МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

Недоношенные дети

учебное пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов на цикле

«Патология недоношенных детей»

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для самостоятельной работы студентов, обучающихся по специальности 040200-Педиатрия (24.04.02. УМО-267).

Красноярск-2002

УДК 616-053.32(075.8)

ББК 616-053.2

Н 42

Авторы пособия:

Прокопцева Наталья Леонидовна – к.м.н., доцент кафедры детских болезней № 2 Красноярской государственной медицинской академии,

Старых Эмма Федоровна – к.м.н., доцент, зав. кафедрой детских болезней № 2 Красноярской государственной медицинской академии,

Авдеева Роза Алексеевна – к.м.н., доцент кафедры детских болезней № 2 Красноярской государственной медицинской академии,

Нейман Елена Георгиевна – ассистент кафедры детских болезней № 2 Красноярской государственной медицинской академии.

«Недоношенные дети» (учебное пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов на цикле «Патология недоношенных детей»)

Настоящее пособие посвящено изучению особенностей течения некоторых заболеваний, возникающих в перинатальном периоде у недоношенных детей. Приводятся ключевые сведения об этиологии, звеньях патогенеза, клинических проявлениях, диагностике и лечении новорожденных с учетом эпидемиологии, степени недоношенности и наличия факторов, усугубляющих тяжесть заболевания. Уделено большое внимание вопросам вскармливания недоношенного с различной патологией, и выхаживанию маловесного новорожденного в условиях специализированного отделения. Представлены психологические и этические проблемы, связанные с преждевременным рождением ребенка, безболезненной и быстрой его адаптацией в семье. Пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов с использованием клинических ситуационных задач, тестовых заданий, современных понятий по разделу неонатологии.

Рецензенты:

зав. кафедрой педиатрии Алтайского Государственного

медицинского университета, д.м.н., профессор Клейменов Л.Н.

зав. кафедрой педиатрии Иркутского медицинского

университета, д.м.н., профессор Савватеева В.Г.

Утверждено на заседании ЦК МС КрасГМА.

Предисловие

Дети, родившиеся преждевременно занимают особое место среди новорожденных. У таких детей в 10 раз чаще встречаются различные пороки развития, недоношенные младенцы погибают в неонатальном периоде в десятки раз чаще, чем доношенные, у них значительно выше процент инвалидизации и развития хронической патологии. Все это дает основание считать, что недоношенность является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой.

Основываясь на многолетнем опыте неонатологов нашей клиники, создано пособие, целью которого является обучение студентов основным подходам к диагностике и лечению заболеваний у недоношенных детей. Оно содержит информацию о современных методах обследования, терапии и выхаживания детей от преждевременных родов с пневмонией, перинатальным повреждением ЦНС, респираторным дистресс-синдромом, желтухами различной этиологии, геморрагическими расстройствами, нарушением обмена веществ, анемией и соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта (2000 г.) и Квалификационной характеристике врача-педиатра (2000 г.). В пособии показана важность своевременной и правильной тактики ведения больного недоношенного ребенка для предупреждения развития осложнений и обеспечения высокого качества дальнейшей жизни.

Пособие рассчитано на самостоятельное изучение материала, самоконтроль полученных знаний и приобретенных навыков по выхаживанию, вскармливанию и лечению недоношенных. В нем нашла отражение современная литература, посвященная недоношенными детям, и обобщен опыт работы коллектива кафедры на базе отделения патологии недоношенных новорожденных детей ГКБ № 20 и родильного дома для преждевременных родов № 2 г. Красноярска. Авторы старались, чтобы изложенный материал включил последние данные отечественной литературы, не заменяя учебник, и не освобождая студентов от необходимости самостоятельно знакомиться с периодическими медицинскими изданиями. Для этого в пособии даны списки рекомендуемой основной и дополнительной литературы.

Контроль полученных студентами знаний осуществляется в пособии с помощью вопросов для самоконтроля, ситуационных задач и тестовых заданий.

Обучение на цикле «Патология недоношенных детей» проводится на кафедре детских болезней в IX и X семестрах. По окончании цикла лекций и практических занятий проводится рубежный контроль знаний и умений в виде полугодовой практической аттестации.

