8.3.5. Поперечный доступ
Поперечный доступ в экстренной хирургии панкреатитов не получил применения, так как, обеспечивая оптимальные условия для манипуля ции на поджелудочной железе и желчных путях, он не позволяет дренировать забрюшинную клетчатку.
8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства: дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация поджелудочной железы, резекция железы.
8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.
Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки (Шалимов С.А., 1990).
а - рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции
8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Производят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к листку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.
Рис. 34. Оментопанкреатопексия
Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике. Дополнительно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го диализа.
Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от зау брюшинной клетчатки.
Брюшная стенка ушивается послойно.
8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными сосудами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.
После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.
Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассечения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной только в области головки и хвоста.
Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укладывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).
Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)
Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и нижней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.
Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием
При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.
При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотечение из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотечение останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По данным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным методом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консервативном лечении.
Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздействия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.