- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
Данные операции проводят в сроки через 2 недели и более от начала заболевания. Выполняются дренаж гнойной псевдокисты, некрэктомия, секвестрэктомия.
8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
Наиболее часто гнойная киста располагается в сальниковой сумке, реже в поджелудочной железе или парапанкреатической клетчатке.
Показания: прогрессирующее увеличение гнойной псевдокисты сальниковой сумки. Неотложным показанием к операции является перфорация кисты в свободную брюшную полость, кровотечение в полость кисты, сдавление полых органов, нарастающая гнойная интоксикация.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
Техника операции. После ревизии органов брюшной полости и желчных путей определяют размеры кисты. Псевдокиста легко обнаруживается по выпячиванию желудка кпереди, оттеснению поперечной ободочной кишки книзу. Между зажимами рассекают желудочно-ободочную связку, через разрез отсосом удаляют гнойное содержимое кисты, осматривают поджелудочную железу, детрит и секвестры удаляют тупым путем. Промывают полость кисты раствором антисептика (хлоргексидин, димексид и др.).
Полость кисты тампонируют и дренируют, рану вокруг тампонов частично ушивают.
Операция может быть закончена, если стенки кисты плотные, проточным ее диализом. Последний осуществляется при помощи двух дренажей или одного сквозного с боковыми отверстиями. Дренаж укладывают в полость кисты, желудочно-ободочную связку сшивают, концы дренажа выводят в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают. Через дренажи осуществляется проточный диализ кисты раствором антисептика или антибиотиков. По одному дренажу жидкость вливается; по другому — оттекает. Дренаж может быть подключен к активной аспирации. Необходимо соблюдать баланс притока и оттока жидкости; обычно за сутки объем составляет от 3 до 5 л раствора. После того как прекращается выделение гноя и детрита, диализ прекращают и дренажи удаляют. При решении вопроса о прекращении диализа учитывают температуру тела и показатели крови.
В сроки от 3 до 4 месяцев стенка кисты тонкая, не сформированная, поэтому любые типы анастомозов неприемлемы.
Гнойное содержимое кисты даже при толстых фиброзных стенках в более поздние сроки также исключает возможность наложения цисто-энтероанастомоза и заставляет прибегать к наружному дренажу. При хорошо отграниченной стенке гнойной кисты возможна резекция ее вместе с участком поджелудочной железы.
8.6.2. Некрэктомия
Очаговые некрозы паренхимы поджелудочной железы возникают вследствие перфорации стенки вирзунгова протока, выхождения сока в паренхиму с последующим некрозом. Сроки проведения некрэктомии варьируют от 1 до 4 недель и более с момента начала заболевания.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
Техника операции. При помощи УЗИ или КТ определяют глубину залегания некротических очагов, число зон некроза, объем поражения пара-панкреатической клетчатки.
По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки визуально и пальпаторно определяют наличие очагов некроза.
Если они имеются, операция включает следующие этапы:
• разрез брюшины над очагом некроза;
• дигитальное или инструментальное удаление некротических масс;
• кюретаж полости с удалением некротических тканей и промыванием полости антисептиком;
• дренирование очага некроза.
При значительных по размеру очагах некроза производят иссечение некротизированного участка паренхимы с покрывающей брюшиной и прилежащей некротизированной клетчаткой. Производят кюретаж и промывание полости с последующим дренажом.
При множественных участках некроза вне и внутри железы осуществляют следующие мероприятия:
• широкий разрез покрывающего поджелудочную железу листка брюшины;
• удаление некротических масс из всех очагов;
• промывание и дренирование всех полостей одним или несколькими дренажами;
При небольшом участке некроза после удаления некротических тканей полость может быть тампонирована прядью большого сальника.
Некрэктомия может быть по мере надобности произведена повторно.
Прогноз благоприятный при небольших, хорошо отграниченных гнойных очагах. При множественных сливных гнойных очагах с вовлечением парапанкреатической клетчатки прогноз менее благоприятный.
Определение границ живой и некротизированной ткани железы и пара-панкреатической клетчатки может представлять большие трудности.
Вопрос инфицирования некротических масс решается по их виду и результатам посева удаленных тканей.