- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
5.2.4. Лапароскопия
Лапароскопия у больных с подозрением на острый панкреатит может быть применена с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (острым холециститом, прободной язвой и т.д.). Ее используют и для уточнения характера панкреатита, распространенности перитонита, а также для проведения различных диагностических и лечебных мероприятий: аспирации экссудата для определения ферментов, дренирования брюшной полости, пункции и катетеризации желчного пузыря. Лапароскопия противопоказана больным после повторных операций на органах брюшной полости, с большими вентральными грыжами, находящимся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением дыхания и сердечной деятельности.
Техника выполнения лапароскопии у больных с панкреатитом детально описана в литературе. Первоначально считалось, что лапароскопическая информация при панкреатите минимальна, так как осмотреть железу при данной методике не удается. Однако по мере накопления опыта выяснялось, что лапароскопия позволяет получить прямые и косвенные доказательства как отека железы, так и панкреонекроза.
Отечная форма острого панкреатита
Прямых признаков отека железы не выявлено. К косвенным признакам следует отнести отек малого сальника, выбухание стенки желудка кпереди, гиперемию висцеральной брюшины верхней половины брюшной полости, наличие небольшого серозного выпота под печенью с высоким содержанием а-амилазы.
Жировой панкреонекроз
Наиболее достоверными признаками следует считать бляшки жирового некроза на брюшине и сальнике. Они могут быть единичными, и виде множественных очагов, сливных полей. Визуально бляшки имеют достаточно типичный вид, что позволяет избежать ошибки. В свежих слу-
чаях вокруг очага некроза четко определяется воспалительный венчик. При обширных поражениях в брюшной полости обнаруживают также серозный выпот в различных количествах с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы.
Геморрагический панкреонекроз
Для этой формы панкреонекроза характерна геморрагическая имбибиция сальника, брыжейки поперечной ободочной кишки, а также значительное количество геморрагического выпота во всех отделах брюшной полости с высоким содержанием ферментов. Количество выпота может варьировать от 1 до 3 л и более. При смешанных формах на брюшине и сальнике обнаруживаются бляшки стеатонекроза, что позволяет поставить достоверный диагноз. Наличие кровоизлияния в брыжейку иногда приводит к ошибочным заключениям: подобные изменения расцениваются как травма органов брюшной полости. Ошибки можно избежать, если геморрагический выпот исследуется на содержание ферментов поджелудочной железы. В.М. Буянов и соавт. (1981) отметили повышение' уровня трипсина и эластазы до 11,6 мед. (норма — 0,5 мед.), снижение со- держания ингибиторов до 209 мед. (норма — 300-600 мед.), трансамиди-, назы — до 1,9 мед/мл (норма — 0). При жировом панкреонекрозе таких изменений в выпоте не наблюдается. При позднем поступлении больных с панкреонекрозом характер выпота приобретает признаки гнойного вос паления: большое количество фибрина и фибринозных наложений. Экссудат при панкреонекрозе стерилен только в первые трое суток, в даль-нейшем происходит его инфицирование. Выпот становится мутным, при бактериологическом исследовании высеваются культуры кишечной па-лочки, протея и стафилококков.
Косвенным признаком панкреонекроза является токсический гепатит увеличенная печень кирпично-красного цвета с острым краем и отечной тусклой глиссоновой капсулой (Цициашвили М.Ш., 1991). Одним из косвенных признаков панкреатита с локализацией процесса в головке железы является сдавление терминальной части общего желчного протока, что проявляется увеличением и напряжением желчного пузыря. Данный признак желчной гипертензии без признаков воспаления стенки пузыря встречается у 30% больных с панкреонекрозом.
По нашим данным (Атанов Ю.П., 1986), лапароскопия играет ведущую роль в установлении характера панкреонекроза. Ошибки лапароско- пической диагностики наблюдались в 4,5% случаев. В 95,5% удалось не только диагностировать панкреонекроз, но уточнить зону поражения. В неясных случаях целесообразна динамическая лапароскопия, которая осуществляется через специальную гильзу.
В фазе постнекротического инфильтрата при лапароскопии обнаруживается инфильтрат в верхней брюшной полости, напряженный и уве-ниченный желчный пузырь.