8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений

При вскрытии брюшной полости, иногда со значительными трудно­стями из-за инфильтрата и спаечного процесса, обнаруживают гнойный выпот в нижних этажах брюшной полости. В области поджелудочной же­лезы при осумкованном процессе определяется гнойная полость, стенки которой составляют желудок, поперечная ободочная кишка и связки. По вскрытии желудочно-ободочной связки выделяется гнойное содержимое. Дном полости является некротизированная поджелудочная железа с сек­вестрами, которые можно мобилизовать методом дигитоклазии. Очаги инфицированного некроза распространяются по различным отделам за-брюшинной клетчатки, от диафрагмы вплоть до малого таза.

В ранние сроки гнойной фазы (до 3 недель от начала заболевания) мо­билизация секвестров может сопровождаться массивным кровотечением из крупных венозных стволов или ворот селезенки, которая оказывается вовлеченной в гнойную полость. Дренирование забрюшинной клетчатки затруднено из-за резко выраженной гнойной инфильтрации и кровото­чивости, особенно в области головки железы. Вмешательство на общем желчном протоке технически сложно вследствие инфильтрации печеноч-но-двенадцатиперстной связки. Желчный пузырь, область пузырного протока, как правило, находятся в воспалительном инфильтрате и мало­доступны для хирургических вмешательств. При разделении воспалительного инфильтрата, кроме кровотечения, возможно повреждение стенки полых органов — желудка или поперечной ободочной кишки.

Классическая мобилизация поджелудочной железы от головки до хво­ста в этой фазе практически невозможна. Железу удается осмотреть или мобилизовать только на ограниченных участках. Операция заканчивает­ся дренированием или тампонированием гнойных полостей.

8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления

Показания: различные формы желчнокаменной болезни, отдельные гнойные «холодные» полости или инкапсулированные секвестры.

Операции производятся в сроки от двух месяцев после перенесенного панкреонекроза. Основная сложность заключается в наличии остатков воспалительного инфильтрата в области поджелудочной железы, пече-ночно-двенадцатиперстной связки, желчного пузыря. Доступ к сальнико­вой сумке крайне сложен из-за спаечного процесса. Мобилизация подже­лудочной железы из забрюшинной клетчатки иногда невозможна вслед­ствие склерозирующего воспалительного процесса. Попытка выделить железу может привести к профузным кровотечениям из крупных веноз­ных стволов. Отмечается также кровоточивость всех тканей. Поэтому приходится манипулировать на ограниченных участках, а соответствен­но необходима точная топическая диагностика очага. Вмешательство на общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке также сложно из-за воспалительного инфильтрата.

Таким образом, вмешательства на поджелудочной железе требуют хо­рошей хирургической техники, специально подготовленной хирургиче­ской и анестезиологической бригады, достаточных запасов крови. Такие операции могут производиться только в хорошо оснащенных лечебных учреждениях.

8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке

Как показали экспериментальные исследования В.А. Гагушина (1988), в зависимости от локализации воспалительного процесса распростране­ние его идет преимущественно по ходу крупных сосудов. При этом наблюдается определенная закономерность вовлечения анатомических областей. Так, в эксперименте введение окрашенной жидкости на заднюю поверхность головки поджелудочной железы приводило к заполнению:

• парапанкреатической клетчатки вокруг головки железы;

• парааортальной и паракавальной клетчатки;

• околоободочной клетчатки справа;

• клетчатки корня брыжейки;

• ворот селезенки, околоободочной клетчатки слева.

При введении окрашенной жидкости на заднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы отмечалась следующая последователь­ность прокраски анатомических областей:

• парапанкреатическая клетчатка вокруг тела и хвоста поджелудоч­ной железы;

• ворота селезенки, парааортальная клетчатка, перикард;

• левая околоободочная клетчатка;

• клетчатка брыжейки тонкой кишки.

Во всех экспериментах прокрашивались клетчатка заднего средосте­ния, ткани вокруг сосудов диафрагмы и перикарда. Окрашенная жид­кость могла распространяться также до малого таза и в полость малого сальника. Общее количество жидкости, необходимое для прокрашивания всех анатомических областей, составляло в среднем 1225 мл. Колебания зависели от степени развития забрюшинной клетчатки. В клинических условиях это количество может быть в 2-3 раза больше.

Оперативные доступы к поджелудочной железе представлены на ри­сунке 32.

Рис. 32. Хирургические доступы к поджелудочной железе.

1 — правый трансректальный разрез;

2 — верхний срединный разрез;

3 — поперечный разрез (Шпренгеля);

4 — косопоперечный разрез (Федорова СП.);

5 — углообразный разрез (Черни);

6 — косопоперечный разрез (Аирда);

7 — углообразный разрез (Рио-Бранко);

8 — левый трансректальный разрез;

9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы;

10 — поясничный разрез для подхода к головке железы