Вопросы по патологии недоношенных новорожденных детей включены в итоговую Государственную аттестацию по педиатрии по окончании XII семестра.

Методические указания для самостоятельной работы студентов на цикле

«патология недоношенных детей»

Актуальность проблемы. Недоношенность является одной из основных причин смертности среди новорожденных. У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факты заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как к проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорожденных, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношениями в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве.

Учебная цель. Научиться оценивать состояние недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, желтухами и гемостазиологическими нарушениями, анемией, пневмонией, гипогликемией; проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний; оказывать неотложную помощь; определять тактику выхаживания, вскармливания и терапии в остром периоде и периоде реконвалесценции.

Воспитательная цель. Научиться решать этические проблемы, связанные с рождением недоношенного, усвоить принципы деонтологии при общении с родителями ребенка. Развить навыки гуманного обращения с младенцем и его родственниками на всех этапах оказания лечебной помощи.

Рекомендуемые формы самостоятельной работы студентов по циклу «Патология недоношенных детей»:

• Курация больных, оформление клинических историй болезни.

• Подготовка тем, используя современную информацию и умение перерабатывать ее.

• Дежурства в отделении патологии недоношенных новорожденных детей.

• Участие в обходах и осмотрах больных.

• Разработка и анализ архивного материала отделения патологии недоношенных новорожденных детей.

• Подготовка и участие в клинических конференциях, деловых играх.

• Разработка диагностических и лечебных алгоритмов.

• Рецензирование историй развития недоношенных новорожденных.

Задания для самоподготовки.

Студент должен знать:

А) рекомендации по базисным знаниям:

1. Физиологию и эндокринологию преждевременных родов;

2. Акушерское ведение преждевременных родов;

3. Анатомические, гистологические и физиологические особенности организма недоношенного новорожденного ребенка;

4. Патофизиологические механизмы различных заболеваний у детей;

5. Закономерности онтогенеза различных органов человеческого организма;

6. Методы оценки физического и нервно-психического развития новорожденных детей.

Б) по теме занятий:

• Респираторный дистресс-синдром и массивная аспирация у новорожденных

1. Понятия СДР, РДС, пневмопатия, "гиалиновые мембраны", этиология, клиника, лечение, прогноз.

2. РДС, определение, этиология, клиника, шкала Сильвермана, шкала Даунса

3. Современная классификация РДС, патогенез РДС I типа и вторичного РДС.

4. Отечно-геморрагический синдром, этиопатогенез, клиника, лечение, осложнения.

5. Синдром аспирации мекония, этиопатогенез, клиника, лечение дыхательных нарушений, методы санации, прогноз, профилактика.

6. Первичные ателектазы, этиопатогенез, диагностика, клиника, методы лечения, прогноз, про­филактика.

7. Транзиторное тахипноэ, клиника, осложнения РДС II типа, лечение, прогноз.

8. Апноэ недоношенных, синдром Вильсона-Микити, характеристика каждого, исходы.

9. Течение РДС, диагностика, дифференциальная диагностика

10. Лечение РДС, показание к СДППД, ИВЛ. Применение экзогенного сурфактанта.

11. Осложнения терапии СДР (синдром утечки воздуха из легких, БЛД, осложнения оксигенотерапии, коррекция осложнений).

12. Питание детей с РДС, находящихся на аппаратной ИВЛ

13. Прогноз РДС, профилактика РДС.

• Пневмонии недоношенных новорожденных детей

1. Определение пневмонии.

2. Пути заражения пневмонией. Виды возбудителя.

3. Факторы, предрасполагающие к возникновению пневмонии.

4. Патогенез пневмонии.

5. Варианты клиники пневмонии у недоношенных детей.

6. Особенность течения пневмоцистной пневмонии.

7. Особенности течения пневмонии, развивающейся в процессе ИВЛ.

8. Диагноз и дифференциальный диагноз.

9. План обследования больного с подозрением не пневмонию.

10. Принципы лечения пневмонии.

11. Осложнения кислородотерапии

12. Диспансерное наблюдение и профилактика.

• Геморрагический синдром и особенности системы гемостаза у недоношенных новорожденных детей

1. Особенности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у недоношенных детей.

