- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
Чресфистульная санация гнойного очага проводится через дренажные каналы. Обязательными условиями, обеспечивающими ее эффективность, является видеоскопическое удаление нежизнеспособных тканей при помощи холедохоскопа и лапароскопа.
Доступ для видеоскопической санации осуществляется через пункци-онные и сформированные на трубках каналы, в том числе после традиционных операций и оментобурсостомии.
Создание наружного свища необходимо с целью извлечения секвестров. При дренировании после операции это не представляет труда. После же пункционного дренирования (диаметр трубок при первичной манипуляции — 3-5 мм) вследствие особенностей пункционных насадок датчика ультразвукового прибора для удаления нежизнеспособных тканей необходимо бужирование сформированных дренажных каналов. В клинике для этого применяются металлические гильзы диаметром от 5 до 20 мм. Набор включает несколько инструментов, внешний и внутренний размер которых отличается на 1-2 мм. Количество последовательно проводимых бужирований определяется площадью некротизированных участков, расположенных в клетчаточных пространствах, и размерами металлических гильз для бужирования свищевых ходов.
Этап расширения свищевого хода после первичного дренирования начинали с третьих-пятых суток от момента первичной декомпрессии. Представленные сроки от дренирования до первичного бужирования связаны во всех случаях с необходимостью сформированности дренажного канала. Многокомпонентная терапия при этом нужна для стабилизации состояния пациентов. Двукратное либо многократное бужирование свища проводится вследствие необходимости широкой ревизии клетчаточных пространств. При этом удаление нежизнеспособных тканей осуществляется при помощи гибкого холедохоскопа и жесткого лапароскопа. При выраженной кровоточивости продолжается санация полостей с использованием проточно-промывной системы под регулярным динамическим эндоскопическим и ультразвуковым контролем для своевременного обнаружения секвестров, доступных для удаления.
Перед началом бужирования свищевого хода в обязательном порядке проводится фистулография, позволяющая получить достоверную информацию о топографии затеков.
Методика бужирования свищевого хода после пункционного дре: рования. Больной находится в положении, в котором производилос наложение первичного дренажа. В зонтичный катетер устанавливаю' стилет-катетер соответствующего диаметра. Производят инфильтрационную анестезию дренажного канала. После этого скальпелем рассекают мягкие ткани передней брюшной стенки, апоневроз брюшной стенки или межреберных промежутков. Поверх стилет-катетера проводят гильзу. Вращательными движениями ее продвигают до корзинки катетера. Подтверждением факта попадания гильзы в полость гнойного очага служит поступление гноя или детрита между стенками стилет-катетера и трубчатого бужа. Гильзу фиксируют к коже шелковой лигатурой. Перед вторичным бужированием силиконовый катетер удаляют. Сформированный вокруг первичной гильзы ход также инфильтрируют новокаином, и манипуляция повторяется.
Удаление некротизированных тканей после бужирования дренажных каналов. Осуществляется в несколько этапов. Все манипуляции проводятся под внутривенным наркозом, либо под местной анестезией с внутривенным потенцированием.
Первый этап — диагностический — выполняется при помощи тонкого фиброскопа (холедохоскопа), который вводят по дренажному каналу в полость забрюшинного абсцесса или флегмоны. При этом оценивают размер и форму гнойника, наличие дополнительных недренируемых карманов, секвестров, их размеры и характер. При наличии небольших смещаемых («зрелых») секвестров возможно их извлечение при помощи корзинки Дормиа либо вакуум-отсоса
В большинстве случаев требуется выполнение второго этапа — видео-скопической секвестрэктомии. С этой целью производится дополнительное бужирование дренажного канала до диаметра 10—12 мм, что позволяет провести по нему операционный лапароскоп с инструментальным каналом (рис. 49). Применение операционного лапароскопа позволяет выполнить лечебные манипуляции через один доступ, без использования дополнительных проколов для манипуляторов. Во время эндоскопической секвестрэктомии при помощи манипулятора производят фрагментацию и отделение секвестров от их основания тупым путем в пределах некротизированных тканей, чтобы избежать кровотечения, и их экстракцию. Ви-деоскопическая секвестрэктомия может осуществляться за несколько сеансов (от 2 до 8). Каждый сеанс заканчивается установлением дренажа с налаживанием проточного диализа (рис. 50). Гнойные полости промывают солевыми растворами антисептиков.
После полного очищения гнойной полости от секвестров и некротических масс устанавливают дренаж на всю длину полости, который сохраняют до полной ликвидации полости (по данным динамических фистулографии и УЗИ). В этот период в полость по дренажу 1 раз в сутки вводят мазевые антисептические препараты (левомеколь, левосин и др.). Больные, как правило, выписываются из стационара с дренажами, и дальнейшее долечивание и удаление дренажей производится в амбулаторных условиях.
