- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
7.2.2. Техника эпст
Общие правила выполнения ЭПСТ при остром панкреатите в основном сходны с таковыми при желчнокаменной болезни и стенозе БДС, но имеют некоторые особенности.
При остром панкреатите необходимость в ЭПСТ как в экстренном мероприятии появляется лишь при наличии соответствующих клинико-ла-бораторных, ультразвуковых и эндоскопических данных. Отсутствие детальной информации о состоянии дистального отдела холедоха осложняет процедуру, поскольку при плановой ЭПСТ вопрос о размерах рассечения БДС решается главным образом на основании рентгенологических данных — ретроградной холангиопанкреатографии. Длина разреза диктуется в этих случаях степенью расширения желчных и панкреатических протоков, размерами и количеством конкрементов, протяженностью стеноза БДС. До настоящего времени все еще сохраняется настороженность практических врачей в отношении проведения при остром панкреатите (в фазу токсемии) ретроградной панкреатохолангиографии из-за возможного усиления протоковой гипертензии, что может способствовать углублению деструктивного процесса в поджелудочной железе.
ЭПСТ при остром панкреатите в отличие от плановых процедур преследует иную цель, а именно — проведение неотложной декомпрессии панкреатических и желчных протоков. Поэтому задача эндоскописта — сразу же получить нужный результат. В дальнейшем после стихания острых явлений может возникнуть необходимость в повторных вмешательствах на основании полного обследования.
При экстренной ЭПСТ для определения размеров рассечения БДС используют следующие ориентиры: размеры сосочка, его ампулы, выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки. Правильная оценка этих пнатомических образований позволяет избежать перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мы рекомендуем ограничить объем ЭПСТ размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания, включая еще 2—3 мм по ходу стенки кишки. Указанные ориентиры для выполнения ЭПСТ; до минимума снижают опасность ретродуоденальной перфорации, кровотечения н в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиар-пой системы.
На практике ориентиром, ограничивающим объем рассечения БДС, является поперечная складка слизистой над ним, выраженная в 92% случаев. Нередко эта складка прикрывает БДС, что несколько осложняет выполнение ЭПСТ и требует дополнительных технических приемов.
Проведение ЭПСТ значительно упрощается при расширении продольной складки двенадцатиперстной кишки в результате остро возникшей обтурации БДС конкрементами или сочетания стеноза с воспалительными изменениями сосочка. При расширении продольной складки облегчается катетеризация БДС и введение инструмента для ЭПСТ; уменьшается риск ретродуоденальной перфорации, так как рассечение продольной складки, являющейся общей стенкой двенадцатиперстной кишки и холедоха, не представляет опасности, несмотря на большие (до .'.-2,5 см) размеры разреза.
Объективная оценка адекватности ЭПСТ возможна сразу во время имешательства. При обтурации устья БДС желчными камнями или при острых воспалительных изменениях сосочка уже на первых этапах рассечения сфинктера отмечается обильное поступление желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, нередко с примесью крош-ковидных масс, мелких конкрементов, слизи, фибрина и гноя.
Необходимо максимально уменьшить травматичность вмешательства, поскольку грубые минипуляции приводят к отеку тканей БДС, деформации его ампулы и нарушению проходимости устья главного панкреатического протока. Подобные изменения нередко служат причиной обострения панкреатита после ЭПСТ, проведенной в плановом порядке. Особое внимание должно уделяться правильному расположению диатермической петли и точному направлению линии рассечения тканей БДС. В зависимости от массы рассекаемых тканей следует выбирать оптимальный режим силы электротока. Необходимо использовать силу тока, достаточную для свободного рассечения тканей без развития обширных зон коагу-ляционного некроза и отека окружающих тканей, но обеспечивающую достаточный гемостатический эффект для предотвращения кровотечения. Повторные коагуляции значительно увеличивают травматичность процедуры и снижают ее лечебный эффект.
В этих случаях целесообразно дополнять ЭПСТ наружным дренированием вирзунгова протока. Для выполнения ЭПСТ использовались режимы «резания» с силой тока от 2,5 до 4,0 по регулировочной шкале стандартного диатермокоагулятора фирмы «Olympus» (Япония). Необходимо получить достаточной длины разрез при минимальном количестве повторных включений электрокоагулятора. Этот прием повышает риск возникновения кровотечения, но значительно снижает травматичность процедуры, уменьшает зону коагуляционного некроза. Выполнение папиллотомии требует аккуратности, высокой квалификации эндоскописта, значительного опыта вмешательств на БДС в плановом порядке.
При остром панкреатите в подавляющем большинстве случаев приходится прибегать к атипичным способам рассечения БДС. 103 больным из 498 удалось ввести папиллотом в ампулу БДС только после рассечения устья сосочка. В ряде случаев приходилось использовать инструменты со специальной конструкцией режущей части петли, что позволяло произ- водить рассечение БДС лишь при прикосновении к ее тканям, без погружения в просвет ампулы.