5.2.6. Ангиография (целиакография)

Фаза токсемии

В настоящее время ангиографические исследования все реже применя­ются в клинической практике вследствие их травматичности и невысоких разрешающих способностей по сравнению с различными вариантами то­мографии (ультразвуковой, рентгенологической и ядерно-магнитной).

Однако в ряде случаев ангиография может иметь диагностическое п прогностическое значение. Селективной ангиографии поджелудочной железы посвящено значительное число исследований, но ангиографичес кой семиотике панкреонекроза — лишь единичные работы (Савельев B.C. и соавт., 1973; Прокубовский В.И. и соавт., 1973; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1979; Aakhus et al., 1969). Техника целиакографии хорошо разра­ботана и осуществляется путем ретроградного зондирования аорты и устья чревного ствола через бедренную артерию. Наиболее полную ин­формацию о характере патологического процесса в поджелудочной желе-ic можно получить при исследовании артериальной, системы. Однако ин­терпретация ангиограмм требует определенного навыка, так как описано более 20 вариантов артериального кровоснабжения железы. На основа­нии ангиосемиотики острого панкреатита и его осложнений выделены гри группы ангиографических симптомов: 1) изменения артерий подже­лудочной железы; 2) изменения гемоциркуляции; 3) изменения в сосудах, окружающих поджелудочную железу. При остром панкреатите, по на­шим данным, изменения артериального русла заключались в расшире­нии просвета, оттеснении, удлинении и выпрямлении артерий, нечеткости их, стертости, размытости их контуров, деформациях и сужениях, обрывах сосудов, дефектах сосудистой стенки (выход контрастного вещества за ее пределы). Нарушения второй группы заключались в задержке контраст­ного вещества в артериях, интенсивном диффузном или регионарном кон-трастировании паренхимы железы в венозную фазу, раннем или позднем наступлении венозной фазы, в задержке или отсутствии спленопорто-граммы. Изменения третьей группы состояли в оттеснении чревной, об­щей печеночной, желудочно-двенадцатиперстной и других артерий, их деформации, сужениях, обрывах (тромбоз) сосудов (рис. 22; рис. 23).

Для отечной формы панкреатита характерно расширение перипан-креатических артерий, усиление внутриорганного артериального рисун­ки, оттеснение прилежащих артерий. Расширение окружающих артерий значительное — до 4-5 мм; иногда печеночная артерия становилась шире селезеночной (в норме наоборот).

Для панкреонекроза характерно наличие окклюзии и сужения просвета сосудов, ослабление артериального кровоснабжения вплоть до полной анаваскуляризации, раннее наступление венозной фазы. При тотальном по­ражении железы наблюдается полное исчезновение сосудистого рисунка, тромбозы крупных артерий желудка, двенадцатиперстной кишки. Гемор­рагический панкреонекроз проявляется экстравазацией контрастного вещества. При очаговом жировом панкреонекрозе изменения носят локальный характер и заключаются в обеднении кровотока.

Нарушение кровотока в железе сопровождается изменениями пара-панкреатического кровообращения в результате вовлечения парапан-креатической клетчатки. Б.С. Брискин и соавт. (1989) отметили у больных

панкреонекрозом стенозирование чревного ствола или его ветвей с раз­витием коллатерального кровообращения в форме чревно-брыжеечного анастомоза. Авторы предлагают сочетать целиакографию с ангиоскани-рованием поджелудочной железы, что позволяет определить участки с нарушенным кровоснабжением. Целиакография позволяет определить объем вовлеченных в воспалительный инфильтрат органов и тканей. Ос­новными ангиографическими признаками являются оттеснение сосудов, их сдавление, тромбоз, нарушение местной циркуляция в артериях и ве­нах. Регрессирующее течение постнекротического инфильтрата отмеча­ется в 80% случаев, особенно после интенсивного медикаментозного ле­чения. Инволюция наступает в сроки от 4 до 8 недель.

Фаза гнойных осложнений

Целиакография в данной фазе может дать ценную информацию о ха­рактере поражения паренхимы и степени вовлечения в процесс сосудов поджелудочной железы. На целиакограммах отмечается гиповаскуляри-зaция и аваскуляризация железы, обрывы и дефекты сосудов, выход кон­трастного вещества за пределы сосудов, хаотическое расположение сосу­дов, задержка венозной фазы, тромбоз селезеночной вены. Ангиография позволяет уточнить локализацию постнекротических псевдокист железы при деструктивных формах с наличием инфильтрата или абсцесса в саль-никовой сумке обнаруживаются окклюзии желудочно-двенадцатиперст­ной артерии, выявляются смещения общей печеночной и желудоч-по-двенадцатиперстной артерии. Аррозии сосудов могут привести к про-фузным артериальным и венозным кровотечениям. А.С. Waltman et al. (1986) применили экстренное ангиографическое исследование у 12 боль-пых, из них у 10 установлен источник кровотечения. Для остановки кро-нотечения вводился вазопрессин, производилась селективная эмболиза-ция артерии.