8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы

Удаление части железы, пораженной панкреонекрозом, ведет к пре­кращению поступления токсинов и ферментов в забрюшинную парапан-креатическую клетчатку. Абсолютных показаний к операции нет. Ряд ав­торов (Гагушин В.А., 1988, Кубышкин В.А., 1986 и др.) считают показани­ем к резекции неэффективность консервативной терапии.

Во время операции необходимо установить границы железы, пора­женной некрозом.

Одновременно с резекцией железы выполняется спленэктомия и уда­ление некротизированной забрюшинной клетчатки.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия; левосторонний косой разрез.

После лапаротомии перевязывают желудочно-ободочную связку. Особенно тщательно лигируют желудочно-селезеночную часть связки, в которой проходят короткие сосуды желудка. Соскальзывание лигатуры приводит к интенсивному кровотечению и гематоме в воротах селезенки. Перевязывают также желудочно-диафрагмальную и селезеночно-диафрагмальную связки, которые могут быть выражены в различной степе­ни, часть селезеночно-толстокишечной связки, после чего надсекают брюшину позади селезенки и последнюю вместе с хвостом поджелудоч­ной железы вывихивают в рану. Последовательно отделяют заднюю по­верхность железы от парапанкреатической клетчатки, лигируя отдельные сосуды. Обычно селезеночная вена проходит по задней поверхности же­лезы, покрытая фасциальным листком, а селезеночная артерия — по верхнему краю железы. Реже артерия и вена могут находиться рядом.

Поджелудочную железу выделяют до проксимальной границы резек­ции: обычно до перешейка железы или стенки двенадцатиперстной киш­ки (субтотальная резекция). Селезеночную артерию перевязывают у мес­та отхождения от чревного ствола, селезеночную вену — у места впадения в воротную вену. Здоровую часть железы прошивают, и скальпелем отсе­кают пораженную часть железы. Кровотечение из оставшейся части, как правило, небольшое; его останавливают прошивными лигатурами или коагуляцией. Находят панкреатический проток, проверяют его проходи­мость в сторону двенадцатиперстной кишки, обычно пуговчатым или по­лиэтиленовым зондом. Культю железы обрабатывают П-образными швами, с подшиванием к линии швов пряди большого сальника. Реже возможно прошивание культи железы при помощи аппарата УКЛ или УО. Для герметизации линии шва может быть применен клей МК-6 или МК-7. Однако отек остающейся ткани железы препятствует использова­нию аппаратов в экстренной хирургии железы.

В.А. Гагушин (1988) предложил не ушивать культю железы, дрениро­вать ее проток для введения в него ингибиторов ферментов. Непосредст­венно к плоскости резекции подводят дренажно-поролоновую систему и активно аспирируют сок в послеоперационном периоде. Брыжейка по­перечной ободочной кишки подшивается к нижнему краю культи. Если проходимость панкреатического протока в направлении к двенадцати­перстной кишки хорошая, панкреатический свищ не возникает. Истече­ние панкреатического сока в послеоперационном периоде постепенно прекращается. Для проверки проходимости и восстановления протока может быть применено бужирование по направлению к двенадцатипер­стной кишке. Практически при всех видах дистальных резекций произво­дят спленэктомию.

У 25% больных резекцию поджелудочной железы дополняют вмеша­тельством на желчном пузыре. Одним из основных показаний к операции являются камни желчного пузыря, что обусловливает необходимость холецистэктомии. Реже показания к дренированию желчных путей воз­никают при отеке головки и сдавлении желчных протоков. В таких случа­ях необходим внутренний или наружный дренаж желчного пузыря или общего желчного протока.

Характер дренирования парапанкреатической клетчатки определяется объемом резекции железы и степенью распространенности некроза по за-брюшинной клетчатке:

• при резекции тела и хвоста поджелудочной железы дренируют ле­вое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, малый таз и зону культи железы;

• при резекции 75-90% железы дополнительно дренируют подпече-ночное пространство, левый боковой канал и через отдельный про­кол — зону культи железы;

• при удалении околопочечной, ретроренальной и медиастинальной клетчатки вводят дополнительные дренажи в эти области.

Наиболее рациональное расположение дренажей после резекции под­желудочной железы предложено B.C. Земсковым (1983).

После тщательного гемостаза дренируют ложе железы одним дрена­жом с боковыми отверстиями, конец которого помещают в области культи железы и выводят в левом подреберье. После тщательного гемостаза брюшную стенку послойно ушивают.

Мы произвели дистальную резекцию поджелудочной железы по пово­ду панкреонекроза у 8 больных. Объем резекции определялся поражением паренхимы железы, однако ни в одном случае не удалось точно устано­вить границы некротизированной ткани. Как правило, были необходимы повторные вмешательства, либо участки некроза были выявлены на пато-логоанатомическом вскрытии. Выжили двое больных после субтоталь­ной резекции железы.