8.6 Печеночная кома
Выраженная форма развивается при «эндогенной» (собственно печеночной) недостаточности у больных с вирусным гепатитом, при отравлениях гепатотропными ядами (бледной поганкой, дихлорэтаном, медикаментами и др.). Умеренная форма развивается при вторичной («экзогенной») печеночной недостаточности, при шоковых состояниях и резких электролитных расстройствах.
Симптомы. Первая стадия (прекома I): нарастающая сонливость, амнезия, головокружение, эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, неадекватным, агрессивным поведением). Вторая стадия (прекома II): спутанность сознания, сопор, гиперкинезы, тремор конечностей. Третья стадия (собственно кома): утрата сознания, расширение зрачков, угнетение глотательного, роговичного рефлексов, реакции на болевые раздражители вплоть до арефлексии.
Может наблюдаться желтуха, кровоточивость, увеличение или быстрое уменьшение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, асцит, диспептические расстройства, рвота, возможно с примесью крови, мелена, бради- или тахикардия, снижение АД.
Первая помощь. Обильное сладкое питье (не поить при коме!). При неадекватном поведении оберегать больного от дополнительных повреждений. При рвоте – профилактика аспирации.
Доврачебная помощь. То же. При возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона.
Первая врачебная помощь. Внутривенно капельно 800 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД инсулина, 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При брадикардии – внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, при снижении АД – внутримышечно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона.
Эвакуация в госпиталь на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача.
Глава 9. Терминальноесостояние
Терминальным называют состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины расстройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состояния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиническая смерть. При своевременном оказании адекватной помощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т.е. возможно оживление больного.
Преагония – этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции мозговых структур, наблюдается прогрессирующее угнетение сознания. Преобладают расстройства гемодинамики и дыхания; бледность и синюшность кожи, слизистых оболочек; пульс частый, слабого наполнения; артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 60 мм рт. ст.); нарушение дыхания (тахипноэ, брадипноэ, патологические ритмы – Чейна-Стокса, Куссмауля и др.). Преагональная стадия в зависимости от причины терминального состояния может продолжаться от нескольких минут до многих часов и даже суток.
Агония: утрата сознания, исчезает болевая чувствительность, угасает зрачковый рефлекс, возможны судороги, децеребрационная ригидность мышц; характерный признак – терминальное (агональное) дыхание с редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетной мускулатуры; угасание сердечной деятельности.
Клиническая смерть – это состояние, переживаемое организмом человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и кровообращения, в течение которого в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. При остром, внезапном умирании (массивная кровопотеря, асфиксия, поражение электрическим током, рефлекторная остановка сердца и др.) организм может сразу из состояния функционального благополучия, минуя преагонию и агонию, впасть в состояние клинической смерти. При клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания. Признаки: потеря сознания, судороги; остановка дыхания или появление агонального дыхания – судорожного, с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом, быстрым и полным выдохом, с частотой 2-6 в минуту; расширение зрачков; отсутствие сердечных тонов; отсутствие пульса на магистральных артериях, изменение окраски кожных покровов, ЭКГ-данные.
При развитии клинической смерти возможны два варианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем угасает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца. И в том, и в другом случае чаще всего возникает фибрилляция желудочков, когда отдельные волокна миокарда сокращаются хаотически, некоординированно, не обеспечивая сердечного выброса. Реже имеет место истинная остановка сердца - асистолия. В некоторых случаях может быть гипосистолия (электромеханическая диссоциация или электромеханическая активность миокарда без пульса), когда сокращения миокарда координированы, но очень слабы. Во всех указанных выше случаях конечный результат один - не обеспечивается поступательное движение крови в сосудах, т.е. происходит остановка кровообращения.
