- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
5.2.5. Гастродуоденоскопия
Гастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет провести дифференциальную диагностику и в ряде случаев выявить кос-венные признаки отека и некроза железы. Систематическое применение гастродуоденоскопии у больных, поступивших в,лечебное учреждение с диагнозом острого панкреатита, в 8% случаев позволяет снять этот диагноз и поставить другой — правильный: язвенная болезнь двенадцатиперс тной кишки, желудка, рак желудка и др. Так, по нашим наблюдениям, из 602 больных с диагнозом острый панкреатит у 76 (12,6%) обнаружены другие заболевания—желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя у 48 из них при поступлении имелись симптомы панкреатита, в том числе повышение уровня амилазы в крови.
Несмотря на анатомическую близость поджелудочной железы к желудку и двенадцатиперстной кишке, гастродуоденоскопии при остром панкреатите не уделяется достаточного внимания. Диагностические возможности метода при остром панкреатите заключаются в возможности появления локального воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также признаков объемных изменений органа. При остром панкреатите имеются следующие изменения: отложение фибрина, эрозии, геморрагии на задней стенке желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (28%), выбухание задней стенки желудка (21%), дуоденит 16%. Эти изменения были обнаружены как при отеке железы, так и при панкреонекрозе, причем такие изменения, как эрозии и геморрагии вдвое чаще встречались при отеке железы, чем при панкреонекрозе. Каких-либо специфических проявлений у больных острым панкреатитом при гастродуоденоскопии не обнаружено.
Сравнительный анализ эндоскопических находок при отечной и деструктивных формах заболевания не выявил существенных различий, которые можно было бы использовать для оценки характера поражения поджелудочной железы. Исключение составляют признаки, обнаруживающие при гнойных осложнениях (абсцессы поджелудочной железы или сальниковой сумки), — выраженное оттеснение того или иного участка слизистой с локальным воспалением. В 4-х случаях отмечено выраженное оттеснение задней стенки антрального отдела желудка, что повлекло за собой нарушение проходимости последнего. В 2-х из этих случаев произведена пункция задней стенки желудка через эндоскоп в месте наибольшего выбухания и поспалительных изменений; получен гной, что позволило диагностировать абсцесс головки поджелудочной железы.
Эндоскопические признаки острого панкреатита должны рассматриваться как дополнительные в общем диагностическом комплексе. Основное внимание эндоскописта должно быть направлено на изменение боль шого дуоденального соска, так как это позволяет установить возможную причину заболевания, а следовательно, провести этиотропное лечение. Обнаруженные нами изменения в зоне БДС приведены в таблице 9.
Таблица 9. Изменения БДС и периампулярной области при остром панкреатите
Характер изменений, % |
Форма панкреатита |
Всего (1601 больной) | |
Отечный панкреатит (895 больных) |
Панкреонекроз (706 больных) | ||
Острый папиллит |
92,2 |
83,2 |
1434 (89,6%) |
Ущемление конкремента в устье БДС |
8 |
17 |
171 (10,7%) |
Расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки |
64,1 |
51,9 |
968 (60,5%) |
Околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки |
21,3 |
26,9 |
362 (22,6%) |
Полипы БДС |
2,4 |
3,2 |
42 (2,6%) |
Рак БДС и головки поджелудочной железы |
2,1 |
1,1 |
42 (2,6%) |
«Потерянные» дренажи желчных протоков |
0,3 |
— |
3 (0,2%) |
Аскарида в БДС |
0,1 |
— |
(0,06%) |
Внелуковичная язва двенадцатиперстной кишки |
0,67 |
0,22 |
10(0,6%) |
Патологии не выявлено |
5,8 |
6,5 |
96 (6%) |
Таким образом, систематическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, безусловно, целесообразна у больных, поступающих в стационар с диагнозом и клинической картиной острого панкреатита. Причем сочетание клиники панкреатита с желтухой является абсолютным показанием для эндоскопии, так как позволяет диагностировать ущемленный в устье БДС камень, острый папиллит, заполненный пищей дивертикул, то есть случаи, в которых лечебные мероприятия должны носить неотложный характер. Необходимость провести дифференциальный диагноз также требует экстренной эндоскопии. Наибольшее значение имеют ущемленные конкременты БДС. «Рождающийся камень» является важнейшей предпосылкой гипертензии в желчных и панкреатических протоках, ведет к прогрессированию острого панкреатита, как правило, к деструкции железы (Савельев B.C. и соавт., 1985; Панцы-рев Ю.М. и соавт., 1985). В подобной ситуации необходима срочная пап иллотомия, так как прогноз заболевания зависит от сроков, прошедших от начала приступа. В наших наблюдениях «рождающиеся» конкременты выявлены у 36 пациентов. Показаниями к проведению дуоденоскопии являются выраженный болевой синдром и амилаземия в течение суток с момента энергичного лечения.
