Трьохмоментна ампутація стегна за Пироговим.

Ампутацію стегна в нижній і середній третині виробляють зазвичай по трехмоментной кону- сокруговому способу Пирогова (рис. 4-111). Техніка. Циркулярний, а ще краще еліптичний розріз шкіри проводять на 1/3 довжини окружності стегна нижче рівня передбачуваного перетину кістки з урахуванням скоротливості шкіри (3 см на задненаружной стороні, 5 смна передневнутренней). По краю сократившейся шкіри відразу до кістки розсікають м'язи. Асистент двома руками відтягує шкіру і м'язи, по їх краю виробляють вторинне перетин м'язів до кістки. Щоб уникнути дворазової перерізання сідничого нерва, рекомендують перший перетин м'язів ззаду не доводити до кістки. ретрактори відтягують м'які тканини, на 0,2 см вище рівня перетину кістки розрізають окістя і распатором зрушують її дистально. Перепилюють кістку. У цей момент асистент утримує кінцівку в строго горизонтальному положенні, з тим щоб уникнути перелому кістки. перев'язують стегнові артерію і вену, а також видимі дрібні артерії. Перетинають нерви. Накладають пошарові шви на фасцію і шкіру і вводять дренажі.

Пункція колінного суглобу.

Частіше пункцію колінного суглоба виконують з діагностичною метою, трохи рідше - з лікувальною. Перш ніж приступити до пункції суглоба, необхідно точно встановити, що рідина знаходиться саме в суглобі, а не в навколосуглобових утвореннях (бурсит, підшкірна гематома). Симптом балотування надколінка свідчить про наявність рідини в суглобі. Техніка. Положення хворого лежачи на спині з розігнутою ногою. Пункцію виконують в точці, розташованій на рівні середини надколінка на відстані 1-1,5 см від його краю. Голку вводять у зовнішнього, рідше у внутрішнього краю підстави надколінка

і перпендикулярно осі стегна під сухожильно розтягнення чотириголового м'яза на глибину 3-4 см. натисканні на Надколінник рідина переміщують у верхній заворот суглоба, що створює гарні умови для аспірації вмісту. Це ж місце може служити для пункції самого суглоба. В останньому випадку голку направляють зовні всередину і вниз між задньою поверхнею надколінка і передньою поверхнею нижнього епіфізу стегна. Тиском на верхній заворот рідина переміщують в порожнину суглоба, чим полегшують аспірацію його вмісту.

Топографічна анатомія пахвової ділянки /пахвової ямки/.

Межі. Пахвова ділянка обмежена спереду нижнім краєм великого грудного

м'яза, ззаду — нижнім краєм широкого м'яза спини. Внутрішньою межею є лінія,

що сполучає краї зазначених м'язів на грудній клітці, зовнішньою — лінія, що

з'єднує ті самі м'язи на внутрішній поверхні плеча. За відведеної кінцівки ділянка

має вигляд ямки або западини.

Стінками пахвової порожнини (cavum axillare), розташованої в цій ділянці, є

спереду великий і малий грудні м'язи (mm. pectorales major et minor), ззаду — най-

ширший м'яз спини, великий і малий круглі, підлопатковий м'язи (mm. latissimus

dorsi, teres major et minor, subscapularis), медіально — латеральний бік грудної клітки

до IV ребра з переднім зубчастим м'язом, збоку — плечова кістка із дзьобо-плечо-

вим м'язом (m. coracobrachialis) і короткою головкою двоголового м'яза плеча (caput

breve m. bicipitis brachii; мал. 318).

Пошарова топографія. Шкіра зазначеної ділянки вкрита волоссям і містить ве-

лику кількість потових, апокринних і сальних залоз. Під поверхневою фасцією роз-

ташована власна пахвова фасція — щільніша біля країв пахвової западини і тонша в

центрі, де через неї проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви і де з нею

зрощена ключично-грудна фасція, що утворює підтримувальну зв'язку пахви.

Клітковина пахвової порожнини, що розташована під пахвовою фасцією між її

стінками, з'єднана з передлопатковим (антескапулярним) простором між підлопат-

ковим і переднім зубчастим м'язом. За ходом судин і нервів вона сполучається з

підостьовою ямкою лопатки, піддельто-подібним простором, клітковиною зовніш-

нього трикутника шиї, клітковиною переднього та заднього відділів плеча, кліткови-

ною глибокого підгрудного простору.

Судинно-нервові пучки. На передній стінці пахвової ямки виділяють три трикут-

ники, в яких залежно від рівня змінюється розташування нервів і судин

На рівні ключично-грудного трикутника (trigonum clavipectorale), обмеженого

ключицею і верхнім краєм малого грудного м'яза, нижче і присередньо розташована

пахвова вена, вище і збоку — пучки плечового сплетення, а пахвова артерія лежить

між зазначеними судиною та пучками. У цьому трикутнику від пахвової артерії від-

ходять верхня грудна артерія (а. thoracica superior) і грудо-надплечова (а. thoracoacromialis),

гілки якої забезпечують кров'ю дельтоподібний м'яз, плечовий суглоб і

обидва грудні м'язи.

На рівні грудного трикутника (trigonum pectorale), що відповідає розміщенню

малого грудного м'яза, найбільш медіально лежить пахвова вена, а збоку від неї —

пахвова артерія. Плечове сплетення розпадається на три пучки: присередній

(fasciculus medialis), бічний (fasciculus lateralis) і задній (fasciculus posterior), які з

трьох боків (зсередини, ззовні та ззаду) оточують пахвову артерію. У цьому трикут-

нику від пахвової артерії відгалужується бічна грудна артерія, що йде на грудну

стінку разом з довгим грудним нервом (n. thoracicus longus), який виникає з над-

ключичної частини плечового сплетення.

На рівні підгрудного трикутника (trigonum subpectorale), що простягається від

нижнього краю малого грудного до нижнього краю великого грудного м'яза, най-

більш медіально лежить пахвова вена, латеральніше від неї — пахвова артерія, а

пучки плечового сплетення розпадаються на окремі нерви, які оточують її з усіх

боків. Спереду до судини прилягає серединний нерв або один його корінець, позаду

розташовані променевий і пахвовий нерви, збоку — м'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus),

присередньо — інший корінець серединного нерва, ліктьовий нерв,

внутрішній шкірний нерв передпліччя, внутрішній шкірний нерв плеча (nn. ulnars,

cutaneus antebrachii medialis і cutaneii bracii medialis) і пахвова вена. Від пахвової

артерії в підгрудному трикутнику відходить підлопаткова артерія, яка розгалу-

жується на грудо-спинну й огинальну артерію лопатки (а. circumflexa scapulae) та

на передню й задню огинальні артерії плеча (аа. circumflexa humeri anterior et posterior).

У задній стінці пахвової ямки (мал. 320; див. кольорову вклейку) між м'язами

утворюються два отвори. Трибічний отвір (foramen trilaterum) обмежений зверху

підключичною артерією і малим круглим м'язом, знизу — великим круглим м'язом,

збоку — довгою головкою триголового м'яза плеча (m. triceps brachii), через який

проходить огинальна судина лопатки (vasa circumflexa scapulae). Чотирибічний отвір

(foramen quadrilaterum) обмежений зверху підлопатковим і малим круглим м'язами,

знизу — великим круглим м'язом, присередньо — довгою головкою триголового

м'яза плеча, збоку — хірургічною шийкою плечової кістки. Через нього проходять

пахвовий нерв, який віддає гілки до дельтоподібного та малого круглого м'язів, пле-

чового суглоба, а також задні огинальні судини плеча (vasa circumflexa humeri

posteriora).

У пахвовій ямці розташовані лімфатичні вузли п'яти груп: 1) пахвові лімфатич-

ні вузли (nodi lymphatici axillares), які приймають лімфу від м'язів, кісток і суглобів

верхньої кінцівки та грудної залози; 2) грудні вузли; передні вузли (nodi pectorales;

nodi anteriores), що збирають лімфу від передньобокової поверхні грудей і живота

(вище від пупка) та від грудної залози; 3) підлопаткові вузли; задні вузли (nodi

subscapulares; nodi posteriores), які отримують лімфу від верхньої частини спини

(включаючи ділянку лопатки) та від плечового суглоба; 4) центральні вузли (nodi

centrales), що забезпечують відтік лімфи від верхньої кінцівки, грудей, спини та

грудної залози; 5) верхівкові вузли (nodi apicales), які вбирають лімфу від усіх інших

пахвових вузлів, від ребрової плеври, грудної залози.

Лімфовідтік від вузлів пахвової ділянки відбувається підлопатковим стовбуром

(truncus subclavius), який на лівому боці впадає в грудну протоку, на правому —

в підключичну вену або у венозний кут.