2. Особенности свертывающей и противосвертывающей системы крови у недоношенных детей.

3. Причины развития геморрагической болезни у недоношенных новорожденных детей.

4. Особенности лабораторной диагностики ДВС синдрома у недоношенных новорожденных детей.

5. Клинические особенности течения ДВС синдрома у недоношенных новорожденных детей.

• Особенности желтушного синдрома у недоношенных детей

1. Особенность билирубинового обмена у недоношенных детей

2. Причинами более частых и более выраженных желтух у недоношенных детей в отличие от доношенных являются:

3. Особенности билирубиновой энцефалопатии у недоношенных новорожденных

4. Особенности обследования недоношенных детей с желтухой

5. Особенности лечения желтухи у недоношенных детей

• Анемии недоношенных детей

1. Типы анемий недоношенных детей.

2. Этиология и патогенез «ранней» анемии недоношенных.

3. Причины «промежуточной» фазы анемии недоношенных.

4. Этиология и патогенез «поздней» анемии недоношенных.

5. Причины и проявления дефицита фолиевой кислоты у недоношенных детей.

6. Причины и проявления дефицита витамина Е у недоношенных детей.

7. Клинические проявления анемии недоношенных

8. Лабораторная диагностика анемии у недоношенных детей.

9. Принципы лечения анемии недоношенных.

10. Показания и правила проведения гемотрансфузий при анемии у недоношенных детей.

11. Терапия препаратами железа. Расчет необходимого количества препаратов.

12. Профилактика анемии недоношенных.

13. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми, страдающими анемией.

• Гипогликемия у недоношенных детей

1. Понятие «гипогликемия»;

2. Этиология гипогликемии у недоношенных детей;

3. Группы высокого риска преходящей гликемии среди недоношенных новорожденных детей;

4. Клиническая картина гипогликемии, особенности у недоношенных новорожденных детей;

5. Критерии лабораторного диагноза гипогликемии;

6. Ведение и лечение преходящей гипогликемии у новорожденных, прогноз;

7. Стойкая гипогликемия у новорожденных, общие сведения, проба с глюкагоном;

8. Диагноз, этиология, лечение гиперинсулинемии у новорожденных.

• Вскармливание недоношенных новорожденных детей

1. Трудности при вскармливании недоношенных детей.

2. Первое кормление недоношенных детей.

3. Функциональная вместимость желудка в первые дни жизни.

4. Роль минимального энтерального (трофического) питания.

5. Методы вскармливания.

6. Протокол грудного вскармливания недоношенных детей.

7. Энергетические потребности (ккал/кг) у недоношенных детей.

8. Состав грудного молока женщин, родивших преждевременно.

9. Смеси для вскармливания недоношенных детей.

10. Смеси-фортификаторы.

Студент должен уметь:

1. Проводить основные методы клинического обследования недоношенного новорожденного ребенка (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, оценка показателей физического развития, степени зрелости и недоношенности).

2. Оформить медицинскую документацию (историю развития недоношенного новорожденного в родильном доме, историю болезни в отделении патологии недоношенных новорожденных детей в стационаре, бланк обследования на наследственную патологию, дополнительный анамнез с генеалогическим деревом).

3. Назначить вскармливание недоношенному новорожденному ребенку в зависимости от суток жизни, массы тела и состояния больного (выбрать способ вскармливания, сроки его начала, рассчитать объем и режим питания). Провести кормление через зонд, через соску, прикладывание к груди.

4. Осуществить утренний туалет недоношенного новорожденного ребенка с первых суток жизни (обработка кожи, пуповинного остатка и пупочной ранки, полости рта, носовых и ушных ходов, глаз).

5. Промыть желудок недоношенному новорожденному ребенку, поставить очистительную и лечебную клизму.

6. Провести внутривенное капельное вливание больному недоношенному новорожденному ребенку через инфузатор.

7. Работать с кувезом.

8. Провести беседу с мамой курируемого недоношенного новорожденного ребенка в течение раннего неонатального периода.

9. Соблюдать основные принципы противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима в роддоме и специализированном отделении для недоношенных новорожденных детей стационара.

При подготовке к практическим занятиям студент читает рекомендованную литературу, решает клинические задачи и выполняет тестовые задания.