Экстренное исследование показано при нарастающих симптомах заболевания (болевой синдром, тяжелое общее состояние, высокий уровень фсрментемии и т. д.) и сопутствующей желтухе. Необходимо уделять особое внимание больным, страдающим желчнокаменной болезнью, у которых обнаруживается ряд эндоскопических признаков нарушения дренажной функции БДС — расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, являющейся одной из стенок интрамуральной части холедоха. Наличие конкрементов или замазкообразных масс в этом уча-стке можно установить при помощи инструментальной пальпации.
Особый интерес представляют воспалительные изменения БДС. По результатам биопсии БДС они всегда сопутствуют дуодениту, однако могут обнаруживаться и при неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки (Заводнов В.Я., 1983). Развитие острых воспалительных изменений (отек, инфильтрация) может служить причиной нарушения дренажной функции БДС вплоть до полного его блока. Острый папиллит часто возникает на фоне хронического заболевания в результате нарушения пищевого режима, что совпадает с резким повышением секреторной активности органа и с развитием внутрипротоковой гипертензии. Это подтверждает значительное количество панкреатического секрета, поступающего при катетеризации протоков поджелудочной железы или после эндоскопической папиллотомии. Усилия, которые требуются для проведения ка-ютера в главный панкреатический проток, также подтверждают этот факт. Напротив, в «холодном» периоде введение катетера в проток не вы-илвает затруднений.
Исключительное значение в проблеме панкреатита имеют околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Эта патология, еще недавно считавшаяся казустикой, благодаря систематическому применению дуоденоскопии стала обнаруживаться достаточно часто. Большинство шторов придерживаются точки зрения, что околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки представляют собой врожденную патологию и существуют с раннего возраста, не проявляясь клинически. Это подтверждает и тот факт, что у больных с околососочковыми дивертикулами часто обнаруживаются и другие врожденные пороки. С возрастом ипвертикулы увеличиваются в размерах и нарушают проходимость БДС при задержке в них пищи, особенно при неблагоприятных вариантах взаиморасположения БДС и дивертикула. Из наблюдаемых нами 362 случаев в 309 (85%) дивертикулы были одиночными, у 46 (13 %) больных выявлено по 2 дивертикула, у 7 (2%) — по 3 дивертикула. При сопоставлении степени тяжести панкреатита с вариантами расположения дивертикулов выяснилось, что наиболее часто деструктивные изменения в поджелудочной железе встречаются при расположении БДС в области шейки дивертикула, а также при локализации его в полости последнего. В этих случаях даже незначительные явления дивертикулита приводят к нарушению проходимости дистального отдела главного панкреатического протока и развитию панкреатита.
При этой патологии требуются специальные технические приемы для эндоскопической папиллотомии. По нашим наблюдениям, у больных острым панкреатитом лишь в 38 случаях (6%) не обнаружено каких-либо изменений в БДС. Вероятно, в этих случаях в развитии заболевания могли сыграть роль функциональные расстройства по типу дискинезий двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, а также изменения со-| става и свойств панкреатического секрета, в частности его вязкости. Столь частая патология БДС и периампулярной области при остром панкреатите (94%), заставляет рассматривать фибродуоденоскопию как обязательную диагностическую процедуру при выраженном болевом синдроме и амилаземии.
Неоднозначно оценивается необходимость РПХГ при панкреонекрозе. Так, Sh. Gebhardt et al. (1983) рекомендуют производить предоперационную РПХГ для определения объема хирургического вмешательства, Аналогичной точки зрения придерживаются Топчиашвили З.А. и соавт. (1990). Обнаружение при РПХГ свищевого хода служит показанием для резекции пораженного участка железы. С нашей точки зрения, проведение ретроградного контрастирования вирзунгова протока в острой стадии панкреатита чрезвычайно опасно. Подобное исследование оправдано лишь после стихания острых явлений; его цель — уточнение состояния терминального отдела холедоха, протоковой системы поджелудочной железы и подтверждение необходимости проведения соответствующих эндоскопических корригирующих вмешательств.