8.3 Гиперосмолярная некетонемическая кома

Гиперосмолярная некетонемическая кома – это осложнение сахарного диабета типа II. Для гиперосмолярной комы характерны:

• значительная гипергликемия (глюкоза сыворотки крови > 33 ммоль/л;

• гиперосмолярность (осмолярность сыворотки > 340 мОсм/л);

• отсутствие кетоацидоза (рН артериальной крови > 7,3).

Синдром встречается, главным образом, у пожилых больных диабетом типа II в анамнезе или без него и всегда связан с сильным обезвоживанием. Часто имеют место полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием некетонемической комы. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулярных гормонов. Прогрессирующая гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, при отсутствии адекватной терапии, к смерти.

Симптомы. Изменение психического статуса – наиболее частая причина неотложной госпитализации при гиперосмолярной коме. Для того чтобы отнести кому к гиперосмолярной, эффективная осмолярность должна быть > 340 мОсм/л. Если психическое состояние больного неадекватно уровню осмолярности, то следует искать иную этиологию нарушения психики. Могут встречаться другие неврологические признаки: двусторонняя или односторонняя гипо- или гиперрефлексия, эпилептоидные припадки, гемипарез, афазия, положительный симптом Бабинского, гемианопсия, нистагм, зрительные галлюцинации, острая тетраплегия и дисфагия. Лихорадка не является составной частью синдрома гиперосмолярности, и если она имеется, то следует предполагать инфекционный компонент при этом остром осложнении сахарного диабета. Наблюдаются клинические признаки глубокого обезвоживания: снижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки. Отягощающими факторами для развития и прогноза диабетической некетонемичекой комы являются: инфаркт миокарда, нейрососудистые цереброваскулярные нарушения, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение.

Отклонения лабораторных данных включают повышенный уровень азота мочевины крови, креатинина (преренальная азотемия), гипертриглицеридемию и лейкоцитоз. Сывороточный натрий может быть низким вследствие гипергликемии.

Первая помощь. При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни; страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье; при отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта.

Доврачебная помощь. При снижении АД внутримышечно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона, обильное питье.

Первая врачебная помощь. После установления диагноза вводится внутривенно капельно 8-12 ЕД простого инсулина (0,1 ЕД/кг массы) в час и в течение первого часа 1 л 0,9% раствора натрия хлорида. В течение двух последующих часов внутривенно капельно 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в течение последующих 3 ч еще 1 л. После первого введения инсулина вводить его каждый час по 6 – 8 ЕД внутривенно капельно. Определение концентрации глюкозы каждый час. При гликемии 15 ммоль/л и более введение инсулина проводится на 5% растворе глюкозы. При значительном снижении АД – внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода.

При транспортабельности больного - экстренная эвакуация в госпиталь санитарным транспортом, на носилках, в основном боковом положении, в сопровождении врача. В пути следования при необходимости продолжать введение инсулина и инфузионную терапию. При невозможности наладить на время транспортировки постоянную инфузию инсулина, ввести 20 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно.