Топографічна анатомія сечового міхура.

Сечовий міхур (лат. vesica urinaria) — непарний порожнистий м'язовий орган видільної системи, який лежить у передній частині порожнини малого тазу і служить для накопичення витікаючої з нирок сечі і періодичного її виведення через сечовипускний канал.

Опис

Сечовий міхур вміщує від 250 до 750 мл сечі (у жінок дещо більше, ніж у чоловіків). Стінки сечового міхура мають здатність розтягуватися і скорочуватися. При максимальному заповненні сечового міхура людина відчуває гостре бажання спорожнитсь.

Анатомія сечового міхура людини

В сечовому міхурі розрізняють тіло (лат. corpus vesicae), дно (лат. fundus vesicae) і шийку (лат. cervix vesicae). В порожньому сечовому міхурі чітко визначається верхівка (лат. apex vesciae), від якої тягнеться догори серединна пупкова зв'язка (лат. lig. umbilicate medianum), що є залишком ембріонального сечового протоку.

Стінка сечового міхура складається із трьох шарів. Ззаду він на значному проміжку вкритий серозною оболонкою із добре розвинутою рихлою підсерозною основою, тобто він лежить мезоперитонеально. Товста м'язова оболонка складається із трьох шарів непосмугованих м'язових пучків, що переплітаються. В районі шийки та при виході із сечового міхура м'язові волокна оболонки формують м'яз, що виштовхує сечу. Слизова оболонка сечового міхура, покрита перехідним епітелеєм, вкриває практично його всього на дуже рихлій підслизовій основі, що з'єднує її із м'язовою оболонкою. В районі слизової оболонки переднього відділу дна міхура є три отвори: праве і ліве сечопровідне (лат. ostium ureteris) та одинарний внутрішній отвір сечопровідного каналу (лат. ostium urethrae internum).

В міхур впадають два сечоводи. Нижня частина сечового міхура звужується і поступово переходить в сечовипускний канал (уретру).

Принципи ампутації і екзартікуляції кінцівок. Особливості ампутацій у дітей.

Ампутація (від лат. amputare — відрізати) — операція, що полягає у видаленні

дистальної частини кінцівки на протязі кістки. У світовій літературі термін "ампу-

тація" використовують також для визначення відчленування кінцівки внаслідок

травми.

Ампутацію на рівні суглоба називають екзартикуляцією.

Абсолютними показаннями до ампутації в разі неможливості відновлення жит-

тєздатності кінцівки чи її сегмента, розвитку інфекційного процесу чи інтоксикації,

що загрожує життю потерпілого, є:

— відчленування кінцівки з критичним терміном анаксії, коли її реплантація

може призвести до гострої ниркової недостатності з летальним наслідком;

— множинна травма кінцівки з розчавленням м'яких тканин, судинно-нерво-

вих пучків і багатоосколковими переломами, коли її реплантація та відновлення

корисної функції неможливі;

— тяжка форма синдрому тривалого стискання кінцівки;

— анаеробна, гнильна або інші форми генералізованої інфекції, сепсис;

— декомпенсація кровообігу та гангрена кінцівки різного походження (діабе-

тична ангіопатія, облітераційний атеросклероз, тромбоз і емболія, обмороження,

опіки, електротравма).

Відносними показаннями до ампутації є:

— хронічний остеомієліт або гнійний артрит з ознаками амілоїдозу внутрішніх

органів;

— ангіонейротрофічні виразки, особливо опорної поверхні стопи, або виразки,

схильні до малігнізації, що не піддаються медикаментозному лікуванню;

— злоякісні новоутворення;

— вроджені вади кінцівок, тотальні паралічі, які не підлягають хірургічній ко-

рекції та протезуванню.

Варто зазначити, що впровадження сучасних методів відновної хірургії із засто-

суванням мікрохірургічної техніки суттєво обмежило показання до ампутацій. Мож-

ливість зшивання судин діаметром до 0,3 мм дало змогу проводити навіть репланта-

ції відчленованих дистальних фаланг пальців кисті. А пересадка васкуляризованих

тканинних комплексів, які містять шкіру, кістку, м'язи, нерви, судини, сухожилки і

суглоби, у багатьох випадках сприяла вирішенню проблеми заміщення складних

травматичних дефектів кінцівок без ампутації.

