- •Оглавление
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
После работ, проведенных СВ. Михайлусовым (1998), в клинике ши роко применяются чрескожные варианты неоперационной санации гнойных очагов, развившихся на фоне панкреонекроза.
Сразу следует отметить, что при апостематозном поражении поджелудочной железы (1 наблюдение), с нашей точки зрения, альтернативы хирургическому лечению нет. В подобной ситуации весьма затруднительна диагностика характера процесса. Вынужденная же дренирующая операция не дает полноценного санационного эффекта. При запоздалой диагностике разрушительное вмешательство (резекция поджелудочной железы и спленэктомия) оказывается непереносимым для больного, и летальный исход неизбежен.
Оснащение современными ультразвуковыми приборами со специальными датчиками дает возможность достичь высокой точности проведения чрескожной санации. Поначалу большинство хирургов негативно относились к этой манипуляции, но в настоящее время все больше хирур-
гов считают, что чрескожное дренирование осумкованных гнойных осложнений панкреонекроза может вытеснить традиционные операции.
В клинике накоплен опыт лечения 282 пациентов с ограниченными гнойными очагами различной локализации, возникшими на фоне панкреонекроза. И сегодня мы можем аргументированно утверждать, что чрескожная неоперационная санация является альтернативой хирургическому лечению. Непременным условием применения пункционных процедур является, прежде всего, четкая визуализация жидкостного очага.
Для лечения осумкованных жидкостных образований возможно проведение:
• тонкоигольных пункций;
• дренирования.
Тонкоигольные пункции эффективны лишь при очагах с объемом жидкости не более 50 мл (5 пациентов). Подобное лечение (многократные пункции) оправдано в тех ситуациях, когда дренирование невозможно из-за особенностей топографии очага (по траектории проведения дренажа располагается двенадцатиперстная кишка) и его плоской формы. Во всех этих наблюдениях хороший лечебный эффект получен у 1 больного после двух манипуляций; у 2 — после четырех и у 2 — после пяти. При переоценке пункционных возможностей очагов (13 наблюдений) пришлось после пункций произвести дренирование очага под ультразвуковым контролем.
Для хорошего пролонгированного санационного эффекта имеет смысл применять дренирование очагов стилет-катетерами различного диаметра (178 наблюдений). Достаточно сложным при этом является вопрос выбора оптимальной траектории проведения дренажа. По нашему мнению, следует избегать повреждения селезенки, двенадцатиперстной и тонкой кишок, крупных сосудистых структур и элементов гепатодуоденальной связки. Как отмечено в работах СВ. Михайлусова (1998), в качестве «акустического окна» можно использовать ткань печени, малый сальник, желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки; кроме того, возможен внебрюшинный доступ (рис. 37, 38, 39,40,41). Особую осторожность следует соблюдать при проведении дренажа через ранимую рыхлую мезоколон (рис. 42). Хотя панкреонекроз сопровождается выраженным инфильтративным и спаечным процессом в брюшной полости, особенно после перенесенных ранее оперативных вмешательств, что уменьшает риск развития фатальных последствий, следует соблюдать особую осторожность при проведении манипуляции.
При чрескожном дренировании для получения желаемого эффекта необходимо выполнять следующие условия (табл. 23 ).
Таблица 23. Условия, необходимые для достижения желаемого эффекта при чрескожном дренировании
1. Организация ультразвуковой хирургической службы в стационаре
2. Оснащение специальной операционной
3. Подготовка специалиста-хирурга, владеющего методикой эхотомографии
4. Визуализация гнойного очага
5. Выбор оптимальной траектории проведения дренажа
6. Микробиологическое исследование для подбора последующей антибактериальной терапии
7. Оценка размеров, формы и характера содержимого очага для определения необходимости дренирования, количества дренажей с целью достижения наилучшего санационного эффекта
8. Незамедлительная фистулография для уточнения распространенности процесса и установления вероятности получения желаемого санационного эффекта после дренирования
9. Оценка содержимого очага для определения необходимости последующей секвестрэктомии
10. Динамические ультразвуковые исследования и фистулография для оценки эффективности декомпрессии очага и решения вопроса о целесообразности дальнейших более активных хирургических действий
Рис. 37. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки через паренхиму печени
Рис. 38. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки, расположенного в области головки поджелудочной железы, через печеночно-желудочную связку
Рис. 39. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки, расположенного в области тела поджелудочной железы, через желудочно-ободочную связку
После дренирования полученный материал отправляют на микробиологическое исследование для определения чувствительности флоры к антибиотикам.
Топография, размеры и форма очага определяют количество проводимых в него дренажей. При осумкованном процессе проводят от 1 до 3 дренажей (рис. 43,44). Что касается наших наблюдений, то мы в 164 случаях устанавливали 1 дренаж; в 8 — 2 дренажа и в 6 случаях — 3.
Динамические ультразвуковые исследования необходимо проводить через 2-3 дня после дренирования для оценки размеров и характера содержимого первично дренируемого очага и выявления новых жидкостных структур. Повторные фистулографии также помогают следить за динамикой процесса. Подтверждение этим исследованием слипание стенок полости является аргументом в пользу того, что можно удалить дренажи после нормализации клинико-лабораторных данных (рис. 45, 46, 47).
Рис. 43. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки двумя дренажами при сложной анатомии полости
Рис. 44. Эхограмма. Жидкостное образования сальниковой сумки неправильной (гантелеобразой) формы на фоне панкреонекроза, требующее дренирования несколькими трубками.
1 — передняя брюшная стенка; 2 — паренхима печени; 3 — жидкостное образование; 4 — детрит; 5 — усиление эхосигнала
Контроль за состоянием больных в процессе лечения после пункцион-ного дренирования абсцесса позволил определить необходимость операции ввиду неэффективности лечебных мероприятий у 10 человек из 118 (8,5%). В последние два года в случаях, когда в очаге выявляются секвестры, мы проводим бужирование дренажных каналов с расширением их диаметра.
Рис. 41. Схема дренирования гнойного затека по ходу пара-колической клетчатки. Доступ дренирования люмбальный
Рис. 42. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки через брыжейку поперечной ободочной кишки