- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
Данное вмешательство, основанное на принципах «открытого живота», предложили Е.И. Брехов и соавт. (1991). После верхней срединной ла-паротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении, производят ревизию поджелудочной железы, при необходимости мобилизуют ее головку. Удаляют свободные секвестры или производят «абдоминизацию» поджелудочной железы. К краям раны на передней брюшной стенке фиксируют аппарат для сближения ее краев. Через контрапертуры в боковых отделах живота над и под железой устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Края желудочно-толстокишечной связки фиксируют к париетальной брюшине лапаротомной раны (марсупиализация). Накладывают провизорные швы на апоневроз лапаротомной раны на протяжении всего отверстия «сумки» без фиксации. Операцию заканчивают сведением вертикальных пластин аппарата при помощи фиксирующих винтов. В послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж области поджелудочной железы диализирующими растворами объемом до 20 л. В случае необходимости, при прогрессировании панкреонекроза раскрывают аппарат и удаляют гной и секвестры. При благоприятном течении затягивают провизорные швы, полностью стягивают вертикальные пластины аппарата, а после заживления раны снимают швы и удаляют аппарат. Авторами по данной методике оперировано 13 больных, из них у 6 наблюдалось абортивное течение заболевания. У остальных требовалось в среднем до 3 ревизий, которые производились под наркозом
в операционной. Умерло 3 больных (23%) после первоначальной операции.
В. Sigel et al. (1987) при лечении осложненных форм панкреонекроза рекомендуют широко применять интраоперационную сонографию (ИСГ), которая дала дополнительную информацию у 72% больных, в том числе позволила у 6% во время операции выявить мелкие кисты. ИСГ позволяет уточнить диагноз, определить объем операции, способ дренирования, установить точную локализацию псевдокист и абсцессов в поджелудочной железе, их связь с соседними анатомическими структурами.
Мы наблюдали гнойные осложнения панкреонекроза за последние 20 лет у 387 больного. Оперировано 144 больных, у которых диагностированы абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (99), забрюшинная флегмона (44), апостематозный панкреатит (1), течение которых осложнилось гнойным плевритом (9), абс-цедирующей пневмонией (7), сепсисом (7), разлитым гнойным перитонитом (15).
В нашей клинике по поводу различных гнойных осложнений панкреонекроза выполнены различные вмешательства: вскрытие гнойного очага, дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия с дренированием и некрэктомия при абсцессах различной локализации (100 наблюдений), некрэктомия и вскрытие забрюшинных гнойных очагов — открытое ведение (13), запланированные реоперации при забрюшинных флегмонах (31).
Летальность среди оперированных по поводу гнойных осложнений составила: при локализованном гнойном процессе — 31,3%, при забрюшинной флегмоне 48,4-69,2%.
После пункции и обнаружения гноя производилось вскрытие и дренирование абсцесса. Нередко у таких больных возникает необходимость повторных вмешательств. Гнойно-некротическую полость в послеоперационном периоде промывали антисептическими растворами 3-4 л в сутки. Наличие затеков, размеры, сроки удаления дренажей контролировали путем фистулографии.
Дренажи извлекали в сроки от 2 до 4 недель (следует помнить об опасности аррозивного кровотечения). Запоздалое вскрытие забрюшинных абсцессов в 3 случаях привело к развитию сепсиса.
В последние годы большинство хирургов ведут поиск новых путей санации гнойных очагов, сформированных на фоне панкреонекроза, среди которых обращают на себя внимание пункционные способы, проводимые под визуальным контролем.