Іншим досягненням ортопедичної хірургії стала пересадка пальців стопи під час

лікування безпалої кисті. Нові можливості органозберігальної хірургії відкриває

трансплантація донорських кінцівок.

Вимоги до ампутації. Операцію потрібно виконувати з максимальним збережен-

ням кожного сантиметра кінцівки й урахуванням вимог до протезування. Кукса

нижньої кінцівки має витримувати механічні навантаження маси тіла, спираючись

на гільзу протеза, та керувати ним, беручи участь у ходьбі.

Сучасні біопротези верхньої кінцівки здатні виконувати захоплювальні рухи

кисті за допомогою спеціального пристрою, яким керують біотоки м'язів кукси.

Придатність кукси до протезування залежить від її довжини, форми та кількості

м'яких тканин, площі опорної поверхні кісткового зрізу, опороздатності і чутливості

шкіри, сили та балансу м'язів і трофіки тканин.

Класифікація ампутацій. Залежно від терміну виконання операції при тяжких

травмах кінцівки розрізняють первинні, вторинні, пізні та повторні (реампутації)

ампутації.

Первинну ампутацію виконують протягом 1 -ї доби після травми за принципами

ПХО рани, тобто економно видаляють нежиттєздатні тканини, поверхню рани ряс-

но промивають водню пероксидом і розчинами антисептиків. В умовах мирного

часу під час проведення первинної ампутації передбачено формування ситуативних

шкірних клаптів і на завершення операції — пошарове зшивання тканин і активне

дренування. Водночас вогнепальні поранення, що виникають під час бойових дій,

виключають таку техніку ампутації. Натомість рану кукси залишають відкритою для

аерації тканин, забруднених анаеробними мікроорганізмами, які можуть після глу-

хого зшивання шкіри спричинити виникнення небезпечної для життя газової ганг-

рени.

Вторинну ампутацію виконують у разі виникнення поширених гнійно-некро-

тичних ускладнень, профузних ерозивних кровотеч, при анаеробній гангрені, сеп-

сисі, глибокому обмороженні, опіках, емболії магістральних судин кінцівки.

Пізні (планові) ампутації проводять при хронічних запальних процесах, інкура-

бельних трофічних виразках, злоякісних новоутвореннях, вроджених вадах.

Повторні ампутації (реампутації) виконують після первинних або вторинних

ампутацій, коли виникає потреба в додатковому видаленні некротизованих тканин

і формуванні нової опороздатної кукси або при хронічних захворюваннях кукси.

Основні етапи ампутації:

— розрізання шкіри, підшкірної жирової клітковини та фасції;

— розрізання м'язів;

— перев'язування судин і оброблення нервових стовбурів;

— розрізання окістя та розпилювання кісток;

— формування кукси.

За способом розрізання м'яких тканин ампутації поділяють на колові, ситуатив-

ні та клаптеві.

Коловий спосіб полягає в циркулярному розсіченні шкіри під прямим кутом до

осі кінцівки. Розрізняють одно-, дво- і тримоментний різновиди колового способу.

Якщо всі м'які тканини розсічені одним рухом (одномоментно) до кістки і розпи-

лювання кістки виконано на цьому самому рівні, шкіра та м'язи скорочуються, що

призводить до утворення конічної кукси, на верхівці якої залишається оголеним

місце перепилювання кістки. Такий спосіб дістав ще назву гильотинного, а утворе-

на таким чином кукса є неопороздатною і потребує реампутації. Тому одномомент-

ний спосіб застосовують лише при невідкладних ампутаціях (особливо у військово-

польових умовах), коли операція спрямована на попереднє видалення девіталізова-

них, украй забруднених або некротизованих тканин, уражених небезпечною

мікрофлорою та токсинами. Рану після гильотинної ампутації не зашивають взагалі

(відкритий спосіб). Відсутність тканинних кишень, відмінна аерація та дренування

сприяють завершенню гострої стадії запального процесу, його чіткій локалізації та

визначенню демаркаційної лінії між змертвілими і життєздатними тканинами.

Двомоментний коловий спосіб полягає в розсіченні шкіри, підшкірної жирової

клітковини (перший етап) і м'язів уздовж краю скороченої шкіри (другий етап).

Наприкінці операції перепилюють кістку уздовж краю підтягнутих м'язів.

Тримоментний коловий спосіб передбачає розсічення поверхневих і глибоких

м'язів у два прийоми. Поетапне розсічення м'яких тканин з урахуванням їх скоро-

чення дає змогу закрити місце перепилювання кістки м'якими тканинами, зшити

м'язи-антагоністи та зашити краї шкіри без натягу. Варто зазначити, що коловий

спосіб розсічення шкіри технічно простий, але має низку суттєвих недоліків, а саме:

розташування післяопераційного рубця на опорній поверхні, утворення надлишку

шкіри з боків кукси, формування конічної кукси.

Ситуативний спосіб розсічення тканин застосовують під час первинних ампута-

цій, коли ранова поверхня травмованої кінцівки має складну рвану конфігурацію.

Керуючись органозберігальним принципом, хірург обирає часом складну лінію

розрізу, прагнучи максимально зберегти життєздатні тканини та видалити девіталі-

зовані. У багатьох випадках це дає змогу суттєво зменшити рівень ампутації або

навіть зберегти дистальний суглоб. Проте точне визначення межі життєздатності

тканин у перші години після травми практично неможливе, тому дуже часто в піс-

ляопераційний період розвивається гнійно-некротичне ураження тканин, через що

потрібне проведення постійного кваліфікованого лікування або навіть економної

реампутації. Ось чому у війсково-польових умовах подібний спосіб, який призво-

дить до значної кількості тяжких інфекційних ускладнень, не застосовують, а вико-

нують коловий розріз у межах інтактних тканин.

Подібну тактику ситуативного усічення некротизованих тканин уздовж демар-

каційної лінії застосовують при обмороженнях, опіках, ураженнях електричним

струмом.

Одно- і двоклаптеві способи використовують під час планових ампутацій для

запобігання утворенню рубця на робочій поверхні кукси. Вони дають змогу сфор-

мувати циліндричну куксу, придатну для протезування. Спосіб, який передбачає

включення до складу клаптя окрім шкіри та підшкірної жирової клітковини фасції,

називають фасціо-пластичним.

За м'язово-пластичного способу кістковий опил перекривають м'язами, а м'язи-

антагоністи (наприклад, згиначі та розгиначі) зшивають між собою поверх нього. У

такий спосіб створюють нову точку фіксації для розсічених м'язів, яка дає змогу за-

лучити їх до управління куксою та протезом. Крім того, м'язи створюють пружну

амортизувальну основу з відмінним кровопостачанням, при цьому суттєво поліп-

шується опороздатність кукси.

Кістково-пластичний спосіб передбачає укриття кісткового опилу кістковим

фрагментом для збільшення опорної поверхні. Сухожилково-пластичний спосіб має

на меті зшивання сухожилків м'язів-антагоністів над кістковим опилом для надання

куксі функціонально вигідного положення та відновлення її ефективних рухів.

Виконання основних етапів ампутації кінцівки. Існує два підходи до проведення

ампутації: під джгутом і без джгута. У першому випадку накладання джгута запобігає

виникненню кровотечі, особливо під час розрізання магістральних судин. Другий

варіант виконання операції дає змогу визначити кровоточивість тканин, а відповід-

но і їх життєздатність, що особливо важливо під час ампутації при судинних захво-

рюваннях або інфекційних ураженнях.

Довжину шкірного клаптя визначають з урахуванням діаметра кінцівки на рівні

її ампутації. Для цього за допомогою сантиметрової смужки вимірюють окружність

кінцівки, яка перевищує величину її діаметра в 3 рази. За одноклаптевого способу

ампутації довжина шкірного клаптя має перевищувати діаметр сегмента кінцівки на