Internus), вище якого проходять волокна верхнього близнюкового м'яза (починаєть-

ся від сідничої ості (spina ischiadica), нижче — волокна нижнього близнюкового

м'яза (починається від сідничого горба). Волокна внутрішнього затульного м'яза

починаються від внутрішніх поверхонь тазової кістки та затульної перегородки,

конвертують назовні і переходять у сухожилок, який через малий сідничий отвір

виходить у сідничну ділянку, прикріплюючись до вертлюгової ямки (fossa

trochanterica) стегнової кістки. Біля нижнього краю нижнього близнюкового м'яза

лежить квадратний м'яз стегна (m. quadratus femoris), який починається від сідни-

чого горба та прикріплюється до міжвертлюгового гребеня.

У глибокому м'язовому шарі розташований зовнішній затульний м'яз (m. obturatorius

externus). Він починається на зовнішній поверхні затульної перегородки,

огинає знизу кульшовий суглоб і фіксується до вертлюгової ямки. Вище цього м'яза

лежить малий сідничний м'яз (ш. gluteus minimus), який починається від зовнішньої

поверхні крила клубової кістки та прикріплюється до передньої поверхні великого

вертлюга стегнової кістки. Малий і середній сідничні м'язи розташовані в загально-

му замкненому кістково-фіброзному клітковинному просторі, що сприяє обмежен-

ню нагнійних процесів і гематом.

Такий потужний м'язовий шар утруднює виконання хірургічних втручань у сід-

ничній ділянці через велику глибину рани та сильну кровотечу.

Кровопостачання та іннервація. Судини та нерви сідничної ділянки виходять з

порожнини малого таза через над- і підгрушоподібні отвори. Через надгрушоподіб-

ний отвір проходить верхній сідничний судинно-нервовий пучок, через підгрушо-

подібний — нижній, а також внутрішні соромітні судини, соромітний, сідничий і

задній шкірний нерви стегна.

Накладення міхурової фістули

Показання: злоякісні новоутворення, що утруднюють спорожнення сечового

міхура, гіпертрофія передміхурової залози за неможливості виконання радикальної

операції, пораненім та пластичні операції сечівника, сечового міхура.

Техніка операції. Виконують високий розріз сечового міхура (див. мал. 293, а—в).

Постійну фістулу накладають за типом губоподібної, тобто стінку сечового міхура під-

шивають до передньобокової стінки живота, зіставляючи слизову оболонку та шкіру.

Якщо створюють тимчасову фістулу, на сечовому міхурі закріплюють гумову

дренажну трубку діаметром 1,5 см, що має косо зрізаний кінець і 2—3 отвори на

бічній поверхні, ближче до кінця. Краї розрізу сечового міхура вище і нижче від

трубки зшивають вузловими кетгутовими адвентиційно-підслизовими швами так,

щоб вона була щільно захоплена його стінкою (мал. 293, г).

Рану стінки живота зашивають пошарово (мал. 293, ґ).Через 3 дні трубку замі-

нюють на катетер Петцера. Навколо катетера утворюється канал з грануляційної

тканини, який після його видалення самостійно закривається.

Пункція плечового суглобу.

Оперативні доступи до нирок і сечоводів.

Серед численних доступів до нирок і сечоводів найчастіше застосовують розрізи

Федорова та Бергмана—Ізраеля (мал. 269).

Розріз Федорова починають від місця пересічення XII ребра і м'яза — випрям-

ляча хребта, ведуть у косо-поперечному напрямку до пупка та закінчують біля краю

прямого м'яза живота. Після розсічення поверхневих шарів стінки живота широкі

м'язи пошарово розділяють уздовж волокон і розтягують у різні боки. Потім розти-

нають поперечну фасцію, а очеревину разом з

клітковиною відсувають уперед. Урані з'являється

щільна та блискуча заниркова фасція, яку надсі-

кають і тупо розсувають у різні боки, розширюю-

чи отвір. Нирку обходять пальцем, відшаровуючи

жирову капсулу від фіброзної і, одночасно пере-

віряючи наявність додаткових артерій, виводять

в операційну рану.

Розріз Бергмана—Ізраеля дає змогу отримати

доступ до нирки та сечоводу майже на всьому йо-

го протязі. Починають його від середини