0,2 мм.

Методика проведения микроабразии

• Чистят зубы с помощью ротационной щетки и профилактической пасты без фтора.

• Изолируют рабочее поле с помощью латекса (раббердама или аналогов), десны - специальным материалом, губы смазывают вазелином или защит­ным кремом.

• Предварительно обрабатывают поверхность эмали в области дефекта мелко­дисперсной алмазной головкой.

• Наносят абразивный состав на вестибулярную поверхность резца (область пятна) с помощью резиновой чашечки-аппликатора «Opal Cup Bristle», закре­пленной в угловом наконечнике.

• Механически обрабатывают эмаль вращающейся чашечкой в течение реко­мендованного времени (40-60 с). Обработку проводят очень аккуратно, не разбрызгивая агрессивную смесь. Для этого применяют угловой наконечнике высоким крутящим моментом и низкой скоростью вращения (500 об/мин).

• Обильно промывают поверхность зуба водой в течение 20 с. Наличие пылесо­са или слюноотсоса обязательно.

• Визуально контролируют эффективность абразии.

• Повторно обрабатывают дефект до достижения желаемого результата. Периодически необходимо осматривать зуб со стороны режущего края для исключения излишнего удаления тканей («линза-дефект»).

• Полируют поверхность зуба полировочными дисками и фторсодержащей полировочной пастой.

• Удаляют раббердам.

• Наносят на зубы нейтральный гель фторида натрия («UltraEz») на 30 мин с помощью каппы.

Преимущества методики:

• соответствие принципам минимально инвазивной стоматологии;

• простота выполнения;

• приемлемая эффективность в большинстве случаев;

• умеренная стоимость;

• возможность применения у детей.

Изготовление виниров

При умеренных формах флюороза, сопровождающихся глубокими пигментациями и/или эрозивными изменениями тканей зубов, микроабразия неэффективна. В этом случае после реминирализирующего лечения показано применение композитных реставраций и виниров. Возможно несколько вариантов их изготовления: прямой, непрямой и комбинированный. Наибольшее распространение получил прямой метод винирования, при котором работу выполняет врач без помощи техни­ка. Особое внимание уделяют выбору цвета реставрации. Современные адгезивные системы обеспечивают высокий уровень фиксации пломбировочных материалов к тканям зубов при флюорозе. Возможно использование микрофильных и гибридных композитов, опакеров и маскирующих материалов. При нарушении формы коронки резцов верхней челюсти изготавливают высокоэстетичные фарфоровые фасетки.

Изготовление керамических коронок

Лечение тяжелых форм флюороза, когда наблюдают интенсивное окрашивание и нарушение формы коронок зубов, заключается в их покрытии керамическими коронками. У детей данный метод лечения применяется крайне редко.

Комбинация методов

В некоторых случаях показано сочетание методов лечения флюороза зубов: реминирализирующая терапия, микроабразия и отбеливание, отбеливание и винирование. Можно использовать домашнее отбеливание с применением специ­альных капп и отбеливающего состава низкой (10%) концентрации под контролем стоматолога, но при наличии показаний возможно и офисное отбеливание по стандартным методикам. При сочетании микроабразии с отбеливанием возмож­ны варианты последовательности их применения: отбеливание - микроабразия, микроабразия - отбеливание. Большинство стоматологов предпочитают второй вариант. При выраженных флюорозных дисколоритах зубов перед винированием проводят отбеливание зубов.

Хирургическое лечение

Не показано.

Диспансеризация

А.К. Николишин (1995) рекомендует выделять три диспансерные группы.

• Первая (компенсированный флюороз). Дети с клиническими проявлениями флюороза зубов в виде одиночных или множественных меловидных пятен. Обычная светло-голубая флюоресценция эмали. Оценку состояния зубов проводят по проявлениям флюороза на верхних передних зубах, так как их поражение более выражено. Диспансерное наблюдение 1 раз в год.

Объем мероприятий:

- санпросвещение родителей и детей старшего возраста. Рекомендуют огра­ничить прием питьевой воды с повышенным содержанием фтора и по воз­можности заменять ее молоком и молочными продуктами:

- индивидуальное дефторирование воды;

- тщательная гигиена полости рта с - применением кальцийсодержащих зуб­ных паст;

- санация полости рта.

• Вторая (субкомпенсированный флюороз). Дети с клиническими прояв­лениями флюороза в виде множественных, часто сливающихся меловых пятен. Слабовыраженное фрагментарное тушение первичной флюоресценции эмали. Высокая вероятность развития коричневого окрашивания и деструк­ции эмали. Диспансерное наблюдение - 2 раза в год.

Объем мероприятий:

- назначения первой группы;

- ограничение употребления продуктов, способных окрашивать ткани зубов;

- эндогенно кальция глицерофосфат и витамины в течение месяца;

- экзогенно реминерализующие растворы в течение 25-30 мин курсом 12-15 процедур 1 раз в год.

• Третья группа (декомпенсированный флюороз). Дети с клиническими проявлениями флюороза в виде коричневых пятен и деструктивных поражений эмали. Диспансерное наблюдение 3-4 раза в год.

Объем мероприятий:

- назначения второй группы:

- электорофорез 5% раствора кальция хлорида по схеме;

- отбеливание пораженных зубов.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от клинической формы. Легкие формы патологии, характе­ризующиеся незначительным изменением цвета зубов и не столь выраженными изменениями морфологии эмали, как правило, не доставляют проблем ребенку и не имеют осложнений в долговременной перспективе.

При умеренных и тяжелых формах флюороза, сопряженных с выраженными изменениями цвета и/или формы зубов, а также глубокими патоморфологическими нарушениями тканей зуба, прогноз менее благоприятен. Обширные пятна, имеющие белый цвет непосредственно после прорезывания зуба, со временем пигментируются, что негативно влияет на психоэмоциональное состояние ребенка и в последующем требует инвазивного лечения. Эрозия и деструкция тканей зуба создают предпосылки для адгезии зубного налета, что в условиях глубоких нару­шений минерализации приводит к развитию кариеса. Наиболее часто кариес зубов диагностируют в фиссурах моляров и премоляров.