- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
Метод позволяет получить только косвенные данные, указывающие на поражение поджелудочной железы. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляется ограничение подвижности левого купола диафрагмы; жидкость в плевральных синусах, как правило, слева. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечается пневматизация поперечной ободочной и тонкой кишок. На фоне раздутого кишечника выявляется нежный контур левого m.psoas, что считается характерным признаком панкреонекроза. При рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки определяется нарушение эвакуации, дилатация двенадцатиперстной кишки.
В.В. Прядкин и соавт. (1989) выявили следующие косвенные симптомы панкреонекроза: уровень жидкости в проекции двенадцатиперстной кишки, симптом «дежурной» петли, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой, затемнение верхней половины брюшной полости, смещение желудка, содержащего газ, вперед. Данные косвенные симптомы выявлены у 80% больных острым панкреатитом.
Жидкость в левом плевральном синусе выявляется рано, на 2-3-и сутки заболевания; количество ее сравнительно невелико: только в исключительных случаях верхний уровень жидкости достигал 2-3 ребра. Выпот может быть серозным или геморрагическим с высоким уровнем амилазы. На рентгенограммах грудной клетки определяются панкреогенные пневмониты в виде негомогенных затемнений средней интенсивности, расположенных в прикорневой зоне с обеих сторон и в нижних долях легкого. В.В. Прядкин и соавт. (1989) отметили различные осложнения со стороны плевры и легких у 15% больных с отеком железы и у 42% — с панкреонекрозом.
Рентгенологическое исследование показывает, как правило, нарастание воспалительных изменений в легких. Число больных с выявляемыми пневмониями составляет до 24%, с ателектазом — до 20%, плевритом — 22%. При рентгеноконтрастном исследовании отмечается оттеснение желудка кпереди, вправо или влево, в зависимости от локализации инфильтрата. Если воспалительный очаг расположен в головке железы, обнаруживают разворот подковы двенадцатиперстной кишки, сдавление ее горизонтальной части.
В фазе постнекротического инфильтрата рентгенологическое исследование позволяет определить характер воспалительного процесса в плевральной полости и легочной ткани: плевриты, пневмонии, абсцессы. При свищах фистулография с водорастворимым контрастным веществом дает возможность четко определить характер свища: поступление контрастного вещества в желудок, кишку и т.д., а также локализацию и размеры
гнойной полости, наличие гнойных затеков и их направление. Рентгено-иогическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно при наличии абсцесса и инфильтрата, так как позволяет уточнить его размеры и локализацию в поджелудочной железе. Ретроградная п.шкреатохолангиография в этой стадии не нашла широкого применения, поскольку попадание контрастного вещества в панкреатический проток под давлением усугубляет патологический процесс в железе. Введение контрастного вещества в общий желчный проток показано при подозрении на конкременты или сдавление терминальной части протока головкой поджелудочной железы.