Первая помощь. Устранить причины, способствующие развитию терминального состояния. Уложить больного (пострадавшего) на твердую поверхность в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта слизь, рвотные массы, кровь, зубные протезы, возможные инородные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При развитии клинической смерти приступить к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Европейским советом по реанимации предложено соотношение для сердечно-легочной реанимации, определяющее число компрессий грудной клетки при проведении непрямого массажа сердца и актов искусственного дыхания как 30:2, применимое, в случае если пациент находится в состоянии клинической смерти не более 1 минуты или оно наступило на Ваших глазах. И режим СЛР 2:30, если невозможно определить время нахождения пациента в состоянии клинической смерти. Введение новых режимов не говорит о том, что рекомендуемые ранее соотношения 2:15 и 1:5 неправильны, их эффективность доказана тысячами спасенных жизней. Соотношение 30:2(2:30) – это упрощение для облегчения работы спасателей.
Рис. 6. Непрямой массаж сердца.
а — место расположения рук при массаже сердца;
б — правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сверху);
в — правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сбоку).
Доврачебная помощь. Оценить адекватность устранения причины, приведшей к развитию терминального состояния (устранение асфиксии, контроль жгута и т.п.). Продолжить сердечно-легочную реанимацию в объеме первичного реанимационного комплекса (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, поддержание кровообращения посредством массажа сердца).
Первая врачебная помощь. Выбор неотложных мер определяется причиной развития терминального состояния (электротравма, кровопотеря, инфаркт и т.п.) и его стадией. При остановке сердца используют расширенный реанимационный комплекс (наряду с мерами первичного реанимационного комплекса предусматривает использование фармакологических средств, точную диагностику вида остановки сердца с помощью ЭКГ, электроимпульсную терапию). В целом комплекс мероприятий состоит из следующего:
Непрямой массаж сердца
Подключение (при возможности) дефибриллятора-монитора (оценка электрической активности сердца, дефибрилляция максимальным разрядом)
Санация верхних дыхательных путей
При сохраняющейся фибрилляции - непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут независимо от характера электрической активности сердца
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки
ИВЛ («рото-в- рот»,с помощью мешка Амбу или аппарата) в сочетании с оксигенотерапией
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Введение эпинефрина (адреналина) 1 мл в/венно, эндотрахиально (2мл) или внутрикостно каждые 5 минут (в разведении с 10мл физраствора).
Введение лидокаина 80-120 мг в/вено (внутрикостно)
Повторная дефибрилляция максимальным разрядом (до 5-12 раз) с аналогичным повторным введением адреналина, непрямым массажем сердца в промежутках.
Важно установить причину электрической активности сердца без пульса и правильно выбрать этиопатогенетическую терапию: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - ее устранение, напряженный пневмоторакс – декомпрессия (срочная плевральная пункция), массивная тромбэмболия легочной артерии - тромболизис, хирургическое лечение, гиперкалиемия - кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином, ацидоз - натрия гидрокарбонат 5% 200 мл, обширный инфаркт миокарда - применение коронаролитических средств.
Внимание! Медикаментозная терапия проводится, если спасателей не меньше двух. Имейте в виду также, что адреналин расширяет зрачки, поэтому в динамике не трактуйте эту реакцию зрачков как терминальный признак.
Дефибрилляцию следует проводить с учетом техники безопасности. Первую зарядку дефибриллятора можно провести с электродами на грудной клетке пациента, на аппарате, но не в воздухе. Если есть необходимость в последующих разрядах, оставьте электроды на грудной клетке пациента. Если дефрибриллятор был заряжен, а необходимость в дефибрилляции отпала – для его разрядки поместите электроды обратно в аппарат. Сотрудник, выполняющий дефибрилляцию, должен оповестить весь персонал, что дефибриллятор заряжен, и повторить предупреждение снова перед выполнением разряда. Кроме того, перед нанесением разряда нужно быть уверенным, что никто не находится в прямом или непрямом контакте с пациентом («Все отошли, разряд!»). Гель наносят на электроды после каждых 3 разрядов. Электроды следует сильно прижимать к грудной клетке пациента для уменьшения электрического сопротивления и предупреждения ожога кожи.
Реанимация прекращается при отсутствии положительной динамики в состоянии больного и развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач). В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный период безуспешной реанимации.
После восстановления удовлетворительного самостоятельного дыхания и кровообращения как при наличии, так и при отсутствии сознания больного срочно транспортируют в лечебное учреждение в стабилизированном боковом положении в сопровождении врача.