Завершающий этап чресфистульной санации — обработка полости растворами антисептиков. Электрокоагуляция при контактной кровоточивости осуществляется при помощи электрохирургического блока Р5Э-2, работающего в режиме коагуляции 3.5-4А, что обеспечивает надежный гемостаз и удаление некротизированных тканей. В процессе дальнейшей ревизии продолжается промывание полости фракционно растворами антисептиков. Необходимо изменять варианты проведения дренажей. Так, для создания наилучших условий облитерации очагов проводится «сквозной» дренаж для адекватного слипания стенок очага (рис. 51). Чрескожная санация осумкованных гнойных очагов на фоне панкрео-некроза имеет явные преимущества перед их оперативным лечением, о чем свидетельствуют цифры, приведенные в таблице 24.
Рис. 49. Бидеоскопическая секвестрэктомия
Рис. 50. Схема проточного дренирования при забрюшинной левосторонней флегмоне
Рис. 51. Фистулография. Гнойник забрюшинной клетчатки слева. После эндоскопической санации
Таблица 24. Результаты лечения осумкованных гнойных осложнений панкреонекроза
Показатели |
Число больных | |
Оперативное вмешательство п=99 |
Пункция гнойников п=183 | |
Осложнения операции, пункции | ||
Перитонит |
— |
1 (0,5%) |
Кровотечение |
14(14,1%) |
2(1,1%) |
Ранение полых органов |
4 (4,04%) |
6 (3,7%) |
Осложнения в процессе лечения | ||
Кровотечение |
8 (8,1%) наружное |
3 (1,6%) |
Кишечные свищи |
9 (9,1%) наружные |
4 (2,2%) внутренние |
Панкреатические свищи |
29 (29,3%) наружные |
29 (15,8%) 14 наружные |
Вентральные грыжи |
32 (32,3%) |
— |
Среднее число койко-дней |
57,2 |
25,3 |
Летальность |
31 (31,3%) |
14(7,7%) |
При традиционных операциях спаечный процесс значительно затрудняет ревизию. Так, в 3 случаях (3,03%) не все полости были обнаружены, что потребовало повторных вмешатальств. Помимо этого, в ходе операции отмечались ятрогенные повреждения полых органов у 4 больных (4,04%) и сосудистых структур — у 14 (14,1%). При пункционных же вмешательствах кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями. Лишь в одном наблюдении пришлось оперировать больного в экстренном порядке после дренирования гнойника через мезоколон в результате подтекания гноя в брюшную полость.
У пациентов, которым было проведено чрескожное дренирование осумкованных гнойных очагов (178 больных), лечение было успешным и окончательным в 161 случае (90,4%). В 15 случаях дренирование было дополнено чресфистульной санацией очага. К операции пришлось прибегнуть в тот период, когда еще не применялась видеоскопическая санация гнойных полостей (2 наблюдения).
В процессе лечения при щадящей санации отмечено меньшее количество осложнений по сравнению с операцией. Хороший косметический эффект дренирующих манипуляций подтверждает факт отсутствия вентральных грыж у пациентов. После операции они выявляются практически у каждого третьего больного.
Если при пункционном дренировании и выявляются кишечные свищи, они никогда не сопровождаются выделением кишечных масс на брюшную стенку, то есть являются внутренними и обнаруживаются лишь при фистулографии (рис. 52). Свищи не сопровождаются мацерацией кожи и закрываются самостоятельно после удаления дренажей. После операций и обширных ревизий формирование наружного кишечного свища всегда серьезно отражается на состоянии больных и требует специального лечения.
Панкреатические внутренние свищи (рис. 53) при пункционном лечении наблюдались лишь в 15,8% наблюдений. При этом выделение панкреатического сока наружу по дренажу было лишь у 14 пациентов из 29 (48,3%). На коже отсутствовали характерные изменения, встречающиеся при полном наружном свище.
Сроки пребывания больных в стационаре после пункционной санации сокращаются практически вдвое по сравнению с оперированными пациентами. Срок пребывания пациентов в клинике при чрескожной санации составил 25,3 дня. Большинство неоперированных больных (159 человек из 164) были выписаны из стационара с дренажами и наблюдались амбулаторно вплоть до удаления трубок после контрольных ультразвуковых исследований и фистулографии. Среди оперированн больных средний срок пребывания в стационаре составил 57,2 дня. Таким образом, использование для лечения больных с осумкованными постнекротическими гнойниками чрескожной пункционной декомпресии с применением при необходимости эндоскопической чресфистульной санации дало положительные результаты. Данная методика позволяет практически полностью отказаться от традиционного оперативного лечения, сопровождающегося большим числом осложнений и неблагоприятных последствий.
Проведенная нами видеоскопическая санация осумкованных образований (15 наблюдений) с одним летальным исходом (6,7%) позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике.