Детские инфекционные болезни

ются. Этот процесс сопровождается выделением достаточно большого количества экзотоксина — холерогена, деструктив8 ных ферментов и других токсических веществ, под действием которых происходит активация аденилатциклазы, содержа8 щейся в поверхностных слоях клеток эпителия слизистой обо8 лочки тонкой кишки, а также в их цитоплазматической мем8 бране, на мукоидные вещества в межклеточных пространствах. Через мембраны поверхностных клеток эпите8 лия слизистой оболочки тонкой кишки происходит усиленное выделение воды и электролитов вследствие ускоренной актив8 ности аденилциклазы, вызывающей расщепление АТФ (аде8 нозинтрифосфата) с образованием нуклеотида. При гиперсе8 креции воды и электролитов в просвет кишечника не происходит значительных нарушений всасывания электроли8 тов, а теряемая жидкость на 90% представляет собой внекле8 точную. Поскольку потеря внеклеточной жидкости ведет

куменьшению массы циркулирующей крови, плазмы, проис8 ходит перераспределение крови во внутренние органы, кру8 пные сосуды (вплоть до спазмов периферических сосудов). Вследствие этого возникает замедление кровотока в органах, что вызывает кислородное голодание тканей, приводящее

кнарушению процессов свертывания крови, развитию метабо8 лического ацидоза и др. Следовательно, дегидратация являет8 ся одним из наиболее значимых звеньев в механизме развития заболевания, а интоксикация, развитие острой почечной не8 достаточности, шоковые состояния и иное являются результа8 том обезвоживания организма.

Всвязи с обезвоживанием организма происходит потеря электролитов, особенно калия, вследствие чего нарушается функция миокарда, поражаются почечные канальцы, возни8 кает парез кишечника. К почечной недостаточности (которая в прежние времена часто считалась основной причиной ле8 тальных исходов при данной инфекции) приводят гипокали8 емия, пониженное артериальное давление, а также ацидоз.

Холерные вибрионы размножаются на поверхности ми8 кроворсинок эпителиоцитов, но внутрь клеток эпителия, а также в подлежащую ткань они не проникают ввиду того, что не обладают инвазивностью, воспалительный процесс в тонком кишечнике не возникает. Выделение секреторных гранул всеми видами энтероцитов и отторжение разбухающих микроворсинок вместе с прикрепленными к ним вибрионами

394

способствуют очищению поверхности эпителия от возбудите8 ля, у больного это проявляется характерным стулом, напоми8 нающим рисовый отвар.

Ярко выраженный диарейный синдром и частая рвота спо8 собствуют развитию токсикоза с эксикозом с симптомами ги8 покалиемии, микроциркуляторными расстройствами, а также развитием острой почечной недостаточности и др. Тяжесть состояния больного определяется степенью обезвоживания; при быстрой потере (более 10%) массы за счет обезвоживания развивается холерный алгид — тяжелое обезвоживание.

Вообще же считается, что форма заболевания (у одних больных возникает профузная диарея, а другие болеют легкой или вовсе стертой формой) во многом зависит от биоценоза кишечника и биохимического состава содержимого пищевари8 тельного тракта человека, которые создают те или иные условия для вибриона, в зависимости от которых он вырабатывает экзо8 токсин, а также от способности организма нейтрализовать его. Особое значение в этом вопросе придается состоянию ме8 стного и гуморального иммунитета.

Иммунитет при холере видоспецифичен, относительно стоек, вырабатываются антитоксические и антибактериаль8 ные антитела. После вакцинации холерогеном иммунитет не является продолжительным и не предупреждает вибриононо8 сительства.

Гистологическое исследование тонкой кишки больного хо8 лерой позволяет выявить картину серозного или серозно8ге8 моррагического энтерита при отсутствии воспалительного процесса. В паренхиматозных и других внутренних органах выявляются дистрофические и микроциркуляторные наруше8 ния. Миокард — дряблый, серого цвета, выявляется дистро8 фия мышечных волокон. В печени также наблюдаются дистро8 фические изменения: гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, реже — мелкие очаги некроза. Обязательным морфо8 логическим признаком холеры является поражение почек, при этом выявляется дистрофия эпителия извитых канальцев, а в некоторых случаях — и небольшие некрозы эпителия прок8 симальных канальцев. В головном мозге выявляются веноз8 ные застои, дегенеративные изменения нервных клеток, кро8 воизлияния.

Все морфологические изменения при холере зависят от степени обезвоживания организма, а также от проводимой те8

395

рапии и сопутствующих заболеваний и осложнений. Леталь8 ный исход у детей может наступить в связи с присоединением вторичной вирусной или бактериальной инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Заболевание характеризуется достаточно коротким инку8 бационным периодом, который может составлять всего нес8 колько часов, но чаще составляет 2–3 дня, а у вакцинирован8 ных детей достигает 9–10 дней.

Возраст ребенка во многом определяет клиническую карти8 ну заболевания. Так, у детей старшего возраста она мало чем от8 личается от таковой у взрослых.

Начало заболевания острое, появляются жидкий стул, вы8 раженная слабость и недомогание, могут подняться невысо8 кая температура, появиться головные боли. Внезапно начав8 шийся понос в утренние или ночные часы является первым клинически выраженным признаком холеры. При этом боли

вживоте чаще отсутствуют или больной отмечает слабо выра8 женные боли. В первые часы болезни испражнения еще носят обычный каловый характер, но очень быстро становятся все более водянистыми, обильными, их цвет изменяется до мут8 новато8белого, по своему виду они начинают напоминать ри8 совый отвар. Как правило, патологические примеси типа сли8 зи, крови или зелени в испражнениях отсутствуют, лишь

вредких случаях стул может иметь зеленоватый, желтоватый или коричневатый оттенок. При холере испражнения не име8 ют специфического калового запаха и очень обильны. Содер8 жание бикарбоната в испражнениях в 2 раза выше, чем в плаз8 ме, а калия — в 4 раза. Частота стула может достигать 3–10 раз и более в сутки, а в более тяжелых случаях количество испраж8 нений установить затруднительно — жидкость вытекает из за8 днего прохода постоянно. Развиваются признаки обезвожива8 ния организма: появляются головная боль, головокружение, мышечная слабость, больного беспокоят судорожные подер8 гивания в икроножных мышцах — наиболее ранние признаки, характерные для холеры. Впоследствии к диарее присоединя8 ется обильная повторная рвота. Начинается она внезапно, сначала в ней присутствуют остатки пищи, примесь желчи, но очень быстро рвотные массы становятся водянистыми

396

инапоминают рисовый отвар, в некоторых случаях — мясные помои. У больного возникает жажда, которую трудно утолить, но после выпитого у больного рвота только усиливается.

Как уже говорилось выше, боли в животе при холере в на8 чальном периоде заболевания отсутствуют, а если и бывают, то связаны с судорожными подергиваниями мышц живота или сопутствующей патологий желудочно8кишечного тракта. Живот больного обычно втянут, при пальпации безболезнен8 ный, возможно вздутие при развитии пареза кишечника.

Профузная диарея и неукротимая рвота приводят к обезво8 живанию организма, но с течением времени они становятся более редкими и в некоторых случаях могут и вовсе прекра8 титься. Но тем не менее состояние больного не улучшается, а, наоборот, прогрессивно ухудшается: развивается эксикоз, проявляющийся сухостью кожных покровов и слизистых обо8 лочек, снижением тургора тканей, осиплостью голоса (вплоть до афонии), гемодинамическими нарушениями, цианозом, снижением температуры тела до 35,5–35 °С, одышкой, анурией

идругими проявлениями, что в общем называется алгидным состоянием.

При осмотре больного видно, что его черты лица заостри8 лись, глаза впали, вокруг них «расплывается» синева, нос8 огубный треугольник цианотичный, кожные покровы также синюшны, наблюдается акроцианоз, конечности больного хо8 лодные, а кожа собирается в складки, на животе кожная склад8 ка не расправляется.

Сухудшением состояния учащаются и становятся более продолжительными по времени судороги в икроножных мыш8 цах, судорожные подергивания жевательных мышц. Судорож8 ные явления становятся генерализованными и носят тониче8 ский характер.

Что касается сердечно8сосудистой системы, то, несмотря на столь тяжелое состояние больного, ее функции сохраняются практически без изменений. Но нарастающее обезвоживание приводит к снижению артериального давления, пульс учащает8 ся, кровь становится более густой, отмечается гипокалиемия. Все это способствует развитию гиповолемического шока с на8 рушением гемодинамики и необратимыми нарушениями в жизненно важных органах. Эти же явления приводят к разви8 тию острой почечной недостаточности, проявляющейся про8

397

должительной олигурией или вовсе анурией, которой можно из8 бежать при своевременно начатой регидратационной терапии.

Дети грудного возраста болеют данным заболеваниям ред8 ко, исключение составляют дети (в том числе и новорожден8 ные) в эндемических очагах холеры. Течение холеры у детей раннего возраста имеет ряд особенностей. Начало заболева8 ния обычно бурное, при этом температура тела повышается до 38–39 °С, развиваются профузная диарея и неукротимая рво8 та, выражены симптомы интоксикации, быстро нарастает об8 езвоживание, отмечается поражение центральной нервной и сердечно8сосудистой систем, проявляющееся генерализо8 ванными судорогами, нередко носящими клонический харак8 тер с выраженными конвульсиями и размашистыми движения8 ми головой и конечностями. Нередко заболевание протекает на фоне нарушенного сознания, сопора, комы.

У новорожденных заболевание сопровождается декомпен8 сированным обезвоживанием, быстро наступает летальный исход. Но в последнее время применение регидратационной терапии позволило сократить летальность у новорожденных, больных холерой, до 0,6–3,2%.

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что одной из отличительных особенностей течения заболевания у детей раннего возраста от такового у детей более старшего возраста является повышение температуры тела до высоких цифр. Но стоит отметить, что при прогрессировании обезвоживания у детей раннего возраста также развивается гипотермия. Не8 врологические расстройства, проявляющиеся вялостью, апа8 тией, адинамией и другими нарушениями, могут наблюдаться уже при первой степени обезвоживания, судороги при этом отсутствуют. Но при тяжелом обезвоживании судорожный синдром принимает генерализованный характер на фоне нару8 шенного сознания. В крови наблюдается гипокалиемия, про8 являющаяся аритмией, гипотензией, снижением мышечного тонуса и рефлексов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме холера может протекать типично и атипично. В зависимости от степени выраженности токсикоза и эксико8 за типичные формы холеры могут протекать различно.

398

Легкая форма характеризуется обезвоживанием организма первой степени, при этом потеря массы тела составляет не бо8 лее 3–5%. Как правило, легкая форма холеры начинается по8 степенно, частота стула достигает 3–5 раз в сутки, испражнения необильные, носят кашицеобразный характер. Впоследствии присоединяющаяся рвота может повторяться 2–3 раза в сутки, а может и вовсе отсутствовать. В связи с эти признаки обезво8 живания и нарушения гемодинамики не выявляются. При этом кожные покровы остаются нормально влажными, но больные жалуются на сухость во рту и умеренную жажду, язык обло8 жен. Температура тела чаще остается нормальной, в некото8 рых случаях наблюдается субфебрилитет, но гипотермия не наблюдается. В картине крови выявляются умеренный лейко8 цитоз или лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдви8 гом, моноцитопения.

Своевременно начатая регидратационная терапия позволя8 ет восстановить здоровье больного уже на 3–48й день.

Среднетяжелая форма характеризуется обезвоживанием организма второй степени, при этом потеря массы тела соста8 вляет 6–8%. Начало заболевания острое, сразу появляется ти8 пичный «холерный» стул, вслед за которым появляется рвота. Степень обезвоживания определяют объем испражнений и обильность рвоты, поэтому оно может развиться при часто8 те стула 3–5 раз в сутки при частой рвоте или, наоборот, при частом стуле и рвоте 2–3 раза в сутки. Обезвоживание ор8 ганизма в данном случае проявляется резкой слабостью, голо8 вокружением, сухостью во рту и постоянной жаждой, в неко8 торых случаях — обморочными состояниями. При осмотре кожные покровы больного бледные, лицо с заостренными чертами, покрыто потом, под глазами — легкая синева, нос8 огубный треугольник цианотичен. Отмечаются пока еще крат8 ковременные судорожные подергивания мышц, которые ис8 чезают через 2–3 ч при проведении регидратационной терапии.

В результате постоянно сухой слизистой оболочки полости рта, гортани у больного появляется осиплость голоса, ему трудно глотать. Пульс учащенный, но давление пока еще оста8 ется в норме или немного понижено, тоны сердца приглуше8 ны. Со стороны почек наблюдается кратковременная олигурия или анурия, но при своевременной и правильно проведенной регидратационной терапии возможно быстрое обратное разви8

399

тие начальных симптомов обезвоживания и других клиниче8 ских проявлений болезни.

В картине крови отмечаются более выраженный лейкоци8 тоз, палочкоядерный сдвиг до 15–20%, моноцитопения, анэо8 зинофилия, ускоренное СОЭ. Также выявляются умеренное изменение электролитного состава крови, сопровождающееся увеличением концентрации натрия в плазме крови, гипохло8 ремия. Сгущение крови выражено незначительно или вовсе отсутствует.

Тяжелая форма характеризуется обезвоживанием организ8 ма третьей степени, когда потеря массы тела составляет 8–10%

иболее. Тяжелая форма холеры начинается остро, стул частый, обильный, напоминающий рисовый отвар, к нему быстро при8 соединяется обильная рвота. Больного мучает постоянная жажда, появляются тянущие боли и судороги жевательных

иикроножных мышц. В первые часы болезни сознание боль8 ных сохранено, часто дети бывают возбуждены и раздражи8 тельны, но уже через несколько часов наступает резкая ади8 намия, черты лица заостряются, западают глазные яблоки, у детей грудного возраста западает и родничок, саливация угнетена, отмечается сухость слизистой полости рта. При про8 грессировании заболевания отмечаются сухость склеры и конъ8 юнктивы глаз, сухость слизистой оболочки гортани, приводя8 щая к осиплости голоса (вплоть до афонии); сухость слизистой оболочки пищевода затрудняет акт глотания. Гемодинамиче8 ские нарушения характеризуются проявлением тахикардии, по8 нижением артериального давления, локальным цианозом кож8 ных покровов, олигурией (вплоть до анурии). При нарастании обезвоживания и электролитной недостаточности отмечается понижение температуры тела, при этом приходится отметить, что заболевание переходит в четвертую степень обезвожива8 ния — холерный алгид, при этом потеря массы тела составля8 ет 10–12%. Явления эксикоза становятся более выраженны8 ми, наступают вторичные изменения функций важнейших органов и систем организма, характеризующиеся пониженной температурой тела, постоянным судорожным синдромом, об8 щим цианозом кожных покровов, выраженными явлениями обезвоживания, токсическим дыханием, анурией, гипотони8 ей, коматозным состоянием. К необратимому состоянию мо8 гут привести нарушение сознания, почечная недостаточность, парез кишечника. Стоит отметить, что алгидное состояние, особенно наблюдаемое в последние годы, может наступить

400

уже в течение первых 12 ч, а в некоторых случаях — и в первые 2–3 ч болезни, хотя ранее считалось, что больные впадают

вэто состояние после стадий энтерита и гастроэнтерита.

Вкартине крови при тяжелой форме холеры изменения также являются более выраженными: количество эритроцитов и гемоглобина снижается более значительно, лейкоцитоз уве8 личивается до 15–20 × 103 в 1 мл крови, отмечается и нейтро8 филез с палочкоядерным сдвигом до 20–30%. В крови снижен уровень калия и выявляется гипохлоремия. В анализе мочи вы8 являются протеинурия, цилиндрурия и микрогематурия, нес8 мотря на олигурию, относительная плотность мочи снижает8 ся. Признаками тяжелого обезвоживания являются: сгущение крови, увеличение количества лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом, декомпенсированный ацидоз, гипокалиемия, гипох8 лоремия, гипоксемия и ускорение I и II фаз свертывания кро8 ви с повышенным фибринолизом и тромбоцитопенией.

Атипичные формы холеры могут протекать в:

1) гипертоксической форме и в форме «сухой холеры», кото8 рые отличаются от других форм особенно бурным началом болезни и наступлением летального исхода до появления диареи и рвоты в результате резкой интоксикации, быстро8 го развития пареза кишечника, нарушения всасывания во8 ды и электролитов в кишечнике;

2) стертой форме, характеризующейся выраженным диарей8 ным синдромом и абортивным течением. В некоторых слу8 чаях диарейный синдром может отсутствовать. Заболева8 ние в этом случае начинается постепенно, больной сначала жалуется на недомогание и тошноту, появляется рвота, но не более 2– 3 раз в сутки, боли в эпигастральной обла8 сти отсутствуют. Таким образом, общее состояние больно8 го страдает незначительно;

3) субклинической форме, характеризующейся полным от8 сутствием клинических симптомов заболевания, но при лабораторном исследовании крови выявляется нарастание титра вибриоидных антител. Обычно эта форма холеры вы8 является в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.

У детей раннего возраста холера может протекать в тяжелой, среднетяжелой, легкой и стертой формах, а также как вибрио8 ноносительство, которое чаще наблюдается у детей 7–14 лет.

Исход болезни во многом зависит от своевременности и адекватности назначенной терапии. Большинство больных

401

освобождаются от возбудителя уже на 7–108й день болезни, в единичных случаях возможно вибриононосительство от 3– 4 месяцев до нескольких лет.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз холеры устанавливается на основании характер8 ной клинической картины, эпидемиологической ситуации и результатов лабораторных исследований, включающих:

1)бактериологическое исследование, в том числе микроско8 пию исследуемых биоматериалов и посев на среду нако8 пления с дальнейшим исследованием согласно специаль8 ной инструкции. Окончательный ответ выдается уже через 24–36 ч, но он не является абсолютно верным ввиду того, что положительный результат высева холерного вибриона составляет 40–60%;

2)экспресс8методы, дающие ориентировочные результаты. Например, применение ускоренного люминесцентно8се8 рологического метода в 90% случаев позволяет подтвердить диагноз холеры уже через 1,5–2 ч.

В80% случаев диагноз холеры удается подтвердить, приме8 нив метод микроскопии в темном поле зрения с добавле8 нием специфической сыворотки.

Втечение 10 мин. можно получить ответ при проведении реакции микроагглютинации на стекле с нативным мате8 риалом и холерной агглютинирующей О8сывороткой;

3)серологические методы (реакцию агглютинации, реакцию обнаружения вибриоцидных тел, люминесцентно8сероло8 гический метод и др.) — дополнительные методы, позво8 ляющие обнаружить специфические антитела в крови, а также дающие возможность выявить переболевших.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз проводится с эшерихиозной инфекцией, сальмонеллезом, ротавирусной инфекцией, а так8 же с отравлением грибами и химическими ядами. Кроме того, дифференциальный диагноз проводится с кишечными ин8 фекциями, вызванными нехолерными вибрионами.

402

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Больные холерой или с подозрением на нее обязательно изолируются и госпитализируются специальной эвакобрига8 дой, опять же в специально оборудованные отделения или боксы. При поступлении ребенка в стационар прежде всего необходимо определить его массу тела и степень дегидрата8 ции, после чего рассчитать по формуле нужное количество глюкозосолевых растворов на первый этап регидратационной терапии, после чего сразу же приступить к ее проведению. В случае массового поступления детей объем регидратацион8 ной терапии определяется по таблицам с учетом исходного веса каждого больного и степени обезвоживания. В последующем медсестра должна заполнить простейшую регидратационную карту, в которую занесены сведения о больном: Ф. И. О., воз8 раст, дата и время начала регидратации, исходная масса боль8 ного, степень обезвоживания в процентах, потеря жидкости со стулом, рвотой, характер регидратации и т. д.

Больному назначается регидратационная терапия в зависи8 мости от состояния и эффективности орально или внутривен8 но капельно. Около 90% больных холерой лечатся введением глюкозо8солевой жидкости орально, а остальные, болеющие тяжелыми формами холеры, нуждаются в инфузионной реги8 дратации. Лечение тяжелых форм холеры принято проводить в 2 этапа: первичная регидратация, которая проводится вну8 тривенно, и поддерживающая регидратация — оральным пу8 тем. При этом не следует забывать, что в объем регидратацион8 ной терапии у детей раннего возраста следует включать

ипитание ребенка.

Коральным регидрантам относятся регидрон, «Детский лекарь», глюкосолан, к внутривенным — квартасоль и три8 соль. Парентеральное введение растворов показано при неэф8 фективности и невозможности оральной регидратации. При проведении регидратационной терапии важно правильно организовать точный учет всех потерь воды и электролитов, для этого тщательно собирая испражнения и рвотные массы больного, взвешивая ребенка каждые 4 ч. Так, у детей первого года жизни в первый час регидратации рекомендуется ввести 40–50% исходного дефицита жидкости, а в дальнейшем реги8

дратацию проводить со скоростью 10–20 мл/кг массы тела в течение 7–8 ч. Детям 3–4 лет в первый час регидратации ре8

403